申可心，盧海濱，孟歡歡，張月瑩，張 雷

承德醫(yī)學院，河北067000

剖宮產是指懷孕滿28周或以上，經腹部切開子宮取出胎兒以及其附屬物的手術[1]。當孕產婦出現高危妊娠或難產時，剖宮產在保障母嬰安全方面是一種重要的手術方式[2-3]。然而，我國的剖宮產率為40%～60%[3]，遠高于世界衛(wèi)生組織提倡的15%[4]。除了頭盆異常、胎兒窘迫和前置胎盤等病理生理因素外的剖宮產，我國無醫(yī)療指證的剖宮產率是最高的[5]。由于“二孩政策”的開放，高齡產婦逐漸增多，而大多數高齡產婦會選擇剖宮產，導致剖宮產率進一步升高[4]。隨著今年“全面三孩”政策的開放，高齡產婦數量將進一步升高。全面控制剖宮產率是當前急需解決的問題。本研究探討無醫(yī)學指證產婦選擇剖宮產的原因及其感受的質性研究，幫助醫(yī)務人員了解無醫(yī)學指證產婦選擇剖宮產的影響因素，以期為降低無醫(yī)學指證剖宮產率提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、Ovid及中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫中關于無醫(yī)學指證產婦選擇剖宮產原因的質性研究文獻，檢索時間為建庫至2021年6月。

1.1.1 英文文獻檢索策略

以PubMed為例，英文檢索策略如下：

#1 cesarean section* OR cesarean delivery

#2 no medical indication OR without medical indication

#3 qualitative study OR qualitative inquiry OR experience OR interview OR focus groups

#4 #1 AND #2 AND #3

1.1.2 中文文獻檢索策略

以中國知網為例，中文檢索策略如下：

#1 無醫(yī)學指證 OR 無剖宮產指證

#2 剖宮產 OR 剖腹產

#3 質性研究 OR 焦點小組 OR 訪談

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象：無醫(yī)學指證選擇剖宮產的產婦；②感興趣的現象：無醫(yī)學指證產婦選擇剖宮產的原因及感受；③情景：無醫(yī)學指證選擇剖宮產產婦分娩的歷程；④文獻類型：質性研究；⑤語種為中、英文公開發(fā)表的文獻。

1.2.2 排除標準

①無法獲取全文的研究；②重復發(fā)表的研究；③信息不全的研究；④會議論文。

1.3 文獻篩選、質量評價與資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選，如遇分歧則由第3名研究者進行判斷。采用EndNote軟件進行文獻剔重。文獻質量評價采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質性研究質量評價標準[6]，最終納入質量等級為A級和B級的文獻。資料提取內容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣現象、情景因素、主要結果以及文獻等級等。

1.4 資料整合方法

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法對結果進行整合[6]，研究者收集和理解各研究結果，歸納整合相似的結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

依據擬定的文獻檢索策略初步檢索獲得相關文獻485篇，使用EndNote X9軟件剔重后獲得文獻74篇，經研究者初篩、復篩及文獻質量評價后最終獲得15篇文獻[7-21]。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 Meta整合結果

研究者通過反復閱讀、理解、分析納入的15項研究，最終提煉出32個結果、6個類別，并進一步整合為2個結果，分別為：①自然分娩的不確定感以及可能出現的傷害，使產婦更傾向于剖宮產；②社會因素和醫(yī)務人員的負面影響。

2.4.1 整合結果1：自然分娩的不確定感以及可能出現的傷害，使產婦更傾向于剖宮產

2.4.1.1 類別1：對自然分娩的不確定感和恐懼

初產婦對自然分娩的排斥以及對難以控制的疼痛恐懼。“我很恐懼，產程很長，我要疼很久，到后面越來越疼”[20]。對分娩過程的不確定感，擔心出現意外，需要順轉剖?！坝行┊a婦宮口開全也沒有生下來，最后還是不得不剖宮產”[15]。曾經的負面自然分娩經歷，使產婦更加焦慮、緊張。“我有1次糟糕的懷孕經歷，分娩時遇到了很大的困難，疼了2 d”[7]。

2.4.1.2 類別2：擔心自然分娩造成不良影響

自然分娩的過程中可能用到產鉗或會陰側切等助產手段，擔心會導致陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生和對新生兒智力產生影響。“我知道剖宮產對孩子來說很好，他將在平靜中出生，很快就會好了，寶寶也不會有什么問題”[13]。產婦擔心自然分娩會影響身材和性生活，導致家庭關系不合?！拔曳浅ｊP心性生活，我丈夫告訴我性欲對我們很重要，所以我選擇剖腹產是為了保持陰道的緊繃”[8]。

2.4.1.3 類別3：對剖宮產的信任和向往

與自然分娩相比，剖宮產是一種可控和安全的分娩選擇?！拔矣X得剖宮產對母親和嬰兒都是安全的，失血比順產少，(時間上)剖宮產比順產快”[7]，“我覺得現在的剖宮產手術都非常的成功，覺得相對自然分娩比較安全”[16]。剖宮產在時間上具有可預測性?！拔业拈|蜜她生了第2個孩子，而且計劃得當，所以我打電話問她寶寶什么時候出生，她說大概在7月1日的15:15”[14]。疼痛相較于自然分娩是可控的和可以承受的?！拔矣X得那種自然生產的疼痛是不能忍受的，剖宮產術后的那種痛相對好一些”[16]。剖宮產對身材沒有任何影響?！胺置溥^程中，胎兒經陰道分娩，骨盆會撐開，剖宮產手術可以避免這種情況”[20]。產婦認為剖宮產手術中可以順道切除子宮肌瘤。“我認為選擇剖宮產是值得的，希望在剖宮產時切除肌瘤”[7]。

2.4.1.4 類別4：產婦的自我偏好

部分產婦，尤其是受教育水平較高的產婦對選擇分娩方式有很強烈的需求，“人家想剖宮產，還非得讓生就很不人性化”[16]。隨著社會的發(fā)展與進步，現如今高齡產婦逐漸增多，高齡產婦更傾向于剖宮產?！拔乙呀?5歲了，只打算生這一個孩子，所以想剖宮產”[13]。大部分產婦偏愛剖宮產?！拔蚁胍蕦m產的愿望已經存在很長時間了，甚至在我想要孩子之前”[13]。部分產婦選擇分娩方式主要為了新生兒的健康，“本來想選擇一個對孩子更安全的分娩方式，但是確讓他受更多的苦”[15]。

2.4.2 整合結果2:社會因素和醫(yī)務人員的負面影響

2.4.2.1 類別5：社會因素和風俗習慣的影響

朋友、親人負性分娩經歷給產婦帶來的壓力，“我的親戚患有肩難產，我害怕我可能會有同樣的問題，所以我會選擇剖宮產”；“我的朋友告訴我她做了剖宮產，因為麻醉，所以不疼”[7]。電視和網絡上對自然分娩的過度夸大宣傳。“總是看到電視報道自然分娩很恐怖，看到自然分娩的過程覺得很恐怖”[14]。受到國家風俗文化的影響，部分產婦會選擇在“吉日”讓孩子出生，認為如果出生在一個吉祥的日子和時間，他們就會繁榮。“我更喜歡剖腹產，因為我可以為我的寶寶設定一個寶貴的時間”。

2.4.2.2 類別6：醫(yī)務人員態(tài)度不明和支持不足

產房醫(yī)務人員的支持不夠，產婦與醫(yī)務人員沒有很好的溝通?！拔以谔弁吹臅r候大聲尖叫，醫(yī)務人員用異樣的眼光看我，讓我更加受傷”[8]。產科醫(yī)生對順產態(tài)度的改變，醫(yī)生宣教時傾向于剖宮產?！叭绻矣媱澠蕦m產，她會保證做最好的手術”；“醫(yī)生知道什么是最好”[10]。高頻率的陰道檢查和分娩體位讓產婦尷尬不已?！邦l繁的陰道檢查和截石位分娩姿勢，感到十分尷尬”[8]。因為男醫(yī)生接生，從而影響產婦選擇分娩的方式?！耙驗楸驹菏悄嗅t(yī)生接生，都是同事，就覺得很尷尬，然后就決定要剖宮產”[15]。還有產婦表示對產房工作人員的不信任，比起助產士，更相信剖宮產的醫(yī)生。“我不能相信他們，助產士是唯一在分娩期間的支持來源，但助產士經常忙于其他工作，在這種情況下，我會很焦慮”[10]。

3 討論

3.1 加強關于分娩方式的宣教工作

絕大部分人對分娩存在誤區(qū)，認為剖宮產在安全、快捷、疼痛和并發(fā)癥等方面均優(yōu)于自然分娩，這是導致無醫(yī)學指證產婦選擇剖宮產的重要原因之一[22]。實際上，自然分娩是最為理想的一種分娩方式[23]，剖宮產也可能出現感染、大出血、麻醉意外及下肢靜脈血栓等危險[24]。Isik等[25]的研究發(fā)現，剖宮產對母乳喂養(yǎng)有負面影響，也是延遲產乳的一個危險因素。有研究結果顯示，剖宮產可能對未來懷孕產生負面影響，導致生育率下降[26]。Ricchi等[27]的研究發(fā)現，參加分娩教育課程的產婦，最終通過剖宮產分娩的產婦人數較少。加強產前健康宣教，普及自然分娩和剖宮產的相關知識，讓產婦樹立正確的分娩觀念。

3.2 增加社會支持力度和建立正確的生育觀

影響產婦選擇分娩方式的主要信息來源包括家人、朋友，此外，還包括網絡和電視等，其中很多信息在專業(yè)性和準確性上都存在問題[22]。醫(yī)務人員不僅要對產婦進行健康宣教，還應加強對家屬的教育，使家屬鼓勵產婦，增加分娩信心[28]。受我國傳統(tǒng)習俗的影響，為孩子選擇出生日期、生辰八字等也成為產婦影響產婦選擇剖宮產的原因之一[17]。需加強教育，樹立正確的觀念，相信科學。

3.3 規(guī)范管理醫(yī)院剖宮產和加強醫(yī)護人員對產婦心理的安慰

有研究發(fā)現,產科醫(yī)生可能因為經濟收入、害怕擔責任等原因，會無意或有意地建議產婦選擇剖宮產作為母親和嬰兒安全的分娩方式[10]。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應規(guī)范剖宮產術的實施標準，依據產婦自身情況，選擇更適合產婦的分娩方式，從而降低無剖宮產指證的剖宮產率[29]。有研究發(fā)現，產房工作人員對產婦冷漠和漠不關心是降低產婦自然分娩信心的原因之一，醫(yī)務人員給予的不良待遇和消極態(tài)度使產婦對這些醫(yī)務人員缺乏信心，導致他們選擇剖宮產[30]。夏夢泰[31]的研究發(fā)現，心理干預可以消除產婦對自然分娩恐懼，降低剖宮產率。醫(yī)務人員應注重產婦的心理變化，消除產婦焦慮、恐懼等不良情緒問題，增強產婦自然分娩的信心。

4 小結

本研究通過Meta整合的方法，對納入的15篇文獻進行分析、歸納，探討無剖宮產指證產婦選擇剖宮產的原因及感受，為產婦降低產前心理壓力，及降低因他人及醫(yī)務人員影響而選擇剖宮產情況的發(fā)生提供參考，以期為降低無剖宮產指標的剖宮產率提供借鑒意義。本研究也存在局限性，納入研究的質量不高，產婦在經濟情況、醫(yī)療背景、文化習俗等方面存在差異，這些因素可能影響整合結果。