于 杰， 盛宇賀， 王穎東， 祁俊仙， 李子琪， 王 斌， 荊全民

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116000；3.中國醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110001

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)的發(fā)病率與病死率均較高[1-2]。許多患有阻塞性CAD的患者時(shí)常會出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，而血運(yùn)重建則是治療缺血性CAD的重要手段。是否對狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建，則需要對其狹窄的嚴(yán)重程度進(jìn)行精確評估，以幫助臨床醫(yī)師做出及時(shí)、準(zhǔn)確的治療決策。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)一直是診斷和評估CAD嚴(yán)重程度和范圍的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于CAG是血管三維結(jié)構(gòu)在二維平面上的投影，受限于血管自身解剖結(jié)構(gòu)、分叉血管重疊、射線投照角度、偏心斑塊等眾多因素的干擾，試圖依靠CAG來準(zhǔn)確評估左主干(left main coronary artery，LMCA)病變的狹窄程度尤為困難[3]；而且，不同觀察者之間也存在較高的差異性，解釋一致率僅為41%～59%[4]。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)是利用超聲成像的原理直接檢查冠狀動(dòng)脈，可實(shí)現(xiàn)對血管壁和內(nèi)膜至中膜之間動(dòng)脈粥樣硬化病變的定量定性評估。與CAG相比，IVUS在優(yōu)化LMCA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療方面具有顯著優(yōu)勢。目前，IVUS已被廣泛作為CAG的輔助手段，用于協(xié)助臨床醫(yī)師制定PCI的策略[5]。本研究通過觀察CAG提示LMCA口部嚴(yán)重狹窄(目測狹窄程度≥50%)的患者，經(jīng)定量冠狀動(dòng)脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)測量LMCA口部狹窄程度與使用IVUS測量的狹窄程度相比是否一致，進(jìn)一步分析二者產(chǎn)生差異的原因，從而指導(dǎo)對LMCA口部病變的精確評估?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018年1月至2021年1月因CAD于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行CAG提示LMCA病變的265例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：CAG提示LMCA口部目測狹窄程度≥50%，并具有完整PCI術(shù)前IVUS影像的CAD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：LMCA體部或根部病變；LMCA血栓病變；LMCA慢性閉塞性病變；短LMCA；LMCA支架內(nèi)再狹窄；缺少介入前LMCA的IVUS影像。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入62例患者，平均年齡(64.50±8.79)歲；男性39例(62.9%)；既往有心肌梗死病史者22例(35.5%)，伴有高血壓病者41例(66.1%)，伴有糖尿病者21例(33.9%)，有吸煙史者35例(56.5%)。根據(jù)IVUS測量的LMCA口部最小管腔面積是否≥6 mm2，將所有患者分為高估(OE)組(n=37，最小管腔面積≥6 mm2)與未高估(NOE)組(n=25，最小管腔面積<6 mm2)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG及IVUS檢查 經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行CAG。行IVUS檢查時(shí)，首先將指引導(dǎo)管順利送至左冠狀動(dòng)脈口部，推送工作導(dǎo)絲至前降支(left anterior descending，LAD)或回旋支(left circumflex，LCX)，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝酸甘油200 μg[當(dāng)收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)推注100 μg]。然后，沿工作導(dǎo)絲送入OptiCross超聲導(dǎo)管(波士頓科學(xué)公司)進(jìn)入LAD或LCX，后退指引導(dǎo)管使指引導(dǎo)管離開LMCA開口，以0.5 mm/s的速度自動(dòng)回撤超聲探頭，直至獲得完整LMCA的IVUS影像。

1.2.2 QCA相關(guān)參數(shù)測量 選用顯示LMCA口部目測狹窄程度最為嚴(yán)重的CAG圖像，利用RadiAnt DICOM Viewer QCA軟件分別測量LMCA口部最小血管直徑、LMCA參考血管直徑和血管狹窄程度，同時(shí)判斷在CAG時(shí)LMCA口部是否存在造影劑返流。

1.2.3 IVUS相關(guān)參數(shù)測量 使用Polaris View軟件測量IVUS相關(guān)參數(shù)。具體測量參數(shù)包括：LMCA口部最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)、外彈力膜面積、斑塊負(fù)荷(plaque burden，PB)、血管橫截面解剖形狀、向心指數(shù)、重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)，LMCA參考血管節(jié)段MLA、外彈力膜面積和PB。根據(jù)LMCA口部斑塊性質(zhì)，將其劃分為鈣化斑塊、纖維斑塊和脂質(zhì)斑塊；將含有1種以上回聲特性的冠狀動(dòng)脈斑塊劃視為混合斑塊，包括纖維鈣化斑塊和纖維脂質(zhì)斑塊。根據(jù)LMCA口部橫截面的解剖形狀，將解剖形狀分為圓形、橢圓形和不規(guī)則形。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 62例患者中，59.7%(37/62)的患者LMCA口部狹窄程度被高估，40.3%(25/62)患者LMCA口部狹窄程度未被高估。OE組與NOE組患者的年齡、性別比例，以及心肌梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史患者比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而OE組的CAG目測狹窄程度低于NOE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組QCA測量結(jié)果比較 OE組的參考血管直徑顯著高于NOE組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組LMCA口部最小血管直徑、狹窄程度及造影無返流患者比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 QCA測量結(jié)果比較

2.3 兩組IVUS測量結(jié)果比較 兩組患者的LMCA口部斑塊性質(zhì)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OE組患者的LMCA口部MLA和外彈力膜面積大于NOE組，LMCA口部PB程度、向心指數(shù)和血管重構(gòu)的比例小于NOE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的重構(gòu)指數(shù)、正負(fù)性重構(gòu)比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3～5。

表3 IVUS測量LMCA口部斑塊性質(zhì)比較/例(百分率/%)

表4 IVUS測量LMCA口部相關(guān)參數(shù)比較

表5 IVUS參考血管節(jié)段參數(shù)比較

2.4 CAG及其對應(yīng)的IVUS觀察到的LMCA口部形狀及偏心性 OE組患者LMCA口部解剖形狀為圓形的比例顯著低于NOE組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者LMCA口部表現(xiàn)為偏心型斑塊的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。具體3種LMCA口部解剖形狀示意圖見圖1。

圖1 IVUS顯示的LMCA口部橫截面解剖形狀與CAG提示LMCA口部狹窄對照圖(a.LMCA口部為圓形的IVUS圖像；b.LMCA口部為橢圓形的IVUS圖像；c.LMCA口部為不規(guī)則形的IVUS圖像；d.LMCA口部為圓形的CAG圖像；e.LMCA口部為橢圓形的CAG圖像；f.LMCA口部為不規(guī)則形的CAG圖像)

表6 LMCA口部橫截面解剖形狀及偏心比例/例(百分率/%)

2.5 造成LMCA口部狹窄程度被高估的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 對可能影響血管狹窄程度的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血管重構(gòu)、圓形開口和CAG參考血管直徑是造成LMCA口部狹窄程度被高估的獨(dú)立影響因素，血管重構(gòu)、圓形開口與LMCA口部狹窄程度被高估呈負(fù)相關(guān)(比值比=0.065、0.150，P<0.05)，而QCA測量的LMCA參考血管直徑與LMCA口部狹窄程度被高估呈正相關(guān)(比值比=5.750，P<0.05)。見表7。CAG顯示LMCA口部的狹窄程度被高估的圖像示例見圖2，CAG顯示LMCA口部的狹窄程度未被高估的圖像示例見圖3。

表7 影響LMCA口部狹窄程度被高估的多因素logistic回歸分析

圖2 CAG顯示LMCA口部狹窄程度被高估的圖像示例(CAG目測LMCA口部狹窄程度為50%，經(jīng)IVUS測量LMCA口部的PB為49.56%。白色實(shí)線所指為LMCA口部最狹窄部位，IVUS所對應(yīng)的MLA和外彈力膜面積分別為15.19 mm2和23.84 mm2；白色虛線所指為LMCA參考部位，IVUS所對應(yīng)的MLA和外彈力膜面積分別為15.69 mm2和31.11 mm2。LMCA口部MLA為15.69 mm2，明顯高于指南要求的6 mm2的臨界值，證實(shí)了CAG目測的LMCA口部病變嚴(yán)重程度存在高估) 圖3 CAG顯示LMCA口部狹窄程度未被高估的圖像示例(CAG目測LMCA口部狹窄程度為50%，經(jīng)IVUS測量LMCA口部的PB為73.02%。白色實(shí)線所指為LMCA口部最狹窄部位，IVUS所對應(yīng)的MLA和外彈力膜面積分別為5.46 mm2和20.24 mm2；白色虛線所指為LMCA參考部位，IVUS所對應(yīng)的MLA和外彈力膜面積分別為10.60 mm2和19.30 mm2，LMCA口部MLA為5.46 mm2，證實(shí)CAG目測LMCA口部病變嚴(yán)重程度未被高估)

3 討論

目前，有創(chuàng)CAG被視為評估CAD嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其能明確、直觀地顯示冠狀動(dòng)脈的形態(tài)及阻塞性病變的位置、程度和范圍[6]。在評估有無阻塞或非常嚴(yán)重的狹窄病變時(shí)，CAG具有很高的準(zhǔn)確性。但當(dāng)涉及造影劑充盈缺損或存在輕中度狹窄病變時(shí)，其準(zhǔn)確性將會顯著下降[4]。由于CAG二維影像的特質(zhì)，造成其對LMCA的評估尤其困難。在所有冠狀動(dòng)脈血管的CAG結(jié)果中，以LMCA病變的解釋重復(fù)性最低[7]。其原因可能為：(1)彌漫性LMCA病變?nèi)狈⒖佳?，?dǎo)致CAG評估狹窄變得困難；(2)較短的LMCA導(dǎo)致參考血管的視覺效果不佳，而出現(xiàn)低估或高估LMCA的狹窄程度；(3)LMCA口部病變因造影導(dǎo)管以及造影劑返流干擾了對病變的精確判斷；(4)LMCA根部由于與LAD及LCX血管重疊，妨礙了主干血管的顯示。

有研究報(bào)道，在中國接受PCI治療的大量病變中，CAG目測評估的狹窄程度比QCA測量的結(jié)果要更加嚴(yán)重，并且不同醫(yī)院和醫(yī)師之間也存在較大差異[8]。因此，術(shù)者的主觀意愿一定程度上影響對CAG結(jié)果的診斷。一般來說，術(shù)者通過目測來評估LMCA口部病變時(shí)會以LMCA正常節(jié)段的直徑大小作為參考。而當(dāng)LMCA較短或因LMCA彌漫病變?nèi)鄙僬⒖脊?jié)段時(shí)，將會造成對病變嚴(yán)重程度的誤判，比如過大的LMCA參考節(jié)段將會導(dǎo)致CAG顯示狹窄程度被高估[9]。本研究結(jié)果顯示，較大的LMCA參考血管直徑是造成LMCA口部狹窄程度被高估的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

準(zhǔn)確評估LMCA狹窄程度對指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。目前，IVUS被廣泛用于LMCA病變的評估，并且由IVUS所測得MLA被認(rèn)為是預(yù)測MACE的強(qiáng)預(yù)測因子[10]。大量研究報(bào)道，IVUS定義的MLA≥6 mm2是延遲LMCA血運(yùn)重建的安全閾值[11-13]。因此，本研究也將MLA是否≥6 mm2作為界定LMCA口部狹窄程度是否存在誤判的標(biāo)準(zhǔn)。盡管，Kang等[14]提出了將MLA 4.5～4.8 mm2為更加貼合東亞人群的安全MLA臨界值，但目前尚未在臨床實(shí)踐中廣泛推廣。

有研究報(bào)道，LMCA口部病變較非LMCA口部病變負(fù)性重構(gòu)的發(fā)生率更高，且開口常呈橢圓形，在CAG上呈現(xiàn)出“鷹嘴型狹窄”，這會導(dǎo)致CAG對LMCA口部病變嚴(yán)重程度被高估[15]。盡管本研究結(jié)果顯示，OE組的橢圓形開口比例最高，達(dá)到54.1%(20/37)，但與NOE組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究報(bào)道，負(fù)性重構(gòu)在CAG上往往容易被誤判為狹窄病變，IVUS可證實(shí)該負(fù)性重構(gòu)處并無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并且負(fù)性重構(gòu)多發(fā)生于冠狀動(dòng)脈開口部位[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OE組患者發(fā)生血管重構(gòu)的比例遠(yuǎn)高于NOE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者的負(fù)性重構(gòu)比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]血管重構(gòu)會影響CAG狹窄程度的判斷，但負(fù)性重構(gòu)是否會造成病變嚴(yán)重程度的高估，本研究尚無證據(jù)予以明確，這可能與本研究較少的樣本量以及LMCA體部存在負(fù)性重構(gòu)影響了LMCA口部重構(gòu)指數(shù)的計(jì)算有關(guān)。本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，圓形開口、血管重構(gòu)均與LMCA口部狹窄程度被高估呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，隨著LMCA參考血管直徑的增大，CAG高估LMCA口部狹窄程度的可能性越大。對于目測狹窄程度>50%的LMCA口部病變，其實(shí)際狹窄程度越嚴(yán)重，目測的準(zhǔn)確性則越高，而圓形開口和血管重構(gòu)的存在則有助于CAG評估的準(zhǔn)確性。因此，對于CAG發(fā)現(xiàn)LMCA參考段直徑較大或目測口部狹窄程度處于PCI治療的臨界范圍時(shí)，應(yīng)考慮狹窄程度被高估的可能性，并行進(jìn)一步IVUS檢查明確病變的嚴(yán)重程度。