李強，許俊磊，屈忠

南華大學附屬長沙中心醫(yī)院，湖南長沙 410004

研究顯示，案例導入式教學不僅可促使實習醫(yī)生學習興趣提高，且能增加帶教老師的滿意度[1]。迷你臨床評估練習（mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX）是臨床帶教老師對醫(yī)學生表現(xiàn)進行評估的工具，能及時將結果反饋給學生，此種方法同時具有教學和評估的效果[2]。Mini-CEX 在多學科、多層次臨床教學中應用，可獲得一定的效果，能促使實習醫(yī)生思維、學習技能以及相關創(chuàng)造力提高[3-4]。 為評定案例導入式教學聯(lián)合Mini-CEX 在普通外科臨床實習帶教中的應用效果， 本研究選取2021 年8 月—2022 年8 月南華大學附屬長沙中心醫(yī)院普通外科60 名實習醫(yī)生為研究對象， 分組予以傳統(tǒng)帶教方案與案例導入式教學聯(lián)合Mini-CEX 方案，評定教學結果，總結案例導入式教學聯(lián)合Mini-CEX 方案的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院普通外科實習醫(yī)生60 名， 開展分段隨機化法分為對照組和研究組，各30 名。研究組中男18 名，女12 名；平均年齡（22.12±3.25）歲。 對照組中男19 名，女11 名；平均年齡（21.85±2.13）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予以傳統(tǒng)帶教。每周在固定的時間舉辦理論小講座，或舉辦病例討論會，以視頻與PPT 結合的方式教學。在帶教前，帶教老師進行系統(tǒng)的備課，開展病例分析、病史采集、醫(yī)患溝通、體格檢查、外科操作技能、人文關懷、外科無菌術等要點的講解，實習醫(yī)生做好聽課筆記，之后正式進入臨床。按照普通外科實習教學的大綱，每2 周展開一次實踐操作的學習，在講授中，可將模擬人與PPT 相結合。 教學中，選擇病種時以多發(fā)病、常見病為主，如腹股溝疝、急性結石性膽囊炎、急性闌尾炎等。

研究組予以案例導入式教學聯(lián)合Mini-CEX。 對學生進行分組，每組5~6 名。在授課前，帶教老師準備臨床病例，授課時，分別以接診醫(yī)生、家屬、患病者等角色扮演，帶教老師以案例教學的方式將疾病引出，與具體案例結合，施以臨床授課。在實際進行案例導入式教學后，帶教老師以普通外科的臨床案例，用Mini-CEX 開展評估，并及時將評估的結果反饋給學生，在評估中，所選的病例均為普通外科的多發(fā)病與常見病。 以Mini-CEX 量表中相關評價指標，施以臨床技能培訓，并對帶教強化，及時對實習醫(yī)生考核，并進行全面的反饋：①溝通技巧是評價實習醫(yī)生是否可用鼓勵的方式來引導患者對病史進行敘述，可經有效問題來獲取正確信息，并及時以肢體語言、情緒進行回應；②體格檢查中，評價實習醫(yī)生是否能以合理操作針對性檢查病情，進行對不適癥狀進行處理； ③臨床判斷主要是評定能否準確制定處理措施，來確定最佳手術方案；④專業(yè)素質則評價實習醫(yī)生是否能夠較快增加與患病者的信賴感，滿足其專業(yè)信息需求；⑤醫(yī)療面談技能是評定醫(yī)療面談技能，是否能合理向患者講解檢查和治療有關的知識， 使得患者信任，并完成后續(xù)的引導和健康宣教；⑥組織效能是評價醫(yī)療面談技能是否能依據優(yōu)先順序完成合理處置；⑦整體臨床勝任能力是根據以上指標來綜合評價實習醫(yī)生。以上評價均由同一老師進行。

1.3 觀察指標

評定研究組干預前后Mini-CEX 評分及兩組教學成績、教學滿意度、綜合能力成績。

Mini-CEX 評分：于實習前及實習最后一周評價，測評時間為30 min 左右，包括整體臨床勝任能力、組織效能、溝通技巧、臨床判斷、專業(yè)素質、體格檢查、醫(yī)療面談技能，每項分值1~9 分，其中優(yōu)秀：7~9 分，合格：4~6 分，不合格：1~3 分。

教學成績：實踐操作成績、理論考核成績，出科后統(tǒng)一對兩組實習醫(yī)生開展考核， 由教育部統(tǒng)一出題，總分均為100 分。

教學滿意度：用教學效果評價問卷表評價，涵蓋團隊合作能力提高、醫(yī)患溝通能力增強、實踐操作能力提高、臨床思維能力提升、自主學習興趣激發(fā)，每項5 分，分值越高滿意度越好。

綜合能力成績：包括人文修養(yǎng)、動手能力、交際能力、分析能力、解決能力，每項25 分，分值越高，綜合能力越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據， 計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，干預前后及組間差異比較采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組實習醫(yī)生干預前后Mini-CEX 評分對比

研究組干預后的整體臨床勝任能力、 組織效能、溝通技巧、臨床判斷、專業(yè)素質、體格檢查、醫(yī)療面談技能等Mini-CEX 評分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 研究組實習醫(yī)生干預前后Mini-CEX 評分對比[(±s)，分]

表1 研究組實習醫(yī)生干預前后Mini-CEX 評分對比[(±s)，分]

時間干預前(n=30)干預后(n=30)t 值P 值整體臨床勝任能力4.51±0.65 5.86±0.87 6.809<0.001組織效能溝通技巧臨床判斷專業(yè)素質6.21±0.85 7.34±0.64 5.817<0.001 5.17±1.22 8.11±0.63 11.728<0.001 5.82±1.14 7.26±0.61 6.100<0.001 6.31±0.47 7.05±0.34 6.987<0.001體格檢查 醫(yī)療面談技能7.10±1.14 7.73±1.25 2.040<0.001 6.34±0.91 7.75±0.67 6.834<0.001

2.2 兩組實習醫(yī)生教學成績對比

研究組實踐操作成績、 理論考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實習醫(yī)生教學成績對比[(±s)，分]

表2 兩組實習醫(yī)生教學成績對比[(±s)，分]

組別實踐操作成績 理論考核成績研究組(n=30)對照組(n=30)t 值P 值90.25±2.44 81.36±3.60 11.196<0.001 86.12±6.64 75.98±4.50 6.924<0.001

2.3 兩組實習醫(yī)生教學滿意度評分對比

研究組教學滿意度評分較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組實習醫(yī)生教學滿意度評分對比[(±s)，分]

表3 兩組實習醫(yī)生教學滿意度評分對比[(±s)，分]

組別研究組(n=30)對照組(n=30)t 值P 值團隊合作能力提高4.22±0.63 3.11±0.52 7.443<0.001醫(yī)患溝通能力增強實踐操作能力提高4.64±0.28 3.41±0.73 8.617<0.001 4.06±0.25 3.17±0.82 5.686<0.001臨床思維能力提升 自主學習興趣激發(fā)4.54±0.23 3.52±0.53 9.670<0.001 4.11±0.63 3.14±0.75 5.424<0.001

2.4 兩組實習醫(yī)生綜合能力成績對比

研究組人文修養(yǎng)、動手能力、交際能力、分析能力、解決能力評分均較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組實習醫(yī)生綜合能力成績對比[(±s)，分]

表4 兩組實習醫(yī)生綜合能力成績對比[(±s)，分]

組別研究組(n=30)對照組(n=30)t 值P 值人文修養(yǎng)22.12±1.18 17.46±2.53 9.143<0.001動手能力交際能力23.72±3.25 17.23±2.61 8.528<0.001 24.15±0.83 19.37±2.55 9.763<0.001分析能力 解決能力21.67±2.50 18.16±2.32 5.637<0.001 21.04±2.26 18.31±2.50 4.437<0.001

3 討論

普通外科具有工作繁重、病情復雜等的特點，若醫(yī)生在開展臨床操作中出現(xiàn)誤差，則不僅會對整體臨床工作的質量造成影響，且會對患者的生命安全造成威脅[5-6]。實踐教學對于臨床醫(yī)學生而言， 是較為重要的階段，實踐教學中實習醫(yī)生應對操作技能、 理論知識熟練地掌握，因此，帶教老師應盡量選擇更加積極有效的方式進行教學，以此促使實習醫(yī)生綜合能力的提高[7-8]。

本研究中， 研究組干預后的整體臨床勝任能力、組織效能、溝通技巧、臨床判斷、專業(yè)素質、體格檢查、醫(yī)療面談技能等Mini-CEX 評分高于干預前（P＜0.05）；研究組實踐操作成績、理論考核成績均高于對照組（P＜0.05）；研究組教學滿意度評分較對照組更高（P＜0.05）；綜合能力成績評定研究組評分均較對照組更高（P＜0.05）。 表明案例導入式教學聯(lián)合Mini-CEX 方案的應用，可促使普通外科實習醫(yī)生教學滿意度程度的提高，且可提高教學的成績。 普通外科是最大的外科系統(tǒng)科室，同時也是其他專業(yè)外科的基礎，具有病情復雜、病種繁多、治療方式多樣、危重與急腹癥患者占比高等特點。 以往外科帶教老師多數(shù)是以傳統(tǒng)教學模式進行帶教，即以灌輸?shù)姆绞浇虒W，此種方法雖能傳授理論知識，但缺乏對實習醫(yī)生臨床思維能力與自主學習能力的培養(yǎng)，實習醫(yī)生常會覺得乏味、枯燥，難以提高實習醫(yī)生對于學習的興趣，影響學習的積極性，被動接受知識，降低主觀能動性與帶教的效果[9-10]。 案例導入式教是一種按照特定臨床案例開展目標導入式的教學方法，可衡量實習醫(yī)生的具體實習情況，此種教學方法可通過假設/真實的臨床描述來參與臨床問題，可在獲得敏感、真實信息的條件下，建立批判性思考的相關能力，以此提高其醫(yī)生職業(yè)生涯所需的技能和思想。案例導入式教學以臨床病理相關知識來改進教學知識，可讓實習醫(yī)生更好地理解臨床技能與學習間的關系[11-12]。案例導入式教學的主線是經典病例，以實習醫(yī)生為中心，可將疾病臨床基礎操作與基礎理論知識融入病例中， 使得實習醫(yī)生更加真實地與患者進行溝通，之后帶教老師總結實習醫(yī)生分析和討論的情況，并示范易錯點和難點，充分啟發(fā)實習醫(yī)生主動發(fā)現(xiàn)問題，引導其適時思考，為雙向交流的一種教學模式[13]。 Mini-CEX是教學評估表的一種，可引導實習醫(yī)生達成人文關懷教學目標，提高其醫(yī)患交流能力，且能節(jié)約成本考核，不會影響帶教老師的工作，及時反饋實習醫(yī)生的具體學習情況，讓其充分知曉自身存在的不足之處，查漏補缺，完善學習模式，其與案例導入式教學模式相結合，可促使教學質量的提高[14]。

綜上所述，案例導入式教學聯(lián)合Mini-CEX 方案用于普通外科臨床實習帶教中的價值較高，可增加實習醫(yī)生的教學滿意度，提高教學成績，意義重大，值得被推廣應用。