陳瑞鵬， 麥華德， 陳 蓉， 趙文杰， 陳 浩， 陳麗君， 趙寶珠

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科；2.全科醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570102

缺血性腦卒中發(fā)病率占所有類型腦梗死的85%以上，其中，后循環(huán)腦梗死占缺血性腦卒中的20%以上，致殘率和致死率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，在有效的發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)對(duì)阻塞血管進(jìn)行再通治療，可有效提高臨床治療效果[2-3]。本研究擬通過對(duì)后循環(huán)腦梗死患者不同時(shí)間窗行阿替普酶靜脈溶栓，并對(duì)治療有效性及安全性進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床積極藥物治療，以提高后循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓獲益率，改善整體預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2018年1月至2020年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的120例急性后循環(huán)腦梗死患者的臨床資料。根據(jù)患者發(fā)病到溶栓的時(shí)間窗將患者分為A組(時(shí)間窗≤3.0 h)、B組(3.0～4.5 h)、C組(4.5～6.0 h)，每組各40例。A組中，男性22例，女性18例；年齡33～79歲，平均年齡(66.61±1.55)歲；B組中，男性19例，女性21例；年齡31～80歲，平均年齡(65.54±1.57)歲；C組中，男性20例，女性20例；年齡33～79歲，平均年齡(66.82±1.53)歲。各組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)從發(fā)病到溶栓治療開始時(shí)間<6.0 h，均為頭磁共振成像診斷的首次出現(xiàn)后循環(huán)腦梗死患者；(3)治療前NIHSS評(píng)分缺損評(píng)分2～24分，神經(jīng)功能損傷進(jìn)行性加重；(4)頭顱CT排除顱內(nèi)出血，未出現(xiàn)早期腦梗死的明顯低密度改變；(5)患者及其家屬均自愿簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)出血或既往顱內(nèi)出血史；(2)近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史、手術(shù)史或卒中史；(3)顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(4)活動(dòng)性內(nèi)臟出血；(5)主動(dòng)脈弓夾層；(6)近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；(7)血圧升高；(8)急性出血傾向；(9)24 h內(nèi)接受過低分子肝素治療；(10)口服抗凝劑且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.7或凝血酶原時(shí)間>15 s；(11)48 h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常；(12)血糖<2.8 mmol/L或血糖>22.2 mmol/L；(13)頭CT或磁共振成像提示大面積梗死。

1.3 治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集藥物治療。3組患者在此基礎(chǔ)之上給予阿替普酶0.9 mg/kg靜脈溶栓，藥物稀釋后先以10%總量緩慢靜脈推注1 min，再以90%總量靜脈滴注60 min。溶栓結(jié)束后24 h復(fù)查頭部CT，無腦出血情況給予口服阿司匹林腸溶片100 mg，口服，每晚1次，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，口服，每晚1次，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分對(duì)3組患者治療前、治療后24 h、治療后90 d的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)3組患者溶栓治療后90 d的改良的 Rankin 量表(mRS)評(píng)分，0～1分表示患者預(yù)后良好，2～6分表示患者預(yù)后不良。觀察3組患者治療24 h后腦出血發(fā)生率、90 d后的復(fù)發(fā)率及病死率。

2 結(jié)果

2.1 各組患者NIHSS評(píng)分比較 各組患者治療后24 h、治療后90 d的NIHSS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組治療后24 h及治療后90 d的NIHSS評(píng)分低于C組，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者NIHSS評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.2 各組患者mRS評(píng)分及預(yù)后良好率比較 C組mRS評(píng)分為(1.80±1.52)分，高于A組的(1.55±1.18)分及B組的(1.68±1.19)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組預(yù)后良好率為62.5%(25/40)，低于A組的82.5%(33/40)及B組的77.5%(31/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 安全性分析 A組、B組、C組治療后24 h腦出血的發(fā)生率分別為2.5%(1/40)、5.0%(2/40)、7.5%(3/40)。A組、B組、C組腦梗死復(fù)發(fā)率分別為5.0%(2/40)、7.5%(3/40)、12.5%(5/40)。A組病死率為2.5%(1/40)，B組、C組無病死患者。各組患者治療后24 h腦出血的發(fā)生率及病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組腦梗死復(fù)發(fā)率高于A組，且C組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見急性病變之一，其發(fā)病多因腦局部血管供血障礙引起組織缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞壞死，相應(yīng)的神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，造成腦組織損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[5-6]。我國(guó)急性后循環(huán)腦梗死發(fā)病率占急性腦梗死首位，其高致殘率和致死率嚴(yán)重威脅患者的生命健康。目前，臨床上主要采用靜脈藥物溶栓、藥物保守治療、介入手術(shù)治療腦梗死，均取得一定的治療效果[7-9]，但仍存在部分患者神經(jīng)功能預(yù)后欠佳，這可能與不同發(fā)病時(shí)間窗藥物作用效果不同有關(guān)。

有研究證實(shí)，發(fā)病時(shí)間窗<3 h內(nèi)給予阿替普酶溶栓治療，臨床效果顯著[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同發(fā)病時(shí)間窗給予阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死患者均取得一定的治療效果。阿替普酶是一種重組人組織型纖溶酶原激活劑，可快速激發(fā)機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)，與血栓上的纖溶酶原集合，激發(fā)溶栓反應(yīng)，使血栓迅速溶解，疏通梗阻血管。此外，應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓后，A組、B組、C組患者24 h及90 d后的NIHSS評(píng)分較治療前均明顯降低，其中，A組、B組臨床治療效果優(yōu)于C組，提示早期開通患者梗阻血管可有效改善患者的神經(jīng)功能；各組患者mRS評(píng)分及預(yù)后良好率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示延長(zhǎng)的治療時(shí)間窗治療效果與常規(guī)治療時(shí)間窗臨床效果相當(dāng)，與既往研究[11-12]結(jié)果相一致。急性腦梗死溶栓后并發(fā)癥多見于腦出血，本研究經(jīng)過90 d隨訪發(fā)現(xiàn)，A組腦出血發(fā)生率低于B組及C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組及B組患者病死率雖高于C組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步證實(shí)延長(zhǎng)至6 h的溶栓時(shí)間窗對(duì)急性后循環(huán)腦梗死患者安全可行，風(fēng)險(xiǎn)較低，與既往研究[13-15]結(jié)果一致。

綜上所述，不同發(fā)病時(shí)間窗的急性后循環(huán)腦梗死患者給予阿替普酶靜脈溶栓治療，可有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床預(yù)后，降低并發(fā)癥，提高臨床治療效果。