李乙笑　周少宇　梁燕華

【摘要】 目的：探討不同劑量右美托咪定對老年腹腔鏡手術(shù)患者心率變異、血壓及認(rèn)知功能的影響。方法：以2020年4月-2021年4月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的需行腹腔鏡手術(shù)的老年患者150例作為研究對象，隨機(jī)將其分為A組、B組、C組、D組、E組，每組30例。A組采用0.9%氯化鈉溶液泵注，B組、C組、D組、E組分別采用右美托咪定0.4、0.6、0.8和1.0 μg/（kg·h）泵注。比較各組麻醉前（T）、麻醉后10 min（T）、氣管插管成功時(shí)（T）、氣腹建立時(shí)（T）、氣腹建立后10 min（T）、解除氣腹后5 min（T）及拔管后（T）的心率和平均動(dòng)脈壓變化情況，各組術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h精神狀態(tài)評價(jià)量圖（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量圖（MoCA）得分，及術(shù)中藥物用量。結(jié)果：五組T～T各時(shí)間點(diǎn)心率和動(dòng)脈壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。五組術(shù)后24、72 h的MMSE和MoCA評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相較于A組，其他各組瑞芬太尼用量均明顯降低，麻黃堿、阿托品用量均明顯增加（P<0.05）。結(jié)論：老年腹腔鏡手術(shù)患者給予不同劑量右美托咪定均可有效降低心率變異，維持血壓穩(wěn)定，減少神經(jīng)傷害。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 老年 腹腔鏡手術(shù) 認(rèn)知功能 血流動(dòng)力學(xué)

Effects of Different Doses of Dexmedetomidine on Heart Rate Variability， Blood Pressure and Cognitive Function in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/LI Yixiao， ZHOU Shaoyu， LIANG Yanhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： -122

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different doses of Dexmedetomidine on heart rate variability， blood pressure and cognitive function in elderly patients underwent laparoscopic surgery. Method： A total of 150 elderly patients requiring laparoscopic surgery admitted to the Second People’s Hospital of Zhaoqing City from April 2020 to April 2021 were selected as the research subjects， and they were randomly divided into group A， B， C， D and E， 30 cases in each group. Group A was injected with 0.9% Sodium Chloride Solution， and group B， C， D and E were injected with Dexmedetomidine 0.4， 0.6， 0.8， and 1.0 μg/（kg·h）， respectively. The changes of heart rate and mean arterial pressure before anesthesia （T）， 10 minutes after anesthesia （T）， when tracheal intubation was successful （T）， when pneumoperitoneum was established （T）， 10 minutes after pneumoperitoneum establishment （T）， 5 minutes after release of pneumoperitoneum （T） and after extubation （T） among all groups were compared. Mental state assessment （MMSE） and Montreal cognitive assessment （MoCA） scores before surgery， 24 and 72 h after surgery and intraoperative drug consumption among all groups were compared. Result： There were significant differences in heart rate and arterial pressure among five groups at each time point from T to T （P<0.05）. There were significant differences in the MMSE and MoCA scores among five groups at 24 and 72 h after operation （P<0.05）. Compared with group A， the dosage of Remifentanil in other groups were significantly decreased， and the dosage of Ephedrine and Atropine were significantly increased （P<0.05）. Conclusion： Different doses of Dexmedetomidine in elderly patients undergoing laparoscopic surgery can effectively reduce heart rate variability， maintain stable blood pressure， and reduce nerve damage.

[Key words] Dexmedetomidine Elderly Laparoscopic surgery Cognitive function Hemodynamics

First-author’s address： Zhaoqing Second People’s Hospital， Guangdong Province， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.028

伴隨著社會(huì)老齡化的不斷加快，老年患者的手術(shù)麻醉問題也日漸突出。老年人由于身體機(jī)能衰退，導(dǎo)致麻醉過后不良反應(yīng)的概率增加。其中，術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及血流動(dòng)力學(xué)改變是較為突出的麻醉后不良事件[1]。右美托咪定為有效的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，臨床上適用于重病監(jiān)護(hù)治療期間開始插管和使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜，已有相關(guān)研究表明，右美托咪定在改善患者術(shù)后認(rèn)知功能、維持患者術(shù)中血壓和心率穩(wěn)定方面具有一定作用[2-5]。而目前針對老年腹腔鏡手術(shù)患者的不同劑量右美托咪定干預(yù)效果的研究較少。本研究旨在探究不同劑量右美托咪定對老年腹腔鏡手術(shù)患者心率變異、血壓及認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年4月-2021年4月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的需行腹腔鏡手術(shù)的老年患者150例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;在本院進(jìn)行全麻腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯手術(shù)禁忌;合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病;合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病;合并精神性疾病或有相關(guān)病史;術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);合并心、肝、腎等重要臟器功能不全。在告知家屬干預(yù)方式和可能結(jié)果后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組、B組、C組、D組、E組，每組30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均未給予術(shù)前用藥，均行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。入室后，順序給予舒芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg（以舒芬太尼計(jì)）]0.4～1.0 μg/kg、地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mg︰5 mg）10 mg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203571，規(guī)格：20 mL︰200 mg）

1.0～2.0 mg/kg和順苯磺阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20174008，規(guī)格：5 mg）0.2～0.3 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)。麻醉維持均采用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）吸入，瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）血漿靶控泵注。七氟烷術(shù)中低肺泡有效濃度維持0.8，瑞芬太尼量1.5～

3.5 ng/mL，按需間斷靜脈給予順苯磺阿曲庫銨。進(jìn)行麻醉深度的調(diào)節(jié)，若血壓升高或降低，補(bǔ)充血容量的同時(shí)，瑞芬太尼靶濃度按0.5 ng/mL濃度梯度遞增或遞減進(jìn)行調(diào)節(jié)。若對血壓的控制不滿意，則給予血管活性藥物，血壓升高，靜脈給予麻黃堿（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32021530，規(guī)格：1 mL︰30 mg）5～10 mg，心率低于50次/min，則靜脈給予阿托品（生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。手術(shù)結(jié)束約1 h給舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。術(shù)畢停止吸入七氟烷和泵注舒芬太尼，采用舒芬太尼150 μg+地佐辛15 mg+托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：江西東撫制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100061，規(guī)格：5 mL︰5 mg）150 mg+0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：廣東利泰制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20044590，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）85 mL，靜脈微泵注射自控術(shù)后鎮(zhèn)痛。

在麻醉誘導(dǎo)前，B組、C組、D組、E組分別予以右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL︰0.2 mg）0.4、0.6、0.8和1.0 μg/（kg·h）泵注至手術(shù)結(jié)束，A組予以0.9%氯化鈉溶液0.4 μg/（kg·h）泵注?；颊呗樽砭赏晃宦樽磲t(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）在麻醉前（T）、麻醉后10 min（T）、氣管插管成功時(shí)（T）、氣腹建立時(shí)（T）、氣腹建立后10 min（T）、解除氣腹后5 min（T）以及拔管后（T）記錄五組心率和平均動(dòng)脈壓。（2）在術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE，該量表滿分30分，其中27～30分為正常，21～26為輕度，10～20為中度，0～9為重度）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）：總分30分，≥26分正常，對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評價(jià)并記錄評分。（3）記錄患者術(shù)中瑞芬太尼、麻黃堿、阿托品用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩兩組間比較采用獨(dú)立樣本LSD-t檢驗(yàn)，多組間比較均采用ANOVA單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組一般資料比較 A組，男17例，女13例;年齡62～78歲，平均（65.78±2.85）歲;平均體重指數(shù)（BMI）（24.56±2.86）kg/m。B組，男18例，女12例;年齡63～77歲，平均（66.22±2.71）歲;平均BMI（25.63±2.91）kg/m。C組男16例，女14例;年齡65～76歲，平均（65.87±2.78）歲;平均BMI（25.53±2.81）kg/m。D組，男15例，女15例;年齡63～72歲，平均（65.92±2.81）歲;平均BMI（25.12±2.72）kg/m。E組，男18例，女12例;年齡66～77歲，平均（65.72±2.71）歲;平均BMI（25.62±2.69）kg/m。各組性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 五組不同時(shí)間心率及平均動(dòng)脈壓變化比較 五組T心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;五組T～T各時(shí)間點(diǎn)心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D、E組T～T各時(shí)間點(diǎn)心率和平均動(dòng)脈壓均低于A組（P<0.05），見表1。

2.3 五組不同時(shí)間MMSE評分變化比較 五組術(shù)前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;五組術(shù)后24、72 h的MMSE評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 五組不同時(shí)間MoCA評分變化比較 五組術(shù)前MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;五組術(shù)后24、72 h的MoCA評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 五組術(shù)中藥物用量比較 相比于A組，其余各組瑞芬太尼用量均明顯下降，麻黃堿、阿托品用量均顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

相關(guān)研究顯示，全身麻醉在患者誘導(dǎo)期和置入腹腔鏡器械受到較強(qiáng)刺激時(shí)會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心肌梗死、心律失常等[6]。尤其是對于老年高血壓患者，由于其自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力差，動(dòng)脈血管彈性差以及全身小動(dòng)脈粥樣硬化，自身調(diào)節(jié)功能減退，循環(huán)系統(tǒng)在強(qiáng)烈刺激狀態(tài)下適應(yīng)能力和代償功能差，因此在麻醉和手術(shù)期間更易導(dǎo)致心腦等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。即使老年患者，尤其是老年高血壓患者進(jìn)行麻醉和手術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床上仍不可避免對許多老年患者進(jìn)行麻醉和手術(shù)治療。故探究一種合適的干預(yù)方式，對老年患者心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定具有重要意義。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其對α2腎上腺素受體的親和力是可樂定的9倍。不同于以往鎮(zhèn)靜麻醉類藥物主要作用于γ-氨基丁酸系統(tǒng)發(fā)揮作用，右美托咪定通過激活α2腎上腺素受體腺苷環(huán)化酶通路，改善腦缺血部位的血供，減少NO的產(chǎn)生，對神經(jīng)系統(tǒng)起到保護(hù)作用[8-9]。右美托咪定還能在一定程度上抑制神經(jīng)系統(tǒng)對去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而降低消耗，對神經(jīng)系統(tǒng)起到保護(hù)作用[10-12]。不僅如此，右美托咪定還可以迅速激活外周血管平滑肌α2腎上腺素受體，穩(wěn)定麻醉過程中患者的心血管系統(tǒng)。

因此，右美托咪定在臨床上適用于重病監(jiān)護(hù)治療期間開始插管和使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少麻醉藥用量和呼吸抑制作用輕等作用與優(yōu)點(diǎn)[13]。已有相關(guān)研究表明，右美托咪定在改善患者術(shù)后認(rèn)知功能、維持患者術(shù)中血壓和心率穩(wěn)定方面具有一定作用[14]。目前有關(guān)右美托咪定的術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定作用和圍術(shù)期認(rèn)知功能保護(hù)作用已得到大量研究證實(shí)，但針對老年腹腔鏡手術(shù)患者的不同劑量右美托咪定干預(yù)效果的研究還尚不充足。本研究以老年腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象，旨在研究不同劑量右美托咪定對老年腹腔鏡手術(shù)患者心率變異、血壓及認(rèn)知功能的影響。本研究結(jié)果顯示，相較于A組，其他各組瑞芬太尼用量均明顯降低，麻黃堿、阿托品用量均顯著上升（P<0.05）。術(shù)中瑞芬太尼用量的減少可以有效避免阿片類藥物對胃腸道蠕動(dòng)的過度抑制，可以幫助腸功能的盡早恢復(fù)[15-17]。各組T心率和平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T～T各時(shí)間點(diǎn)，相比于A組，D、E組心率和平均動(dòng)脈壓均明顯降低（P<0.05）。術(shù)中、術(shù)后心率的降低與血壓的降低可能與右美托咪定對外周血管平滑肌α2腎上腺素受體的迅速激活有關(guān)[18-20]。相較于A組，其他各組MMSE和MoCA得分均明顯上升，術(shù)前，各組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后24、72 h，相比于A組，各組MMSE評分均明顯提高;術(shù)前，各組MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24、72 h，相比于A組，各組MoCA評分均明顯提高（P<0.05）;相較于其他各組，C組MoCA評分均明顯提高（P<0.05）。MMSE和MoCA得分的提高可能在于腦缺血狀態(tài)下右美托咪定能夠改善神經(jīng)功能。

綜上所述，老年腹腔鏡手術(shù)過程中使用不同劑量右美托咪定均可有效穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，減少術(shù)中阿片類藥物用量對胃腸道功能進(jìn)行保護(hù)。但本研究未涉及右美托咪定使用及其劑量對遠(yuǎn)期神經(jīng)功能和心血管功能的影響，未來還需要對其進(jìn)行更加深入的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] LI Ya-nan，ZHANG Qi，YIN Chun-ping，et al.Effects of nimodipine on postoperative delirium in elderly under general anesthesia[J/OL].Medicine，2017，96（19）：849-854.

[2] MEHANDALE S.Comparison of oral dexmedetomidine versus oral midazolam as premedication to prevent emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in paediatric patients[J].Indian J Anaesth，2017，61（2）：131-133.

[3]童博，楊宗林，李瑞，等.右美托咪啶對老年高血壓患者手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和循環(huán)功能的影響[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（7）：1369-1372.

[4]任越，武懿，劉建軍，等.右美托咪啶對重型顱腦外傷患者躁動(dòng)鎮(zhèn)靜效果及麻醉中腦保護(hù)作用的研究[J].河北醫(yī)藥，2019，41（22）：3397-3400.

[5]洪妃岑，張斯來，陳洋，等.右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后蘇醒質(zhì)量、鎮(zhèn)痛的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（8）：58-61.

[6]周亦，巴吐爾·熱西丁，陶正新，等.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018，9（8）：125-127.

[7]蹇在金.老年人循環(huán)系統(tǒng)解剖生理改變與心血管系統(tǒng)疾病[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（1）：76-78.

[8]周曉輝，郭瓊梅，王莉，等.鹽酸右美托咪定在小兒體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)快通道麻醉中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（12）：1447-1450，1454.

[9] KETHARANATHAN N，YAMAMOTO Y，ROHLWINK U，et al.Analgosedation in paediatric severe traumatic brain injury（TBI）：practice，pitfalls and possibilities[J].Child’s Nervous System，2017，33（10）：1703-1710.

[10]張雪艷，李志峰，孫曉晨，等.α7亞基煙堿乙酰膽堿受體在右美托咪定防治內(nèi)毒素血癥小鼠譫妄中的作用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（2）：127-133.

[11]羅顯剛，肖倩蘭.右美托咪定對全身麻醉老年患者術(shù)后的臨床效果及對早期認(rèn)知功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（8）：120-122.

[12]羅喬木.右美托咪啶在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉中的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18（22）：135-137.

[13] JIN Shenhui，LIANG Dongdong，CHEN Chengyu，et al.

Dexmedetomidine prevent postoperative nausea and vomiting on patients during general anesthesia：A PRISMA-compliant meta analysis of randomized controlled trials[J/OL].Medicine，2017，96（1）：770-772.

[14] HSU Y W，CORTINEZ L I，ROBERTSON K M，et al.

Dexmedetomidine pharmacodynamics：Part Ⅰ：Crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers[J]. Anesthesiology，2016，101（5）：1066-1076.

[15] STAKENBORG N，GOMEZ-PINILLA P J，Boeckxstaens G E.

Postoperativeileus：Pathophysiology，current therapeutic approaches[J].HandbExp Pharmacol，2017，239（15）：39-57.

[16] WU K L，WU T S，WU Z F，et al.Remifentanil-induced strong contraction of colon during colonoscopy[J].J Clin Anesth，2019，56（3）：138-139.

[17] CHO J S，KIM H I，LEE K Y，et al.Effect of intraoperative dexmedetomidine infusion on postoperative bowel movements in patients undergoing laparoscopic gastrectomy：A prospective，randomized，placebo-controlled study[J/OL].Medicine（Baltimore），2015，94（24）：1959-1961.

[18] HSU Y W，CORTINEZ L I，ROBERTSON K M，et al.

Dexmedetomidine pharmacodynamics： Part I： Crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers[J].Anesthesiology，2016，101（5）：1066-1076.

[19] SU X，MENG Z T，WU X H，et al.Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery：a randomised， double-blind，placebo-controlled trial[J].The Lancet，2016，388（10054）：1893-1902.

[20] ABDALLAH F W，DWYER T，CHAN V W S，et al.Ⅳ and Perineural Dexmedetomidine Similarly Prolong the Duration of Analgesia after Interscalene Brachial Plexus Block：A Randomized，Three-arm，Triple-masked，Placebo-controlled Trial[J].Anesthesiology，2016，124（3）：683-685.

（收稿日期：2021-06-09） （本文編輯：程旭然）