石迎迎，方 圓，劉秀梅，葛春麗，陳 楠（河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院/鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

胰十二指腸切除術(shù)在胰腺外科手術(shù)中占比最大，該手術(shù)方式涉及消化系統(tǒng)的多器官切除及重建，手術(shù)復(fù)雜、難度大[1]。術(shù)后并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、吻合口瘺、腹腔感染以及腺體缺失導(dǎo)致內(nèi)外分泌功能不全等，均會不同程度影響機體代謝與營養(yǎng)狀態(tài)，進而影響患者術(shù)后恢復(fù)及臨床結(jié)局[2]。圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持能減輕患者的分解狀態(tài)和瘦體組織丟失，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間和ICU停留時間，改善臨床結(jié)局[3]。本文報道1例行胰十二指腸切除術(shù)患者，臨床藥師對其進行營養(yǎng)狀況評估，選擇合理的營養(yǎng)支持途徑，協(xié)助醫(yī)師制定個體化的營養(yǎng)支持方案，并進行全程藥學(xué)監(jiān)護，對促進患者的治療，改善其轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

1 病例概況

患者，男性，45歲，身高173 cm，體重70 kg。因“皮膚鞏膜黃染2個月余”，于2021年7月26日收入我院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴乏力、尿色加深，遂至當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查示：肝內(nèi)外膽管及膽總管擴張，予以保肝治療（具體用藥不詳），效果欠佳。為求進一步治療就診于我院，門診以“黃疸待查”收入院?；颊呱裰厩?，精神可，睡眠尚可，食欲減退，大便正常，小便色黃，2個月內(nèi)體重減輕約5 kg。

入院查體：腹平坦，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。輔助檢查示：白蛋白40.8 g·L-1，前白蛋白16.4 mg·dL-1；CRP 10.79 mg·L-1；ALT 113 U·L-1，AST 92 U·L-1，ALP 519 U·L-1，TBil 197.9μmol·L-1，DBil 95.6 μmol·L-1，IBil 102.3 μmol·L-1。上腹部磁共振示：膽總管末端占位，肝內(nèi)外膽管、胰管梗阻，考慮腫瘤性病變，膽管癌可能性大，建議結(jié)合病理學(xué)檢查。入院診斷：梗阻性黃疸、膽道占位、膽管癌？壺腹部腫瘤？

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后行低脂半流飲食，次日臨床藥師對其進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估后同時口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）作為口服營養(yǎng)補充劑（oral nutritional supplement，ONS），每天15勺。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于7月30日在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)”，術(shù)中置入中心靜脈導(dǎo)管，手術(shù)順利。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU過渡，給予吸氧、導(dǎo)尿、氣壓治療。圍術(shù)期予患者注射用頭孢西丁鈉（2 g，q 8 h，ivgtt）預(yù)防感染，注射用奧美拉唑鈉（40 mg，q 12 h，ivgtt）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，注射用帕瑞昔布鈉（40 mg，qd，ivgtt）鎮(zhèn)痛，注射用生長抑素（3 mg，q 12 h，泵入）預(yù)防胰腺術(shù)后并發(fā)癥，吸入用異丙托溴銨溶液+吸入用布地奈德混懸液（500 μg + 1 mg，q 12 h，inh）保持氣道通暢。同時給予20%中/長鏈脂肪乳注射液（C6-24）（250 mL，qd，ivgtt）、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ-SF）（250 mL，q 12 h，ivgtt）營養(yǎng)支持。7月31日，患者順利脫機拔管，神志清，精神尚可，當日轉(zhuǎn)回普通病房，禁食禁水。臨床藥師建議患者使用全合一（all in one，AIO）腸外營養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈輸注。8月3日開始經(jīng)口進食，同時予ONS。8月6日患者腹痛伴發(fā)熱，最高體溫達38.3 ℃，引流液渾濁，考慮胰瘺，血常規(guī)示：WBC 19.63×109·L-1，N% 90.3%，CRP 145.82 mg·L-1，血生化示：PCT 0.282 ng·mL-1。藥師建議更換抗感染藥物為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5 g，q 8 h，ivgtt），引流液進行細菌培養(yǎng)，同時予患者禁食，重啟腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整PN方案。8月16日患者重新經(jīng)口流質(zhì)飲食，同時予ONS及口服胰酶腸溶膠囊（3 g，tid），期間患者體溫正常，無腹痛等不適，引流通暢、量少，逐漸過渡至低脂半流飲食。輔助檢查示：WBC 9.59×109·L-1，N% 70.2%，CRP 12.4 mg·L-1，PCT 0.049 ng·mL-1。引流液培養(yǎng)陰性，于8月17日停用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。8月19日停用PN，拔除中心靜脈導(dǎo)管。共治療20 d，患者恢復(fù)良好，營養(yǎng)狀況改善（白蛋白由入院時的40.8 g·L-1升高至42.7 g·L-1，前白蛋白由入院時的16.4 mg·dL-1升高至20.3 mg·dL-1），于8月20日出院。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護

3.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估

患者入院后，臨床藥師參照營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）指南[4]篩查其營養(yǎng)風(fēng)險，使用患者主觀整體評估（patientgenerated subject global assessment，PG-SGA）量表[5]進行營養(yǎng)評估?；颊呷朐簳rNRS 2002總得分為5分，提示有較高營養(yǎng)風(fēng)險，需要進行營養(yǎng)支持；PG-SGA總得分為13分，提示重度營養(yǎng)不良，急需營養(yǎng)干預(yù)。因ONS是可經(jīng)口進食的腫瘤患者首選的營養(yǎng)支持方式[6]，故臨床藥師建議術(shù)前予患者ONS，口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）15勺·d-1，分次服用，1勺用40 ～ 50 mL溫開水沖調(diào)?；颊唛_始ONS時，臨床藥師需每日詢問患者是否有腹脹、腹瀉、腹痛及惡心、嘔吐等不適。期間患者耐受性良好，無上述不適。

3.2 PN輸注系統(tǒng)的選擇

患者術(shù)后第1天PN使用多瓶輸液系統(tǒng)，即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同時平行輸注或序貫串輸，無機鹽和維生素分別加入不同瓶中，同時或在不同時間輸注，這種方法常發(fā)生誤差，導(dǎo)致高血糖及電解質(zhì)紊亂，需要經(jīng)常調(diào)控血糖和血電解質(zhì)，營養(yǎng)素的利用也不夠理想[7]。而AIO不僅方便輸注、節(jié)約時間、降低感染率，還可協(xié)同利用多種營養(yǎng)素，發(fā)揮節(jié)氮作用，減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率；此外，添加脂肪乳劑可降低滲透壓，減少靜脈刺激[8]，故臨床藥師建議使用AIO經(jīng)中心靜脈輸注。

3.3 個體化PN處方設(shè)計

臨床藥師為患者制定個體化PN支持方案。①能量：考慮患者術(shù)后早期處于急性應(yīng)激狀態(tài)，為避免能量供給超過機體代謝負荷[9]，術(shù)后早期PN能量按照“允許性”低熱量原則[10]供給（22 kcal·kg-1·d-1）。術(shù)后恢復(fù)期包括胰瘺期間PN能量供給增加至29 kcal·kg-1·d-1[11]。②氨基酸：氨基酸溶液是目前PN主要的蛋白質(zhì)供給形式，在提供足夠能量的前提下，蛋白質(zhì)目標攝入量1.5 ～ 2.0 g·kg-1·d-1可達到更理想的效果[6,11]。故臨床藥師制定術(shù)后早期PN氨基酸量為1.1 g·kg-1·d-1，術(shù)后恢復(fù)期包括胰瘺期間氨基酸量增至1.5 g·kg-1·d-1。③糖脂比：采用葡萄糖和脂肪乳混合的雙能源體系，以脂肪乳供給部分非蛋白熱量，脂肪供能占非蛋白能量的30% ～ 50%，糖脂比宜為1 ～ 2∶1[12]。該患者術(shù)后早期和術(shù)后恢復(fù)期PN糖脂比分別為6∶5和1∶1。④熱氮比：患者術(shù)后第1天血生化示：白蛋白29.0 g·L-1，前白蛋白10.3 mg·dL-1，PN熱氮比100∶1，有利于促進正氮平衡[12]。為保護腸黏膜屏障[13]，PN中添加谷氨酰胺。⑤胰島素：患者無糖尿病，但胰十二指腸切除術(shù)后糖尿病的新發(fā)率為15% ～ 41%[14]。藥師建議PN處方中按5 g葡萄糖對應(yīng)1 U胰島素的起始比例添加胰島素，并建議醫(yī)生至少每6 h監(jiān)測血糖，將血糖控制在10 mmol·L-1以下[15-17]?；颊呤褂肞N期間臨床藥師對其生命體征、出入量、血糖等進行監(jiān)護，并囑患者及家屬不可自行調(diào)快PN輸注速度，以避免損傷肝臟功能及影響脂肪乳的廓清。因EVA材質(zhì)的輸液袋對胰島素有吸附作用，最初輸入患者體內(nèi)的胰島素量相對少，大量的胰島素集中在最后，易導(dǎo)致患者低血糖，臨床藥師交代患者家屬在輸注過程中輕拍輸液袋，以減少胰島素的吸附。

3.4 胰酶替代療法

胰腺術(shù)后的患者由于胰腺原發(fā)病、胰腺組織切除、胃腸解剖位置變化等原因，使得胰酶分泌不足而導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化吸收不良等癥狀[18]。對于胰十二指腸切除術(shù)后患者該癥狀（胰腺外分泌功能不全）發(fā)生率較高，可達60%以上[19]。胰酶替代療法是預(yù)防治療胰腺外分泌功能不全的方法，通過在進食時補充胰酶，以促進食物的消化吸收，有利于改善腹脹、脂肪瀉、營養(yǎng)不良等癥狀。故當患者術(shù)后能經(jīng)口進食時臨床藥師建議患者餐中服用胰酶制劑，如：胰酶腸溶膠囊（3 g，tid），并建議出院后繼續(xù)服用，藥學(xué)門診隨診。

4 討論

營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估與營養(yǎng)干預(yù)是營養(yǎng)支持的3個關(guān)鍵步驟，臨床藥師通過營養(yǎng)篩查和評估判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險是實施營養(yǎng)干預(yù)、制定營養(yǎng)支持方案的前提。胰十二指腸切除術(shù)后患者病情危重，復(fù)雜，個體化的營養(yǎng)支持方案則尤為重要，全程化的藥學(xué)監(jiān)護也需貫穿整個圍手術(shù)期。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持需醫(yī)、藥、護多專業(yè)參與合作，臨床藥師需不斷加強專業(yè)知識的儲備、提高溝通協(xié)作能力，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，促進臨床營養(yǎng)支持的合理開展，使患者從營養(yǎng)支持中獲益[20]。