□ 曾莉瑾ZENG Li-jin

公立醫(yī)院薪酬激勵機制改革的目標是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的提供，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩解民眾“看病貴”、“看病難”的問題。自2009年起，國家頒布了公立醫(yī)院薪酬制度改革相關(guān)文件10余份，旨在引導和推動公立醫(yī)院建立健全符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。目前已有30個省份的68個城市全面啟動公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作。除基本的事業(yè)單位工資由政府直接規(guī)定外，公立醫(yī)院對于醫(yī)生薪酬收入中極具激勵作用的獎金具有較大的自主權(quán)，可以根據(jù)自身經(jīng)營狀況和發(fā)展戰(zhàn)略自行制定適合的薪酬激勵制度。醫(yī)生的薪酬收入取決于醫(yī)院內(nèi)部的薪酬分配政策，其中的薪酬激勵制度又從根本上左右了醫(yī)生如何提供醫(yī)療服務(wù)。這樣的制度安排把醫(yī)生的薪酬與其醫(yī)療服務(wù)活動直接地緊密聯(lián)系在一起，薪酬激勵機制對醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、費用和質(zhì)量上努力的影響，最終影響醫(yī)院在醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量兩方面的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。

在醫(yī)療市場上，醫(yī)生與醫(yī)院之間具有明顯的委托代理特征，醫(yī)生與醫(yī)院的利益并不總是一致的。本研究以霍姆斯特姆(Holmstrom)和米爾格朗姆(Milgrom)的多任務(wù)委托代理模型為基礎(chǔ)[1]，構(gòu)建公立醫(yī)院薪酬激勵機制對供方醫(yī)療服務(wù)影響的多任務(wù)委托代理模型，分析不同薪酬激勵機制對醫(yī)生在多個醫(yī)療服務(wù)任務(wù)之間的努力分配產(chǎn)生的不同影響，和對各個努力維度上醫(yī)院的產(chǎn)出水平的影響，以期得出公立醫(yī)院最優(yōu)薪酬激勵機制，為公立醫(yī)院薪酬制度改革提供參考。

研究綜述

醫(yī)生在一定程度上能夠主導患者的就診次數(shù)、接受醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量等[2]。醫(yī)院對醫(yī)生的經(jīng)濟激勵作用越強，醫(yī)生越有可能為患者提供非必須的醫(yī)療服務(wù)[3]。Ma等人[4]指出期望收入的方式能夠激勵醫(yī)生增加努力的程度。Ahlert等人[5]從經(jīng)濟學家的視角分析了醫(yī)生如何謀求分配的效率與公平之間的均衡。Khullar等[6]試圖用行為經(jīng)濟學模型解釋醫(yī)生行為，建議提供非貨幣獎勵，如專業(yè)獎項或者獎勵整個團隊等。許多學者沿用霍姆斯特姆和米爾格朗姆多任務(wù)委托代理模型的思路，來研究激勵合同設(shè)計中的各種問題[7-9]，但是在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，據(jù)此研究公立醫(yī)院薪酬激勵機制對供方醫(yī)療服務(wù)的影響的文獻較少。薛海連等[10]認為醫(yī)生收入不應(yīng)只與業(yè)務(wù)數(shù)量掛鉤，更應(yīng)該重視業(yè)務(wù)質(zhì)量上的努力。郭科、顧昕[11]從多任務(wù)委托代理理論的視角研究固定工資制、帶有分成制因素的績效工資制、租金制對醫(yī)生經(jīng)濟性和公益性兩類任務(wù)的影響 。張平等[12]推導出醫(yī)療服務(wù)需求的引力模型，認為影響醫(yī)療服務(wù)量的主要因素來自醫(yī)療供給方面?，F(xiàn)實中，對薪酬激勵機制的實證研究十分困難，主要原因在于醫(yī)療市場的相關(guān)數(shù)據(jù)難以獲取。

模型假設(shè)

公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的目的有二：一是經(jīng)濟性目標，即賺取醫(yī)療收入，以維持醫(yī)院的生存和發(fā)展，表現(xiàn)為收取病人的醫(yī)療費用；二是公益性目標，即提高醫(yī)療質(zhì)量，關(guān)心患者的健康，表現(xiàn)為醫(yī)療質(zhì)量的提高。醫(yī)療費用可以表示為醫(yī)療服務(wù)數(shù)量×次均醫(yī)療費用，公立醫(yī)院的目標則可以表示為：∑醫(yī)療服務(wù)數(shù)量×次均醫(yī)療費用+醫(yī)療質(zhì)量。因此，供方提供的醫(yī)療服務(wù)可以從醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、次均醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量三個維度來評價。

假設(shè)1：醫(yī)生的工作任務(wù)為提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生分別在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、次均醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量三個維度上分配自己的努力程度，分別用a1、a2、a3表示。醫(yī)生個人的努力向量為a=(a1,a2,a3)，用C(a1,a2,a3)表示醫(yī)生的努力成本，假設(shè)C(a1,a2,a3)是嚴格遞增的凸函數(shù)。B(a1,a2,a3)表示委托人醫(yī)院的期望收益，假設(shè)B(a1,a2,a3)是嚴格遞增的凹函數(shù)。

醫(yī)生的努力選擇決定了如下可觀測的信息向量x，x服從均值向量為μ(a1，a2，a3)，協(xié)方差矩陣為Σ的正態(tài)分布。

假設(shè)2：醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)不同維度上的努力產(chǎn)生不同的“業(yè)績”信息(假設(shè)努力不可觀測，但是代理人努力的結(jié)果有某幾個可以觀測的業(yè)績指標，稱為“業(yè)績”信息)，且信息之間相互獨立。即：

假設(shè)3：委托人醫(yī)院是風險中性的。代理人醫(yī)生是風險規(guī)避型，具有不變絕對風險規(guī)避的效用函數(shù)，即u=-e-ρw。其中，ρ是絕對風險規(guī)避的度量，w是醫(yī)生的實際貨幣收入。

醫(yī)生薪酬收入的線性函數(shù)為：

其中，α是醫(yī)生的固定工資。β1、β2和β3分別是a1、a2和a3的激勵系數(shù)，βT=(β1,β2,β3)。

模型設(shè)計

醫(yī)生的確定性等價收入CE(Certainty Equivalence)等于醫(yī)生隨機收入的期望值減去醫(yī)生的風險成本和努力成本。即

其中，α+βTμ(a1,a2,a3)是醫(yī)生的期望薪酬收入，ρβTΣβ

是醫(yī)生的風險成本，βTΣβ為收入方差。

醫(yī)院的確定性等價收入就是隨機收入的期望值。即：

固定工資α不能對βT和(a1,a2,a3)產(chǎn)生影響。在給定βT和(a1,a2,a3)的條件下，α由醫(yī)生的保留效用決定，則其參與約束為：

α和βμ(a1,a2,a3)影響總收入在醫(yī)院和醫(yī)生之間的分配，因此醫(yī)院對醫(yī)生最優(yōu)的薪酬激勵機制就在于如何選擇βT=(a1,a2,a3)使得總的確定性等價收入TCE(Total Certainty Equivalence)最大化，也即醫(yī)院和醫(yī)生的確定性收入之和最大化：

同時，滿足醫(yī)生的激勵相容約束條件：

如果醫(yī)院按照上述參與約束和激勵相容約束設(shè)計薪酬激勵函數(shù)，就能使醫(yī)生的行為符合醫(yī)院的利益。

假設(shè)μ(a1,a2,a3)=(a1,a2,a3)T，xi=ai+εi，i=1,2,3。如果所有的ai嚴格為正，式（7）將簡化為：

由此得到TCE最大化的一階條件：

式(9)確定了醫(yī)院對醫(yī)生最優(yōu)薪酬激勵機制的3個激勵系數(shù)β1、β2、β3。其中，I為單位矩陣；B′=(B1,B2,B3)T是一階偏導數(shù)向量，表示努力的邊際收益；Cij表示努力成本的二階導數(shù)矩陣，表示不同任務(wù)之間的關(guān)系。

模型討論

醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)任務(wù)某一維度上的努力帶來的不僅是這一維度的業(yè)績報酬，還會帶來其他維度的業(yè)績報酬，比如醫(yī)生診療水平的提高，會為他帶來更多的病人，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增加；醫(yī)生診治的疑難病癥越多，次均醫(yī)療費用越高，即Cij≠ 0，由此提出：

假設(shè)4：醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)任務(wù)三個維度上努力的激勵成本函數(shù)相互依存，且影響工作業(yè)績信息向量的隨機向量獨立分布。

代入式（9），得到：

可以看到，最優(yōu)化激勵β3沒有出現(xiàn)Cij(i ≠ j)，激勵成本函數(shù)的交叉偏導Cij并不影響β3的確定。β3是一種剩余索取比例的分享，醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的醫(yī)療質(zhì)量“業(yè)績”越高，醫(yī)生在醫(yī)療質(zhì)量上得到的激勵越多。

只有當對醫(yī)生創(chuàng)造的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量“業(yè)績”和次均醫(yī)療費用“業(yè)績”的激勵系數(shù)β1＞0，β2＞0，對醫(yī)生這兩種工作努力的激勵才是正向的；否則將是負向的，不利于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和次均醫(yī)療費用的提高。即：

可知，β1，β2的最優(yōu)激勵合同均為“門檻”型激勵，門檻條件與醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的醫(yī)療質(zhì)量“業(yè)績”B3成正比，與醫(yī)療質(zhì)量努力產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量回報C13和次均醫(yī)療費用回報C23成正比。一旦β1，β2達到激勵門檻條件，最優(yōu)化激勵β1，β2將由醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、次均醫(yī)療費用兩方面為醫(yī)院創(chuàng)造的增量“業(yè)績”決定，醫(yī)生將會愿意花更多的時間和精力提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和次均醫(yī)療費用，而忽視醫(yī)療質(zhì)量的提高。

模型應(yīng)用

通過查詢相關(guān)公開資料發(fā)現(xiàn)，目前各地各公立醫(yī)院實施的薪酬激勵政策各有所不同，并且各地由于經(jīng)濟、社會條件、發(fā)展狀況不同，公立醫(yī)院施行不同的薪酬制度與模式，迄今尚未有統(tǒng)一的薪酬激勵機制。歸納起來，目前，公立醫(yī)院薪酬激勵機制主要包括三大類：固定工資+收入分成制、固定工資+業(yè)務(wù)量及質(zhì)量考核制和固定薪金制。

將委托人醫(yī)院的收益設(shè)為x1·x2+x3，即醫(yī)院的收益為醫(yī)生在醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量上的產(chǎn)出。為了簡化處理，假定醫(yī)生付出努力向量ai(i=1,2,3)的貨幣化成本為其中，a為固定薪金制下醫(yī)生的最小努力水平，滿足

1.固定工資+收入分成制

常用公式為：固定工資+(收入－支出)×獎金比例±其他調(diào)節(jié)。我國絕大部分公立醫(yī)院在薪酬制度未改革之前，醫(yī)生的獎金與收支直接掛鉤。為了簡化處理，將醫(yī)生的兩個工作任務(wù)的努力a1，a2合并為醫(yī)療總費用一個工作任務(wù)的努力a0，則x0=μ0(a0)+ε0。此時，醫(yī)院對醫(yī)生的薪酬激勵機制設(shè)為：

醫(yī)院對醫(yī)生的最優(yōu)激勵設(shè)計β0應(yīng)當考慮醫(yī)生的風險態(tài)度和收益方差。醫(yī)生越是規(guī)避風險，產(chǎn)出的方差越大，激勵程度就應(yīng)該越小。由于醫(yī)生在總的醫(yī)療費用上的努力程度能夠在病人的花費和醫(yī)院的賬上直接顯示出來，因此a0具有低誤差值和高的可度量性，可假設(shè)=0。因此當醫(yī)院采用固定工資+收入分成制的薪酬激勵制度時，客觀效果就是醫(yī)生在醫(yī)療總費用上的激勵力度高，相應(yīng)地，醫(yī)生就會分配更多的時間和精力在醫(yī)療總費用工作任務(wù)上。

2. 固定工資+業(yè)務(wù)量及質(zhì)量考核制

常用公式為：固定工資+業(yè)務(wù)量×獎金單位定額+醫(yī)療質(zhì)量考核分×每分值獎金額±其他調(diào)節(jié)。公立醫(yī)院薪酬制度改革正如火如荼開展，國家出臺了多項相關(guān)政策，明確提出公立醫(yī)院醫(yī)生的收入不應(yīng)與“創(chuàng)收”掛鉤，各地公立醫(yī)院薪酬制度的改革基本落在崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量等方面，即多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。如上海申康醫(yī)院發(fā)展中心推動的上海市級醫(yī)院2013年薪酬激勵制度改革，圍繞“八要素”進行分配，基本可歸納為業(yè)務(wù)量和醫(yī)療質(zhì)量兩個維度。醫(yī)院對醫(yī)生的薪酬激勵機制簡化設(shè)為：

β2=0，雖然次均醫(yī)療費用上的努力不會給醫(yī)生帶來任何好處，但是醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的每次努力必然要花費一定的次均醫(yī)療費用，為了簡化處理，我們將a2認定為一個常數(shù)p，表示醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的單位價格，p≥1。這樣醫(yī)生的激勵相容約束條件變?yōu)椋?/p>

此時，最優(yōu)解為a1=β1-a3-p+a，a3=β3-a1-p+，說明醫(yī)生在兩種努力上的邊際收益必須相同，否則醫(yī)生不愿意在邊際收益低的工作任務(wù)上采取行動。

此時，委托人醫(yī)院選擇β1和β3，使得TCE最大化，即：

滿足約束條件βi=a1+a3+p-a，i=1,3。此時，最優(yōu)化一階條件為：

當p=1，醫(yī)院要想醫(yī)生在兩項任務(wù)上都付出努力，最優(yōu)的薪酬激勵機制是對兩項努力的激勵水平相同?，F(xiàn)實情況中，p往往大于1，由于醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的努力可直接觀測性（=0）和在醫(yī)療質(zhì)量上的努力的不可直接觀測性（極大)，客觀表現(xiàn)為醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量被賦予了較高的激勵系數(shù)，而在醫(yī)療質(zhì)量任務(wù)上的激勵程度還是較低，醫(yī)生沒有動力提高醫(yī)療質(zhì)量。

以上海市級公立醫(yī)院薪酬激勵制度改革為例，18家公立醫(yī)院(占比75%)對臨床工作量的激勵比重超過50%，對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)數(shù)量努力的激勵程度超過醫(yī)療質(zhì)量任務(wù)上的激勵程度，醫(yī)生將會花費更多的時間和精力在提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上面，醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)出上的提高不明顯。由于醫(yī)院對醫(yī)生在次均醫(yī)療費用的提高上沒有激勵，醫(yī)生也沒有動力提高次均醫(yī)療費用，次均醫(yī)療費用保持不變甚至降低。

3. 固定薪金制

世界知名醫(yī)療機構(gòu)梅奧診所對醫(yī)生的薪酬分配是一種“純固定薪金制”，醫(yī)生的收入中沒有任何績效的部分，每月(年)領(lǐng)取固定的薪水。在我國內(nèi)地，實行這種純固定薪金制的公立醫(yī)院只有香港大學深圳醫(yī)院。福建省三明市公立醫(yī)院改革后實行的年薪制屬于績效固定薪金制，是向“純固定薪金制”的過渡。醫(yī)生的薪酬函數(shù)為：

其中，α是醫(yī)生的期望薪酬。此時醫(yī)生效用最大化的唯一方法就是風險成本和努力成本最小化。醫(yī)生選擇努力a1，a2，a3滿足醫(yī)生的激勵相容約束條件：

此時，最優(yōu)解為Ci=a1+a2+a3-a，i=1,2,3。說明醫(yī)生在三種努力上的邊際成本必須相同，否則醫(yī)生不愿意在邊際成本高的工作任務(wù)上采取行動，與α無關(guān)。醫(yī)生努力的目的變成了怎么才能使自己付出的努力成本最小化，完成哪一項任務(wù)所需要的邊際努力成本小，醫(yī)生就會將更多的時間和精力放在哪一項任務(wù)上。一旦達到醫(yī)院規(guī)定的努力的最低值，醫(yī)生就不太愿意付出更多的努力了。在這種情況下，無論是任務(wù)a1，a2，還是a3，醫(yī)生的完成情況可能會低于醫(yī)院期望的最優(yōu)水平。

所以，在固定薪金制下，醫(yī)院除了規(guī)定醫(yī)生的最小努力水平之外，還可以規(guī)定醫(yī)生努力的最低產(chǎn)出。如果有一項任務(wù)的可度量性較差(如醫(yī)療質(zhì)量任務(wù)，方差不為0)，醫(yī)生就會選擇在可度量性較高的任務(wù)上付出足夠的努力來達到醫(yī)院規(guī)定的最低產(chǎn)出，在可度量性低的任務(wù)上盡量減少努力程度，但這不利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。此時醫(yī)院無法實現(xiàn)最優(yōu)結(jié)果，努力產(chǎn)出達不到最優(yōu)水平。

結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院對醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量上的努力的最優(yōu)激勵系數(shù)是一種剩余索取比例的分享。醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的醫(yī)療質(zhì)量“業(yè)績”越高，醫(yī)生在醫(yī)療質(zhì)量上得到的激勵越多。對醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和次均醫(yī)療費用任務(wù)上的最優(yōu)激勵合同為“門檻”型激勵，一旦超過激勵門檻條件，無論是醫(yī)院還是醫(yī)生，就會被誘導花更多的精力和時間來完成醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和次均醫(yī)療費用任務(wù)，而忽視了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使得醫(yī)院行為很大程度上演變?yōu)榱藸I利性，而非非營利性。

以不同薪酬激勵機制對供方醫(yī)療服務(wù)的影響進行推導分析，發(fā)現(xiàn)無論是固定工資+收入分成制、固定工資+業(yè)務(wù)量及質(zhì)量考核制，還是固定薪金制，都不是公立醫(yī)院對醫(yī)生薪酬激勵的最優(yōu)制度。事實上，確實沒有任何一項醫(yī)院薪酬激勵制度能在現(xiàn)實中做到完美無缺。在我國，對公立醫(yī)院的薪酬制度進行改革已是大勢所趨，各地都在積極嘗試，希望通過改革試點的實踐，探索出適合中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的公立醫(yī)院薪酬制度。