潘志明 陳遠(yuǎn)泉 何建鴻 黃清善 趙欣 郭繡琴 農(nóng)應(yīng)全

【摘要】 目的：探討內(nèi)耳釓造影MRI對梅尼埃?。∕D）的診斷價(jià)值，并分析MD患者內(nèi)淋巴積水程度與聽覺、前庭功能的相關(guān)性。方法：選取2019年9月-2021年2月于佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院耳鼻喉科診斷為可疑MD患者126例，所有患者均進(jìn)行純音聽閾測試、冷熱試驗(yàn)、耳蝸電圖測試、前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）測試、內(nèi)耳釓造影MRI檢查。以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算內(nèi)耳釓造影MRI診斷MD的敏感度、特異度、一致性，分析內(nèi)淋巴積水程度與臨床基本特征、聽覺及前庭功能的相關(guān)性。結(jié)果：在入組的126例患者中，最終臨床診斷為MD患者94例，非MD患者32例。以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)耳釓造影MRI診斷MD的敏感度為86.2%（81/94），特異度為78.1%（25/32），且內(nèi)耳釓造影MRI診斷MD與臨床診斷結(jié)果一致性中等（Kappa=0.606，P=0.000）。非MD患者內(nèi)淋巴積水程度優(yōu)于MD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.299，P=0.000）。不同內(nèi)淋巴積水程度MD患者純音聽閾和VEMP檢測結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析顯示，MD患者內(nèi)淋巴積水程度與年齡、疾病分級、純音聽閾、VEMP均呈正相關(guān)性（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)耳釓造影MRI診斷MD的臨床價(jià)值顯著，通過檢查MD患者內(nèi)淋巴積水可以為臨床診治MD、評估病情提供可靠依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)耳釓造影 MRI 梅尼埃病 內(nèi)淋巴積水 前庭功能 診斷效能

Study on Detection of Endolymphatic Hydrops Degree in Patients with Menieres Disease by Gadolinium Angiography MRI of Inner Ear/PAN Zhiming， CHEN Yuanquan， HE Jianhong， HUANG Qingshan， ZHAO Xin， GUO Xiuqin， NONG Yingquan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： -180

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of gadolinium angiography MRI of inner ear in patients with Menieres Disease （MD）， and to analyze the correlation between the degree of endolymphatic hydrops and hearing and vestibular function in MD patients. Method： From September 2019 to February 2021， 126 patients in Department of Otolaryngology， Foshan Fosun Chancheng Hospital with suspected MD were selected. All patients underwent pure tone hearing threshold test， hot and cold test， cochlear electrogram test， vestibular evoked myogenic potential （VEMP） test， gadolinium angiography MRI examination of inner ear. According to the gold standard of clinical diagnosis， the sensitivity， specificity and consistency of gadolinium angiography MRI of inner ear in the diagnosis of MD were calculated. The correlation between the degree of endolymphatic hydrops and the basic clinical features， hearing and vestibular function was analyzed. Result： Among 126 patients， 94 cases were diagnosed as MD and 32 cases were non-MD. According to the gold standard of clinical diagnosis， the sensitivity and specificity of gadolinium angiography MRI of inner ear in diagnosing MD were 86.2% （81/94） and 78.1% （25/32）， the consistency between gadolinium contrast MRI diagnosis of MD and clinical diagnosis was general （Kappa=0.606， P=0.000）. The degree of endolymphatic hydrocephalus in non-MD patients was better than that in MD patients， the difference was statistically significant （Z=-6.299， P=0.000）. There were significant differences in pure tone hearing threshold and VEMP in MD patients with different degrees of endolymphatic hydrops （P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that the degree of endolymphatic hydrops in MD patients were positively correlated with age， disease grade， pure tone hearing threshold and VEMP （P<0.05）. Conclusion： The clinical value of gadolinium angiography MRI of inner ear in the diagnosis of MD is significant， the examination of endolymphatic hydrops in MD patients can provide a reliable basis for the clinical diagnosis and treatment of MD and the evaluation of the disease.gzslib202204031212

[Key words] Gadolinium angiography of inner ear MRI Menieres disease Endolymphatic hydrops Vestibular function Diagnostic efficacy

First-authors address： Foshan Fosun Chancheng Hospital， Guangdong Province， Foshan 528031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.040

梅尼埃?。∕enieres disease，MD）是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，主要病理變化為內(nèi)淋巴積水，患者常表現(xiàn)出眩暈反復(fù)發(fā)作、波動(dòng)性聽力降低、耳鳴、耳悶等臨床癥狀，給患者日常生活帶來了極大的不便[1-2]。在臨床診斷方面，既往主要依賴于典型的癥狀表現(xiàn)、聽力檢測、前庭功能檢測等方式，但對于早期發(fā)病的患者以及非特異性癥狀的患者存在較高的假陽性率[3]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，MRI釓鼓室造影內(nèi)耳成像對MD的診斷價(jià)值逐漸凸顯[4]。研究指出，內(nèi)耳釓造影后應(yīng)用T1WI-3D-SPACE-real IR序列可以對內(nèi)淋巴積水進(jìn)行部位分型、積水程度評估等半量化檢測，以此為臨床治療MD提供詳細(xì)的數(shù)據(jù)指導(dǎo)[5]?；诖?，本研究選取126例可疑MD患者為研究對象，探討了內(nèi)耳釓造影MRI對MD的診斷效能，并基于內(nèi)耳釓造影MRI診斷結(jié)果分析MD患者內(nèi)淋巴積水程度與聽覺、前庭功能的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月-2021年2月于佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院耳鼻喉科診斷為可疑MD患者126例，其中男68例，女58例;年齡37～75歲，平均（50.43±7.75）歲;病程2～13年，平均（4.99±1.78）年。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～80歲;②均存在反復(fù)發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力降低、耳鳴或耳悶等一種或多種癥狀表現(xiàn);③經(jīng)臨床診斷為可疑MD患者;④臨床資料齊全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①已明確診斷的各種耳感染性疾病;②MRI檢測禁忌證，如裝有心臟起搏器、體內(nèi)置入金屬材料、幽閉恐懼癥等;③妊娠期或哺乳期女性;④出血體質(zhì);⑤存在惡性腫瘤、肝腎功能嚴(yán)重不全、嚴(yán)重冠心病;⑥預(yù)期壽命<6個(gè)月;⑦近3個(gè)月內(nèi)參加過對本研究檢查結(jié)果有干擾的臨床試驗(yàn);⑧依從性差。對各項(xiàng)檢測方式知情，且自愿簽署知情同意書，本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 入組患者均接受聽覺、前庭功能檢查，且均行內(nèi)耳釓造影MRI檢查。

1.2.1 純音聽閾測試 檢查前避免有明顯的噪音暴露，并清除耳垢?；颊哌M(jìn)入檢查室后，向患者仔細(xì)、明確闡述檢查程序、注意事項(xiàng)，去除眼鏡、頭飾、助聽器等物品，減少誤差。采用麥迪生MADSEN Itera Ⅱ型聽力測試儀進(jìn)行測試，取0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)平均聽閾值為結(jié)果，錄入數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 冷熱試驗(yàn) 患者取仰臥位，頭抬起30°，將24 ℃冷氣注入耳道，注入時(shí)間為30 s，囑咐患者注視正前上方，使用眼震電圖記錄患者眼震，5 min后使用相同的方法測試對側(cè)。測試結(jié)束后采用50 ℃熱氣測試雙耳，測試方式與冷氣測試過程一致。記錄眼震結(jié)果以最大慢相角速度為指標(biāo)，若單側(cè)減弱差相對值>22%，則判定為半規(guī)管輕癱。

1.2.3 耳蝸電圖測試 測試前清理外耳道，告知患者檢查時(shí)間較長，需要耐心配合?；颊哌M(jìn)入隔音室后，將銀球電極置于鼓膜后下象限下方，參考電極置于同側(cè)耳垂，將對側(cè)耳垂接地，進(jìn)行測試。刺激聲為click聲，參數(shù)設(shè)置為：周期100 μs，掃描時(shí)間10 ms，濾波10～3 000 Hz增益100 k，極性為交替波，速率11.1次/s，強(qiáng)度為95 dB nHL。SP、AP幅度測量以起始基線為標(biāo)準(zhǔn)，以-SP/AP≥0.4為異常。

1.2.4 前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）測試 采用美國CHARTR Diagnostics System，MCU-90儀器對患者進(jìn)行測試?；颊哌M(jìn)入隔音室后，將記錄電極置于患者胸骨上窩，參考電極置于胸骨上部，接地電極置于前額正中。測試時(shí)囑咐患者抬高頭部，并保持胸鎖乳突肌處于強(qiáng)直收縮狀態(tài)。參數(shù)設(shè)置：500 Hz短純音，刺激強(qiáng)度為95 dB nHL，刺激率為5.1次/s，帶通濾波50～3 000 Hz。記錄雙側(cè)短音刺激下VEMP波形，計(jì)算雙側(cè)振幅比，若該比值>1.61，則判定為異常。

1.2.5 內(nèi)耳釓造影MRI檢查 患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，局部消毒后使用1%地卡因溶液對鼓膜表面進(jìn)行麻醉。將0.1 mL釓噴酸葡胺與0.7 mL生理鹽水充分混合，并注射0.3～0.5 mL混合液至患者鼓室進(jìn)行造影。造影結(jié)束后囑咐患者頭后仰休息1 h，減少說話、吞咽等動(dòng)作，于24 h后進(jìn)行MRI檢查。使用德國西門子Skyra 3.0T MRI掃描儀，首先應(yīng)用Tuebo SE T2WI序列對患者顱腦冠狀位進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置：TR=4 000 ms，TE=84 ms，層厚=2 mm，間隔=1 mm，層數(shù)=13，F(xiàn)OV=190 mm×190 mm。隨后采取T1WI-3D-SPACE -real IR序列進(jìn)行軸位高分辨掃描整個(gè)內(nèi)耳膜迷路，參數(shù)設(shè)置：TR=1 200 ms，TE=80 ms，層厚=0.6 mm，間隔=0.1 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV=160 mm×160 mm。將獲得的三維圖像在Syngo工作站進(jìn)行多平面重建分析，由兩名專業(yè)醫(yī)師以雙盲法評判結(jié)果。內(nèi)淋巴積水程度分級以Nakashima等[6]學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)，即低信號區(qū)面積/（低信號區(qū)+高信號區(qū)）面積<33.3%為無積水，33.3%～50.0%為輕度積水，>50.0%為重度積水，以輕度積水、重度積水判定為陽性。根據(jù)受累范圍進(jìn)行分型，分為：橢圓囊-球囊受累（前庭型）、球囊受累（耳蝸型）。gzslib202204031212

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》[7]，以最終臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算內(nèi)耳釓造影MRI診斷MD的敏感度、特異度，并分析內(nèi)耳釓造影MRI診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果的一致性，評價(jià)內(nèi)耳釓造影MRI對MD的診斷效能。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。（2）比較內(nèi)耳釓造影MRI對MD患者和非MD患者內(nèi)淋巴積水程度的檢出情況。（3）比較不同內(nèi)淋巴積水程度患者的臨床基本特征、聽覺及前庭功能，并分析內(nèi)淋巴積水程度與臨床基本特征、聽覺及前庭功能的相關(guān)性。臨床基本特征主要包括年齡、病程、眩暈發(fā)作次數(shù)、耳鳴、耳悶、疾病分級。（4）聽覺及前庭功能以純音聽閾測定、冷熱試驗(yàn)、耳蝸電圖以及VEMP檢測結(jié)果評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，三組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);采用Kappa檢驗(yàn)分析內(nèi)耳釓造影MRI與臨床診斷結(jié)果的一致性;采用Spearman檢驗(yàn)分析內(nèi)淋巴積水程度與臨床基本特征、聽覺及前庭功能的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)耳釓造影MRI對梅尼埃病的診斷效能分析 入組的126例患者，最終臨床診斷為MD患者94例，非MD患者32例。以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)耳釓造影MRI診斷MD的敏感度為86.2%（81/94），特異度為78.1%（25/32）;Kappa檢查分析顯示，內(nèi)耳釓造影MRI與臨床診斷結(jié)果的一致性中等（Kappa=0.606，P=0.000）。見表1。

2.2 MD患者和非MD患者內(nèi)淋巴積水程度檢出情況比較 非MD患者內(nèi)淋巴積水程度優(yōu)于MD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.299，P=0.000），見表2。

2.3 不同內(nèi)淋巴積水程度MD患者基本臨床特征比較 不同內(nèi)淋巴積水程度MD患者年齡、眩暈發(fā)作次數(shù)、疾病分級比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 不同內(nèi)淋巴積水程度MD患者聽覺及前庭功能檢測結(jié)果比較 不同內(nèi)淋巴積水程度MD患者純音聽閾和VEMP檢測結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同內(nèi)淋巴積水程度MD患者冷熱試驗(yàn)、耳蝸電圖檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 MD患者內(nèi)淋巴積水程度與各指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析顯示，MD患者內(nèi)淋巴積水程度與年齡、疾病分級、純音聽閾、VEMP均呈正相關(guān)性（P<0.05），而與病程、眩暈發(fā)作次數(shù)、耳鳴、耳悶、冷熱試驗(yàn)、耳蝸電圖均無明顯相關(guān)性（P>0.05）。見表5。

2.6 典型病例 患者，女性，67歲，釓造影T1WI-3D-SPACE -real IR——雙側(cè)橢圓囊（短箭頭）受累，其中右側(cè)橢圓囊輕度積水，左側(cè)重度積水;左側(cè)球囊受累（長箭頭）。見圖1。該患者其他測試結(jié)果如下：（1）純音聽閾測試提示右耳中重度感音神經(jīng)性聽力損失，左耳重度感音神經(jīng)性聽力損失。（2）冷熱試驗(yàn)提示左前庭功能低下。（3）耳蝸電圖測試提示雙耳行ECochG檢測，雙側(cè)面積比、幅度比均在正常范圍，提示雙側(cè)膜迷路正常。（4）VEMP測試提示右耳同側(cè)聲反射均可引出，對側(cè)聲反射均未引出;左耳同側(cè)聲反射均可引出，對側(cè)聲反射均可引出。

3 討論

在解剖學(xué)上，內(nèi)耳可分為骨迷路與膜迷路，分別充滿著外淋巴和內(nèi)淋巴，兩者互不相通[8]。盡管耳蝸內(nèi)、外淋巴存在離子成分差異，但是由于前庭膜組織結(jié)構(gòu)較薄，在高分辨率MRI水成像技術(shù)下仍然難以獲得清晰的影像，這也成了內(nèi)淋巴積水顯影的重大技術(shù)難題。近年來，得益于造影技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)耳釓造影技術(shù)結(jié)合3D-FLAIR MRI掃描、3D-real IR MRI掃描在評估MD患者內(nèi)淋巴積水方面取得了理想的效果[9-10]。已有研究表明，含釓造影劑進(jìn)入外淋巴液后可增強(qiáng)其信號，凸顯內(nèi)、外淋巴的成像對比度，同時(shí)有利于提高光譜分辨率、信噪比以及對比噪聲比，使周圍組織形態(tài)結(jié)構(gòu)特征清晰顯影[11]。

一直以來，MD的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)聽力學(xué)前庭功能檢測，缺少影像形態(tài)學(xué)的客觀指標(biāo)。基于MD患者內(nèi)淋巴積水這一重要病理特征改變，為內(nèi)耳影像學(xué)成像技術(shù)診斷MD帶來了新契機(jī)[12]。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，于學(xué)文等[13]選取了130例疑似MD患者為研究對象，指出內(nèi)耳釓造影MRI診斷MD的敏感度、特異度分別為88.3%、77.4%，與臨床診斷結(jié)果一致性良好（Kappa=0.66），認(rèn)為內(nèi)耳釓造影MRI可進(jìn)一步提高臨床對MD的診斷水平，這與本研究結(jié)果基本相符。在本研究中，內(nèi)耳釓造影MRI檢出81例真陽性、13例假陰性、7例假陽性以及25例真陰性，敏感度、特異度分別為86.2%、78.1%，提示內(nèi)耳釓造影MRI對MD具有較高的診斷效能。通過跟蹤隨訪得知，7例假陽性患者主要為突聾、遲發(fā)型迷路積水、內(nèi)耳性眩暈患者，而13例假陰性患者主要是因?yàn)椴∽兲幱谠缙陔A段，積水程度輕。由此可見，內(nèi)耳釓造影MRI盡管對MD具有較高的敏感度、特異度，但診斷結(jié)果仍然受到病情程度、其他相似疾病等因素的干擾，應(yīng)當(dāng)結(jié)合多項(xiàng)檢查指標(biāo)綜合考慮。

基于內(nèi)耳釓造影MRI診斷結(jié)果，本研究分析了MD患者內(nèi)淋巴積水程度與臨床基本特征、聽覺及前庭功能的相關(guān)性，結(jié)果顯示，MD患者內(nèi)淋巴積水程度與年齡、疾病分級存在正相關(guān)性（P<0.05）。說明MD的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的病理改變過程，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)早期篩查，實(shí)現(xiàn)早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，這在嚴(yán)進(jìn)等[14]研究中也得以體現(xiàn)。隨著臨床診斷技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療設(shè)備的更新迭代，臨床對MD的認(rèn)識及診斷方式有了長足的進(jìn)步。純音聽閾測試、冷熱試驗(yàn)、耳蝸電圖測試、VEMP測試對MD均具有良好的診斷價(jià)值，多種檢測手段聯(lián)合也成了現(xiàn)階段診治MD的主要方式[15-17]。冷熱試驗(yàn)是評估前庭功能的主要方式，可以有效地評估前庭病變程度[18];耳蝸電圖可以客觀了解膜迷路是否存在積水[19]。但本研究顯示，內(nèi)耳釓造影MRI檢測內(nèi)淋巴積水程度與冷熱試驗(yàn)結(jié)果、耳蝸電圖測試結(jié)果均無明顯相關(guān)性（P>0.05）。這可能是因?yàn)槔錈嵩囼?yàn)評估的是半規(guī)管功能，缺乏對膜蝸管、球囊、橢圓囊功能的客觀評價(jià)，加上部分MD患者前庭病變程度較輕[20]，而耳蝸電圖與內(nèi)淋巴積水無明顯相關(guān)性的原因有待后續(xù)進(jìn)一步研究分析。另外，本研究結(jié)果顯示，MD患者內(nèi)淋巴積水程度與純音聽閾、VEMP均呈正相關(guān)性（P<0.05）。提示應(yīng)用內(nèi)耳釓造影MRI檢查MD患者內(nèi)淋巴積水對評估患者病情具有顯著的意義，內(nèi)淋巴積水越嚴(yán)重，前庭膜越緊貼前庭階骨壁，導(dǎo)致患者聽力越差。gzslib202204031213

綜上所述，內(nèi)耳釓造影MRI對MD具有良好的臨床價(jià)值，通過檢測MD患者內(nèi)淋巴積水可以為臨床診治MD、評估病情提供可靠影像學(xué)參考依據(jù)，值得臨床推廣實(shí)踐應(yīng)用。

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