劉奔月，盧鈞雄，王若倫（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。術(shù)后疼痛是常見的一種急性傷害性疼痛，國內(nèi)控制現(xiàn)狀不佳[1]。骨科是最常見、最需要及時處理術(shù)后疼痛的科室之一[2]，鎮(zhèn)痛藥物的合理使用尤為重要，也是臨床藥師實施用藥監(jiān)護(hù)的切入點[3]。有關(guān)研究[4]表明，臨床不合理使用鎮(zhèn)痛藥物的現(xiàn)象仍較多，需要采取措施及時干預(yù)。本研究通過對某三甲醫(yī)院2020年8月– 2021年6月骨科特定患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析，了解我院骨科鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院管理系統(tǒng)抽取廣州某三甲醫(yī)院2020年8月– 2021年6月骨科特定手術(shù)患者的臨床資料和用藥基本情況，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[2,5-7]篩選后共計543例入組病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱融合術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）同時進(jìn)行其它類型的手術(shù)；2）接受其它科室的鎮(zhèn)痛治療。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、住院時長、手術(shù)類型等，提取用藥信息。由于我國對阿片類藥物的嚴(yán)格管理和患者對于鎮(zhèn)痛的訴求較國外偏低等，除鎮(zhèn)痛泵外，骨科術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的頻率極低，故統(tǒng)計部分鎮(zhèn)痛藥[非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、曲馬多和丁丙諾啡透皮貼]的使用情況，并對鎮(zhèn)痛藥使用的合理性和多模式鎮(zhèn)痛的比例、類型進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1.3 評價指標(biāo)

參考世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量分析法、《新編藥物學(xué)》（第18版）、《中國藥典》（2020年版）和藥品說明書等確定藥物的DDD值，分析鎮(zhèn)痛藥物的構(gòu)成比、用藥頻度（defined daily dose，DDD）和限定日費用（daily dose cost，DDC）。DDDs =某藥品的年消耗量/該藥DDD值，可反映該藥的使用動態(tài)，其值越大，表明對該藥的選擇傾向性越大，使用頻率越高。DDC =某藥品的年消耗金額/該藥的DDDs值，其值越大，表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。點評標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)藥品說明書、《新編藥物學(xué)》（第18 版）和相關(guān)指南/專家共識等[5,8-12]。評價內(nèi)容詳見表1。

表1 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物合理使用評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria for the rational use of analgesics during perioperative period

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用Excel軟件進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2020年8月 – 2021年6月骨科符合要求的患者共543例，其中男性200例（36.83%），女性343例（63.17%），男女比例為0.58∶1?；颊咂骄挲g（63.45±19.88）歲，平均住院時長（14.45±8.27）d?；颊呱婕暗墓强剖中g(shù)類型主要包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（53例，9.76%）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（93例，17.13%）、脊柱融合術(shù)（73例，13.44%）、骨折內(nèi)固定術(shù)（324例，59.67%）。

2.2 鎮(zhèn)痛藥的使用情況

NSAIDs、曲馬多和丁丙諾啡透皮貼的構(gòu)成比、DDDs和DDC及后兩者排序見表2。

表2 骨科手術(shù)患者使用鎮(zhèn)痛藥物金額構(gòu)成比、DDDs和DDCTab 2 Composition ratio of analgesic drugs amount, DDDs and DDC of orthopedic surgery patients

2.3 多模式鎮(zhèn)痛的比例及方案

患者術(shù)后進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛的比例為44.91%，最常見的多模式鎮(zhèn)痛方案為靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）175例，其次為曲馬多+NSAIDs（17例）、PCIA + NSAIDs（15例）和NSAIDs+阿片（11例）。PCIA中常見的藥物聯(lián)用方案見表3。

表3 常見的PCIA藥物模式Tab 3 Common PCIA drug models

2.4 使用合理性評價

NSAIDs是出現(xiàn)不合理用藥問題最多的藥物品種，詳見表4。其它藥物出現(xiàn)的不合理用藥問題包括急性期使用丁丙諾啡透皮貼（11.97%），曲馬多注射液用法不合理（2.03%）和曲馬多注射液使用超療程（0.74%）。

表4 術(shù)后NSAIDs使用評價Tab 4 Evaluation of the postoperative use of NSAIDs

3 討論

3.1 鎮(zhèn)痛藥術(shù)后使用情況

與其它研究結(jié)果相似[4,13-16]，NSAIDs在骨科預(yù)期中重度疼痛手術(shù)的使用十分普遍，其中氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉注射液兩者金額占比高達(dá)85.64%，DDDs和DDC均位居前列，美洛昔康片和塞來昔布膠囊DDDs分別位居第2和第5位，平均住院時長14.45 d，表明注射劑使用比例偏高。目前，較少證據(jù)支持NSAIDs鎮(zhèn)痛效果存在差別[17]，且等級不高，用藥個體差異大，口服NSAIDs價格低廉，生物利用度高，是神志清醒和手術(shù)后胃腸功能良好患者輕中度疼痛控制的首選[5]，臨床應(yīng)及時評估患者身體情況，適當(dāng)降低注射用NSAIDs的使用比例和療程。此外，丁丙諾啡透皮貼占比10.53%，DDDs位列第4位，說明書明確提到不適用于治療急性疼痛，表明使用比例偏高。目前國內(nèi)外針對丁丙諾啡透皮貼用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛展開了研究和討論[18-20]，但臨床應(yīng)用需要更有力的試驗證據(jù)支持。

對于術(shù)后中重度疼痛，由于致病機(jī)制復(fù)雜[21]，單一用藥難以安全有效達(dá)到控制目的，當(dāng)前均推薦多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）方案[21-22]。研究中，44.91%的患者術(shù)后使用了MMA，主要選擇藥物為NSAIDs，常聯(lián)合阿片類和曲馬多，對乙酰氨基酚和局麻藥使用率較低。有共識[21]提到對于老年無禁忌癥者，建議將對乙酰氨基酚作為個體化鎮(zhèn)痛方案的一線基礎(chǔ)用藥。區(qū)域麻醉也是MMA的重要方案之一，以局麻藥為主，如傷口浸潤、周圍神經(jīng)阻滯或連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等有效性和優(yōu)越性已經(jīng)得到了證明[23-24]。以上說明我院對于MMA的認(rèn)識和實施有待進(jìn)一步加強(qiáng)。當(dāng)前MMA主要途徑為PCIA，常用藥物組合為布托啡諾/地佐辛聯(lián)用氟比洛芬酯，前兩者都為阿片受體部分激動劑，安全性相對較好[10,21]，氟比洛芬酯是我院唯一能用于鎮(zhèn)痛泵輸注的NSAIDs[5]，兩者協(xié)同鎮(zhèn)痛，能減少使用劑量，進(jìn)一步提高療效和安全性。由于納入患者平均年齡為63.45歲，出于安全性和耐受性的考慮，鎮(zhèn)痛泵常用藥物劑量均偏低[5,10,21]，回顧病歷，用泵期間疼痛程度基本為輕度，能滿足患者鎮(zhèn)痛需求。

3.2 鎮(zhèn)痛藥使用合理性評價

3.2.1 聯(lián)合用藥 NSAIDs血漿蛋白結(jié)合率高[6]，鎮(zhèn)痛效果均有“天花板”效應(yīng)，聯(lián)用會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)18.42%患者聯(lián)用兩種及以上NSAIDs，說明用藥意識仍需加強(qiáng)。

3.2.2 超適應(yīng)證 丁丙諾啡透皮貼釋藥緩慢，作用時間長[11]，主要用于治療慢性疼痛，本研究發(fā)現(xiàn)11.97%患者在術(shù)后3 ～ 7 d使用該藥，不符合急性疼痛的治療要求，可能增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.3 超療程 結(jié)合臨床研究和說明書，不推薦圍術(shù)期長期使用NSAIDs注射液。本研究發(fā)現(xiàn)10.86%患者術(shù)后使用氟比洛芬酯/帕瑞昔布鈉注射液超過7 d，應(yīng)嚴(yán)格把握NSAIDs用藥療程。

3.2.4 其它 部分藥物說明書明確提出用藥間隔，定時規(guī)律給藥有利于維持平穩(wěn)的血藥濃度，達(dá)到持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，同時減少不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。本研究中仍有8.29%和2.03%患者NSAIDs和曲馬多注射液用法不合理。

NSAIDs具有血小板、 消化道、 腎臟和心血管副作用[12]，因此對于具有高危因素的患者，應(yīng)避免/慎用該藥。共有15.83%的患者超此類禁忌癥使用。此外，研究中患有高血壓、缺血性心臟病或腦血管病、心力衰竭和血脂異常一項及以上的患者比例高達(dá)61.82%，其中95%以上術(shù)后使用NSAIDs，這提示應(yīng)加強(qiáng)對NSAIDs使用指征的評估、監(jiān)測使用療效和不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)心血管不良事件。

3.3 合理用藥管理措施

我院骨科在合理使用鎮(zhèn)痛藥物方面，還有一定的提升空間?；诂F(xiàn)狀，藥師可從如下方面共同努力，提高骨科的鎮(zhèn)痛用藥合理化水平。首先，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作人員和患者對疼痛治療的全面了解[25]，如在科室定期展開疼痛治療的討論會或?qū)W習(xí)班，定期組織考核等。其次，加強(qiáng)臨床的疼痛藥物治療管理，可以與醫(yī)院管理層溝通，制定相應(yīng)的管理制度，如將鎮(zhèn)痛藥物住院處方點評與質(zhì)控指標(biāo)和/績效掛鉤；建立包括醫(yī)生、護(hù)士和藥師在內(nèi)的多學(xué)科疼痛管理小組等。最后，結(jié)合信息化的管理手段[26]，如充分運用合理用藥管理軟件，將處方前置審核和事后處方點評結(jié)合等。

綜上所述，我院骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛方案需要進(jìn)行及時有效的藥學(xué)干預(yù)，減少不合理用藥的發(fā)生，滿足患者鎮(zhèn)痛的需求。本研究中存在一些不足，如：納入樣本為同一醫(yī)院骨科患者，數(shù)量較少，未分析患者發(fā)生的鎮(zhèn)痛藥相關(guān)不良反應(yīng)，與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況可能有所出入，需要前瞻性實驗進(jìn)一步補(bǔ)充，為規(guī)范及優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用提供參考。