劉曉強 吳華明 謝惠

【摘要】 目的 探討經皮椎間孔鏡（PTED）術治療老年性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 將2015年7月～2016年8月骨外科收治的96例老年性腰椎管狹窄癥患者，根據(jù)手術意愿分為研究組和對照組，各48例；對照組采取傳統(tǒng)切開減壓及椎間融合術治療，研究組采取PTED術治療，對比兩組手術時間、術后臥床時間、住院時間及術中出血量，應用視覺模擬法（VAS）評價兩組患者術后0.5 d、1 d、3 d、7 d的疼痛程度，術后隨訪1年，根據(jù)腰椎功能Macnab標準評價腰椎功能。結果 研究組手術時間、術后臥床時間及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。研究組術后0.5 d、1 d、3 d、7 d的VAS評分均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。術后兩組患者均接受1年隨訪，基于腰椎功能Macnab標準進行評測，研究組的腰椎功能優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 采用PTED術治療老年性腰椎管狹窄癥，手術時間短，微創(chuàng)傷，術后恢復快，預后良好，值得推廣。

【關鍵詞】 經皮椎間孔鏡；老年性腰椎管狹窄癥；腰椎功能

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.019

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED） in the treatment of senile lumbar spinal stenosis.Methods 96 elderly patients with lumbar spinal stenosis admitted to Department of Orthopaedics from July 2015 to August 2016 were divided into study group and control group according to surgical will，with 48 cases in each group.The control group were treated with traditional incision decompression and interbody fusion，and the study group were treated with PTED.Then，operative time，postoperative bed time，hospital stay and intraoperative blood loss were compared between the two groups.And visual analogue scale （VAS） was used to evaluate pain level of the two groups at 0.5 d，1 d，3 d and 7 d after operation.All patients were followed up for 1 year to evaluate lumbar function according to Macnab standard of lumbar function.Results Operative time，postoperative bed time and hospital stay of the study group were significantly shorter than those of the control group，and intraoperative blood loss was significantly less than that of the the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.The VAS scores at 0.5 d，1 d，3 d and 7 d after operation in the study group were significantly lower than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.Both groups were followed up for 1 year，based on the Macnab standard of lumbar function，the lumbar function of the study group was better than that of the control group，difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion PTED is an effective method for the treatment of senile lumbar spinal stenosis with short operation time，minimal injury，quick recovery and good prognosis，which is worth popularizing.

【Key words】 PTED；senile lumbar spinal stenosis；lumbar function

老年性腰椎管狹窄癥是臨床常見腰椎病癥，是多種因素造成的腰椎管容積縮小及神經根管或者側隱窩狹窄，進而使相應的脊髓、脊神經根等受壓出現(xiàn)的神經功能障礙，如未得到及時有效治療，可能致生活能力喪失，對患者健康和生活質量造成極大影響[1]。當前，該病以手術治療為主，傳統(tǒng)椎板切開減壓結合椎間融合術可有效改善癥狀，但創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，整體預后不理想。近年來，隨著腔鏡技術發(fā)展，椎間孔鏡手術憑借微創(chuàng)傷、痛苦小、恢復快等優(yōu)勢，在腰椎病變手術治療中逐步應用開來，并取得顯著效果。筆者分析96例老年性腰椎管狹窄癥患者的手術治療情況，探討經皮椎間孔鏡（PTED）術的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院骨外科2015年7月～2016年8月收治的96例老年性腰椎管狹窄癥患者作為觀察對象，均通過癥狀、腰椎X線或CT等檢查確診，符合《臨床骨外科學》相關診斷標準[2]。臨床表現(xiàn)為腰骶痛、腿痛，伴下肢進行性乏力、麻木、間歇性跛行等。排除肝腎功能不全、凝血機制障礙、腰椎畸形、椎間盤錯位及中央型椎管狹窄、合并惡性病變及有手術禁忌證等患者。根據(jù)患者手術意愿，分成兩組，每組48例。研究組男25例，女20例；年齡62～78歲，平均（68.2±3.3）歲；病程1～10年，平均（4.2±1.3）年；病變節(jié)段：L3/4有16個，L4/5有18個，L5/S1有13個；合并高血壓15例，糖尿病6例，其他慢性病3例。對照組男27例，女21例；年齡60～78歲，平均（67.8±3.6）歲；病程2～11年，平均（4.4±1.5）年；病變節(jié)段：L3/4有17個，L4/5有16個，L5/S1有15個；合并高血壓13例，糖尿病8例，其他慢性病3例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，患者全部知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者術后均給予抗生素預防治療3～5 d，并佩戴腰圍后協(xié)助患者早期下床進行適度活動。定期拆除縫線，囑患者術后3個月內不得負重和重勞動，術后定期復查。指導患者避免久坐、久站，并要預防腹壓增高，以免復發(fā)。手術方法如下。

1.2.1 對照組

該組患者采取傳統(tǒng)切開減壓及融合術治療，具體操作：取俯臥位，行全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。在C臂X線機引導下對病變椎體進行定位，再以此為中心，自正中向前做一道10.0 cm切口，妥善分離骶棘肌，使病變椎體棘突及椎板關節(jié)突充分暴露；然后在C臂X線機視域下，確定螺釘位、長度及置入方向，妥善擰入，再對病變椎板、棘突進行切除減壓，但要保留雙側關節(jié)突，將增生韌帶切除，適當擴大隱窩和神經板管，然后安裝融合器，用溫生理鹽水充分沖洗切口，留置負壓引流管，逐層關閉切口。

1.2.2 研究組

本組患者均行椎間孔鏡術治療，具體操作：取俯臥位，局部麻醉，讓患者腰椎后凸，而腹部懸空。應用C臂X線機對病變節(jié)段進行定位，經椎間盤上緣，確定腰椎棘突中線；以髂翼-棘突連線旁約12.0 cm處作為穿刺點，應用16 G穿刺針，在穿刺成功后于關節(jié)周圍注射1%利多卡因3.0 ml。然后沿著穿刺針把導絲置入硬膜外間隙，以導絲為中心做一道約0.8 cm長的切口，再沿著導絲逐級置入3級擴張管。應用C臂X線機觀察擴張管位置，確認滿意后，將導管妥善拔出，然后用3級環(huán)鋸逐級切除并打磨關節(jié)突，使椎間孔適當擴大，往椎間孔置入直徑7.5 mm的保護套管，用C臂X線機確認位置后，置入相連的椎間孔鏡。對病變椎管進行仔細探查，在鏡下可用大小規(guī)格不一的髓核鉗將突出髓核妥善摘除，對于殘余髓核組織，則行射頻消融，然后進行纖維環(huán)及神經根管成形術。對于椎間孔以及側隱窩狹窄患者，部分切除上關節(jié)突、增生韌帶。術中觀察雙側神經根松弛情況，如硬膜囊自主搏動得以恢復，表明手術完成，再將保護套管妥善移除，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量（紗布計算法）、術后臥床時間、住院時間；并應用視覺模擬法（VAS）評價兩組患者術后0.5 d、1 d、3 d、7 d的疼痛程度，總分為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重。

1.4 效果評價標準

術后隨訪1年，根據(jù)腰椎功能Macnab標準進行效果評價[3]，具體分為：①優(yōu)：疼痛消失，軀體活動基本不受限，能正常進行工作、學習等活動；②良：偶發(fā)疼痛，癥狀顯著改善，活動受限較小，但對工作、活動無明顯影響；③可：癥狀有所好轉，活動受限，嚴重影響工作、生活；④差：治療前后癥狀未顯著改善，需繼續(xù)治療。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比

研究組手術時間、術后臥床時間及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，比較差異有統(tǒng)計意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組術后VAS評分對比

研究組術后0.5 d、1 d、3 d、7 d的VAS評分均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組術后腰椎功能對比

術后兩組患者均接受1年隨訪，基于腰椎功能Macnab標準進行評測，研究組的腰椎功能優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

椎管狹窄（spinal stenosis）是因椎管徑線不足，使患者硬膜囊受到壓迫所致，其臨床癥狀較多，是成年人常見疾病之一。老年腰椎管狹窄癥是老年人群較為常見的一種腰椎病變，病因復雜，臨床癥狀主要是腰骶痛、腿痛、下肢乏力、間歇性跛行等，嚴重影響患者健康和生活。該病早期一般采取保守方法治療，譬如：藥物治療、按摩理療等。對保守治療效果不理想及病情嚴重者可采取手術治療。手術可有效解除神經根壓迫引起的癥狀，改善患者生活質量[4]。傳統(tǒng)減壓及融合術能較好緩解癥狀，但創(chuàng)傷較大，手術切口較長，且在摘除髓核時易損傷腰椎平衡結構，再加上患者年齡較大，往往合并多種病癥，手術耐受性差，術中出血多，影響腰椎部位血供，不利于術后恢復，術后會出現(xiàn)創(chuàng)口感染、神經損傷、腰肌內血腫等并發(fā)癥，手術適應證較嚴格[5]。所以，探討一種適合老年患者的微創(chuàng)治療方法極有必要。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展，PTED術在腰椎管狹窄癥治療中廣泛應用。PTED是基于內鏡術的骨科微創(chuàng)術，和傳統(tǒng)術式相比，可更好地減輕術中血管和神經損傷，手術視野更為清晰，且可直接摘除病變髓核以便快速地減壓[6～7]。PTED術配有專有環(huán)鉆，可適度增大椎間孔操作通道，以便內鏡達椎間盤和椎管內病變部位。相比傳統(tǒng)術式，PTED治療老年性腰椎管狹窄具有這幾方面的優(yōu)勢：①在局麻條件下進行操作，能夠有效降低術中損傷硬膜囊、神經根等方面的風險，提高手術安全性；②手術入路對腰椎重要關節(jié)韌帶不會造成損傷，術中不需廣泛剝離關節(jié)組織，無須切除椎板，降低了神經根管壓迫；且不會影響腰椎結構的穩(wěn)定性，尤其適用于后路術二次翻修患者；③術中不需開展分離、牽拉神經根、硬膜囊等操作，因而對椎管內神經組織無影響，不會造成椎管內出血、粘連；④創(chuàng)傷小、術中出血少，對手術中殘留髓核組織，可應用射頻消融術徹底清除，有效避免傳統(tǒng)開放術摘除髓核造成的創(chuàng)傷，且可減少術后神經組織粘連概率，術中出血較少，對手術腰椎局部血供無明顯影響，有助于術后恢復，對患者術后生活無影響。一般在術后1 d患者就可出院，能夠盡快回歸工作和生活[8]。此外，該手術能最大限度完整保留纖維環(huán)，避免術后椎間隙大量丟失，確保椎間孔既有空間。本研究中，研究組患者采取PTED術均取得成功，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，其手術時間、術后臥床時間及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，術后0.5 d、1 d、3 d、7 d的VAS評分均低于對照組，術后1年腰椎功能優(yōu)于對照組，與國內學者[9～10]的研究結果基本一致。需要指出的是，雖然PTED術治療老年性腰椎管狹窄癥效果理想，但需嚴格把握手術適應證及禁忌證?，F(xiàn)階段，PTED術一般只用于側椎管與側隱窩狹窄患者，對于中央型椎管狹窄不太適用。此外，在術中需密切觀察患者腰椎解剖結構，有效避開對椎間孔外神經節(jié)刺激，不得用力過猛，減少術中損傷。

因此，采用經皮椎間孔鏡方式治療老年椎管狹窄疾病的臨床效果及預后水平較高，該手術主要針對患者黃韌帶及關節(jié)竇，能夠有效緩解老年患者因椎管狹窄造成的各項癥狀。由于老年患者身體素質及機體恢復能力不足，在治療中出血量及住院時間將會影響患者的生活質量，而經皮椎間孔鏡治療的切口僅有80 mm，本研究結果證實這一治療模式出血量更少，患者住院時間更短，有助于老年患者的術后康復，避免老年患者因免疫力不足而發(fā)生手術創(chuàng)口感染等并發(fā)癥。另外，通過經皮椎間孔鏡能夠全面了解患者椎管內部情況，并充分擴張患者椎管，全部切除增生韌帶及骨贅，與傳統(tǒng)手術模式相比，經皮椎間孔鏡的治療效果較好。但是，經皮椎間孔鏡模式手術難度較大，對醫(yī)師各項技術要求較高，手術視野比較狹窄，在手術中需要主治醫(yī)師具有豐富的臨床經驗及手術技巧，在一定程度上限制了經皮椎間孔鏡模式的發(fā)展。

綜上所述，PTED術治療老年性腰椎管狹窄癥，近、遠期療效理想，且手術時間短，術中出血少，術后疼苦小，安全性高，術后腰椎功能恢復快，能有效改善患者的生活質量，值得臨床應用。

參 考 文 獻

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