張浩 賴維華 郭詩(shī)曉 林宇鋒 謝美兆 練偉東

【摘要】 目的：探討椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥（LDH）患者時(shí)選用可視化環(huán)鋸技術(shù)的臨床效果。方法：選取2019年1月-2020年11月在梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院診治的56例LDH患者作為對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組28例，行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療時(shí)使用可視化環(huán)鋸技術(shù)。對(duì)照組28例，行常規(guī)椎間孔鏡手術(shù)治療。觀察兩組手術(shù)指標(biāo)、腰腿疼痛評(píng)分、腰椎功能評(píng)分及腰椎功能障礙指數(shù)評(píng)分變化情況。結(jié)果：觀察組平均椎間孔成形操作時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中平均攝片次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后腿部、腰部視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）均明顯更低，日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后6個(gè)月，觀察組Oswestry功能殘障指數(shù)（ODI）評(píng)分中疼痛、提物、肌力、下肢功能、生活自理評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：LDH患者行椎間孔鏡手術(shù)治療時(shí)應(yīng)用可視化環(huán)鋸技術(shù)，可有效降低術(shù)中攝片次數(shù)，縮短椎間孔成形操作時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間，提高手術(shù)治療安全性及腰椎穩(wěn)定性，促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能得到更好恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥 可視化環(huán)鋸 椎間孔鏡 疼痛 腰椎功能

Application Effect of Visual Circular Saw in Intervertebral Foraminal Endoscopic Surgery for Lumbar Disc Herniation/ZHANG Hao， LAI Weihua， GUO Shixiao， LIN Yufeng， XIE Meizhao， LIAN Weidong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-064

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of visual circular saw technique in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） by intervertebral foraminal endoscopic surgery. Method： A total of 56 patients with LDH in Meizhou Second Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to November 2020 were selected and divided into two groups according to the random number table method. In the observation group， 28 cases were treated with visual circular saw technique during percutaneous foraminal endoscopic surgery. In the control group， 28 cases were treated with conventional intervertebral foraminal endoscopic surgery. The changes of operative index， waist and leg pain score， lumbar function score and lumbar dysfunction were observed. Result： The average operation time of intervertebral foramen plasty and total operation time of the observation group were shorter than those of the control group， and the average number of intraoperative film taking was less significantly than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the VAS scores of legs and waist in the observation group were significantly lower， and JOA scores were significantly higher in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after treatment， ODI scores of pain， extraction， muscle strength， lower limb function and self-care scores in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of visual circular saw technique in intervertebral foraminal endoscopic surgery for patients with LDH can effectively reduce the times of intraoperative fluoroscopy， shorten the time of operation， improve the safety and stability of operation， promote the recovery of lumbar function.

[Key words] Lumbar disc herniation Visual circular saw Intervertebral foraminal endoscopic Pain Lumbar function

First-author’s address： Meizhou Second Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Meizhou 514000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.014

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科臨床診治中一種較為常見(jiàn)的脊柱退行性疾病，中老年人為該病的高發(fā)群體[1]。疾病發(fā)生后，因腰椎間盤髓核組織發(fā)生脫水等退行性改變，在外力作用下纖維環(huán)發(fā)生破壞，髓核隨之突出，壓迫和刺激神經(jīng)根，從而發(fā)生腰背痛、下肢神經(jīng)根性放射痛，不僅給患者帶來(lái)巨大痛苦，還會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）是目前臨床上用于LDH患者治療的常用術(shù)式。該種手術(shù)方式應(yīng)用過(guò)程中表現(xiàn)出手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[4]。PETD術(shù)操作的關(guān)鍵步驟在于對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形。其中環(huán)鋸、骨鉆等均為臨床上常用于關(guān)節(jié)突成形的輔助工具。本研究主要深入探討鏡下可視化環(huán)鋸技術(shù)輔助下PETD術(shù)治療LDH的臨床效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取56例在梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院診治LDH患者作為對(duì)象。病例選取時(shí)間為2019年1月-2020年11月。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入對(duì)象分為兩組，各28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查明確存在明顯單側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀及體征;（2）經(jīng)腰椎動(dòng)力位X線片檢查明確腰椎具有良好穩(wěn)定性;（3）經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)保守治療時(shí)間超過(guò)8周無(wú)效;（4）經(jīng)臨床CT、MRI檢查確定達(dá)到手術(shù)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病如高血壓、冠心病、凝血功能障礙疾病;（2）腰椎感染、腰椎畸形、腫瘤等;（3）腰椎責(zé)任節(jié)段存在不穩(wěn)或責(zé)任神經(jīng)根無(wú)法明確的病變;（4）無(wú)法耐受局部麻醉手術(shù)及存在精神心理障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍倬鶎?duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者手術(shù)體位取俯臥位。做好C臂機(jī)透視調(diào)整，術(shù)中進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位透視，明確定位需要手術(shù)的腰椎責(zé)任節(jié)段，在對(duì)應(yīng)皮膚的表面做好棘突中線、手術(shù)腰椎間隙、髂棘線、安全線標(biāo)記，同時(shí)標(biāo)記好具體的腰背部表皮穿刺點(diǎn)、方向及頭傾角度。L4～5和L5～S1均選擇于棘突中線旁開12～14 cm位置作為進(jìn)針處，實(shí)施常規(guī)消毒和鋪巾。使用與0.9%氯化鈉注射液以1︰1比例稀釋的濃度為1%的鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）20 mL行局部浸潤(rùn)麻醉，將穿刺針及導(dǎo)絲置入，透視見(jiàn)位置滿意后再沿著導(dǎo)絲做一個(gè)長(zhǎng)度為8 mm的皮膚切口，沿著導(dǎo)絲將逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤萌耄ㄟ^(guò)C臂機(jī)攝片明確置入位置正確，套管予以退出，置入可視化環(huán)鋸及椎間孔鏡，鏡下實(shí)施關(guān)節(jié)突上軟組織清理，使上關(guān)節(jié)突骨塊充分暴露，可視化環(huán)鋸鏡下實(shí)施關(guān)節(jié)突成形操作，環(huán)鋸在椎間孔鏡直視狀態(tài)下實(shí)施關(guān)節(jié)突環(huán)切，擴(kuò)大椎間孔進(jìn)行成形（圖1、2），逐漸成形至患側(cè)間隙上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣，椎間孔鏡輔助直視狀態(tài)下，再做環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)至關(guān)節(jié)突骨塊隨之轉(zhuǎn)動(dòng)（說(shuō)明骨塊已完全鋸斷），遂將骨塊去除，并再次進(jìn)行鏡下工作通道清理。當(dāng)神經(jīng)根、髓核、黃韌帶等結(jié)構(gòu)在鏡下均清晰顯示時(shí)，經(jīng)常規(guī)椎間孔鏡工作套管實(shí)施下一步操作。若鏡下缺乏清晰術(shù)野，鏡下操作位置無(wú)法清晰分辨時(shí)，做好環(huán)鋸方向調(diào)整，再行鏡下二次成形，直至獲得清晰術(shù)野。然后再按照經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)鏡下實(shí)施規(guī)范操作，直至術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組 給予患者常規(guī)經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，術(shù)中未使用可視化環(huán)鋸技術(shù)。具體手術(shù)操作步驟同于觀察組。術(shù)后處理：術(shù)后給予患者甘露醇（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13023037，規(guī)格：250 mL︰50 g）250 mL靜滴，1次/d，脫水，給予甲鈷胺注射液（生產(chǎn)廠家：湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057884，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg肌注，1次/d，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后患者以臥床休息為主，休息時(shí)間為6～8周，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況囑患者佩戴腰圍下地做行走活動(dòng)，期間避免彎腰負(fù)重、久站或久坐，禁止重體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，具體為手術(shù)總時(shí)間、椎間孔成形操作時(shí)間、患者術(shù)中出血量、攝片次數(shù)。（2）采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者治療前、術(shù)后第2天的腿部、腰部疼痛情況，分值為0～10分，0、10分分別表示無(wú)疼痛感、最劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越嚴(yán)重[5]。（3）采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分評(píng)估患者治療前、術(shù)后第2天腰椎功能狀況，具體從主觀癥狀、日常活動(dòng)受限度、臨床體征以及膀胱功能等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍0～29分，評(píng)分結(jié)果高表明腰椎功能好[6]。（4）治療前、治療后6個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估患者腰椎功能障礙，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括提物、生活自理、疼痛、下肢功能、肌力，一共5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～20分，總分100分，評(píng)分結(jié)果越低提示腰椎功能障礙越輕微，反之則提示腰椎功能障礙嚴(yán)重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男16例，女12例;年齡25～65歲，平均（44.12±2.58）歲;病程4～11個(gè)月，平均（8.15±1.52）個(gè)月;突出節(jié)段：L4～5 19例，L5～S1 9例。對(duì)照組男18例，女10例;年齡23～65歲，平均（45.57±2.16）歲;病程4～12個(gè)月，平均（8.23±1.48）個(gè)月;突出節(jié)段：L4～5 20例，L5～S1 8例。兩組患者性別、年齡、病程、腰椎間盤突出節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組椎間孔成形操作時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中平均攝片次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組疼痛、腰椎功能比較 治療前，兩組患者疼痛、腰椎功能評(píng)估結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者腰腿疼痛均有明顯緩解，腰椎功能均有明顯改善，且觀察組腿部、腰部VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組腰椎功能障礙比較 兩組患者治療前腰椎功能障礙評(píng)估結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后6個(gè)月，兩組患者腰椎功能障礙均得到明顯改善，且觀察組ODI評(píng)分相比對(duì)照組顯著更低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥LDH是一種多發(fā)病和常見(jiàn)病，患者患病后腰椎纖維環(huán)可出現(xiàn)破裂情況，髓核有不同程度突出，病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)髓核脫出，導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根受壓，進(jìn)而引起下肢和腰部疼痛，甚至?xí)?dǎo)致下肢癱瘓[8]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)是目前臨床用于LDH患者治療的常用術(shù)式，且具有創(chuàng)傷小、出血少、對(duì)人體正常結(jié)構(gòu)破壞小、精準(zhǔn)度高、手術(shù)時(shí)間短、安全性更高等優(yōu)點(diǎn)[9]。經(jīng)椎間孔入路進(jìn)入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓技術(shù)（TESSYS）是目前PETD術(shù)中應(yīng)用的主要技術(shù)，需實(shí)施關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)磨除成形，在保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的前提下，按需將椎間孔擴(kuò)大，在合適的位置置入工作通道，憑借脊柱內(nèi)鏡廣角以及放大效果，在直視狀態(tài)下將突出壓迫神經(jīng)的髓核徹底摘除，使神經(jīng)根獲得徹底松解，又不造成新的纖維環(huán)破裂口，降低復(fù)發(fā)的可能性，保證手術(shù)治療獲得良好效果[10-11]。

TESSYS技術(shù)的實(shí)施必須做到精確定位病灶，因此手術(shù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)對(duì)穿刺方向進(jìn)行反復(fù)調(diào)整，實(shí)施多次X線攝片等情況，放射線照射影響相對(duì)較大，且反復(fù)穿刺會(huì)明顯增加硬膜囊破裂引起神經(jīng)根損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。通道建立前將關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分切除成形，擴(kuò)大椎間孔，能夠?yàn)殓R下實(shí)施操作提供良好空間條件，是TESSYS技術(shù)運(yùn)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。如何有效、安全地實(shí)施椎間孔下方關(guān)節(jié)突切除成形，是保證經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)能夠順利完成并取得良好效果的關(guān)鍵。目前臨床上主要應(yīng)用骨鉆器械、環(huán)鋸等行關(guān)節(jié)突切除。骨鉆器械主要利用骨鉆磨切作用實(shí)現(xiàn)椎間孔擴(kuò)大[14]。該種器械的應(yīng)用不會(huì)切割到神經(jīng)，操作安全性較高，但對(duì)定位有極高要求，術(shù)中需實(shí)施多次透視，且骨鉆容易滑至關(guān)節(jié)突腹側(cè)，效率受到明顯影響[15]。環(huán)鋸指的是采用環(huán)鋸的鋸齒行關(guān)節(jié)突切割，能夠獲得較高成形效率[16]?？梢暬h(huán)鋸能夠在鏡下直接觀察到上關(guān)節(jié)突尖部、腹側(cè)以及外側(cè)，行關(guān)節(jié)突成形;可視狀態(tài)下實(shí)施切割，能夠防止出口神經(jīng)根遭受損傷;能夠以患者實(shí)際情況為根據(jù)行鏡下按需成形，盡可能少破壞腰椎小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;對(duì)于新手來(lái)說(shuō)，其學(xué)習(xí)難度曲線將明顯降低，設(shè)備價(jià)格也相對(duì)較低;透視狀態(tài)下能夠?qū)Υ┐谭较蜻M(jìn)行多次調(diào)整，縮短手術(shù)時(shí)間，減少攝片次數(shù)，降低放射暴露，提高手術(shù)治療安全性[17-18]。鄭國(guó)卿等[18]研究指出，可視化環(huán)鋸技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，通常僅需鋸半環(huán)，能夠獲得清晰視野，識(shí)別鏡下實(shí)施結(jié)構(gòu)解剖，可動(dòng)態(tài)掌握環(huán)鋸實(shí)際深度，鏡下觀察到骨塊隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)提示骨塊已鋸穿，使用髓核鉗取出骨塊。一次成形完成后根據(jù)實(shí)施情況可第二次或三次成形，直至椎間孔獲得必要的充分?jǐn)U大，然后放入工作通道，實(shí)施相關(guān)操作[19]。可視化環(huán)鋸技術(shù)的操作更加符合外科手術(shù)的操作習(xí)慣，對(duì)神經(jīng)干擾明顯更少，通道建立時(shí)間縮短，透視次數(shù)減少，手術(shù)安全性提高，術(shù)后恢復(fù)速度加快和康復(fù)效果得以提高。本研究結(jié)果顯示，相較之對(duì)照組，觀察組在PETD術(shù)中使用可視化環(huán)鋸技術(shù)后，椎間孔成形操作時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間均更短，術(shù)中攝片次數(shù)更少，且患者術(shù)后VAS及ODI評(píng)分均更低，JOA評(píng)分更高。表明可視化環(huán)鋸技術(shù)的應(yīng)用可明顯縮短椎間孔鏡手術(shù)總時(shí)間，且能夠明顯減輕患者術(shù)后疼痛，改善術(shù)后腰椎功能，獲得更理想的手術(shù)治療效果，與李杰等[20]研究結(jié)果保持良好一致性。

綜上所述，可視化環(huán)鋸技術(shù)用于LDH患者椎間孔鏡手術(shù)中，能夠有效提高手術(shù)效率及安全性，可根據(jù)患者情況直視下按需行椎間孔擴(kuò)大成形，同時(shí)保護(hù)腰椎小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又不造成新的纖維環(huán)破口，降低術(shù)后腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)率，并可使醫(yī)患雙方術(shù)中放射接觸量明顯減少，術(shù)后獲得更理想的臨床治療效果。

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（收稿日期：2021-08-10） （本文編輯：占匯娟）