李翠翠，祝 筠

1.山東大學護理與康復學院，山東250012；2.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院

隨著我國人口老齡化的持續(xù)加劇，60歲以上的老年人口逐漸增多，癡呆已成為繼心血管、腫瘤、腦卒中之后導致老年人死亡的第四大病因[1]。據(jù)估計，到2040年，全球癡呆病人將達到8 110萬例[2]，我國癡呆病人將達到2 200萬例[3]；到2050年，全球癡呆病人將達到1.52億例[4]，而我國癡呆病人將突破4 000萬例[5]。在癡呆病人中，80%～90%的病人存在激越行為[6]。激越行為是癡呆病人中最常見的行為癥狀，給病人和照顧者帶來沉重的負擔，是病人反復住院治療的主要原因[7]。病人激越行為嚴重時，可能導致暴力和攻擊行為的發(fā)生[8]，威脅病人和照顧者的安全。目前，關于老年癡呆的發(fā)病機制仍未明確，針對伴有激越行為的癡呆病人，尚無有效的治療方式，大多采用藥物治療和非藥物治療以延緩癡呆的進程，減少病人的激越行為，減輕病人的痛苦。然而，長期應用藥物治療會干擾病人認知功能，易引起錐體外系反應，導致跌倒、中風、死亡的風險增加[7,9]。非藥物治療與藥物治療相比，病人的耐受性較好，不良事件較小，而且其治療效果比藥物治療持續(xù)時間更長[10]。本研究對癡呆病人激越行為的概念、影響因素及非藥物治療進行綜述，為改善病人的激越行為，提高病人及照顧者的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 概述

1.1 老年癡呆

老年癡呆是一種起病隱匿、病因未明的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以抽象思維、判斷、執(zhí)行能力等多種認知功能減退為主要表現(xiàn)，呈進行性發(fā)展，同時伴有人格和行為的改變[11]。主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)、血管性癡呆(vascular dementia，VD)及混合性癡呆(mixed dementia，MD)。其中，阿爾茨海默病是最常見的一種癡呆類型，表現(xiàn)為記憶力、思維或執(zhí)行力下降，以及日常生活能力減退[12]。最初癥狀為近期事件記憶遺忘，生活自理能力逐漸下降，中晚期易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如激越、淡漠、妄想、幻覺、夜間行為、進食行為改變等，隨著疾病的進一步發(fā)展，病人出現(xiàn)大、小便失禁，需完全依賴照顧者。

1.2 激越行為

1.2.1 概念

激越行為指不恰當?shù)恼Z言或行為，主要分為軀體非攻擊行為、軀體攻擊行為及言語性激越行為，在中、重度癡呆病人中更為多見。有學者指出，癡呆病人激越行為的出現(xiàn)是因為內(nèi)在未被滿足的需求，若需求得到滿足，問題行為將得到改善[1,13-14]。而Bayram等[15]認為，激越行為的出現(xiàn)沒有特定的原因，與個人的困惑或需求沒有直接的聯(lián)系。王丹丹等[16]對15例中、重度認知障礙的老年癡呆病人進行觀察，對其主要照顧者(護士和護理員)進行訪談，研究發(fā)現(xiàn)，病人最常見的激越行為是重復動作、徘徊等軀體非攻擊行為，言語性激越行為中最常見的是發(fā)出異常的聲音和喊叫。周芳等[17]對社區(qū)78例癡呆病人激越行為的調(diào)查研究顯示，癡呆病人軀體非攻擊行為最常見的是徘徊、藏東西、煩躁不安，言語性激越行為中最常見的是重復語言和語言性攻擊。王志穩(wěn)等[18]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在言語性激越行為中，最常見的是反復說話或問問題及罵人，軀體非攻擊行為以不恰當?shù)靥幚砦锲坊虿貣|西最為常見，令照顧者最苦惱的激越行為是軀體攻擊行為。

1.2.2 影響因素

隨著疾病的進展，病人認知功能逐漸下降，接受和處理信息的能力受損，喪失了應對外界壓力的能力，對外部環(huán)境刺激的敏感性增加[13]，從而導致病人產(chǎn)生焦慮、激越等癥狀。而激越行為進一步影響病人的認知功能和日常生活能力[19]，又導致激越行為的加重，形成惡性循環(huán)。對于女性病人，徘徊、游蕩、藏東西較為常見，男性病人更容易出現(xiàn)不恰當?shù)奶幚砦锲?、行為不當、言語侮辱等[19]。輕度癡呆病人容易出現(xiàn)言語激越行為，中、重度癡呆病人更易出現(xiàn)軀體攻擊行為和非攻擊行為[18]。加拿大學者Anor等[20]的研究顯示，血管性癡呆病人比阿爾茨海默病病人更容易出現(xiàn)激越行為。也有研究指出，混合型癡呆病人、重度癡呆病人更容易出現(xiàn)激越行為，且病人激越行為的發(fā)生頻率與病情嚴重程度呈正相關[19]。Snow等[21]也指出，阿爾茨海默病病人的激越行為與其病情嚴重程度呈正相關。魏志華等[19]的研究指出，癡呆病人的激越行為與其日常生活能力受損有關。王志穩(wěn)等[18]的研究也指出，癡呆病人日常生活能力損害程度越重，軀體非攻擊行為和軀體攻擊行為發(fā)生頻率越高。

2 激越行為的非藥物治療

2.1 玩偶療法(doll therapy)

玩偶療法是基于Bowlby的依戀理論，使用移情玩偶或擬人化的玩偶應用于癡呆病人，以減少病人的異常行為,減輕精神心理障礙，改善病人的健康狀況和生活質(zhì)量[22]。其干預機制可能是病人通過與玩偶的接觸、互動，形成依戀關系，從而減少行為和心理癥狀。Bisiani等[23]指出，擬人化的玩偶娃娃應符合地域文化特征，具有類似人類皮膚的紋理和外觀，平和、寧靜的表情，眼睛緊閉，頭發(fā)和睫毛栩栩如生，身體柔軟而靈活，戴著布帽，腳穿短靴，穿著典型的嬰兒服裝。鄭素芬等[24]的研究納入80例癡呆病人，對照組實施常規(guī)藥物治療和康復鍛煉，觀察組在此基礎上實施玩偶療法，干預結(jié)束后，觀察組簡易智能評分、生活質(zhì)量評分、信心評分均高于對照組，激越行為問卷評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見，玩偶療法可以有效改善病人的激越行為，提高病人的生活質(zhì)量。土耳其的一項隨機對照研究納入29例中、重度癡呆病人，干預組進行為期8周的玩偶療法，研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，干預組病人的激越和行為問題有效減少[7]。一項在澳大利亞墨爾本老年護理機構(gòu)的個案研究顯示，患有晚期阿爾茨海默病的病人在經(jīng)過玩偶娃娃治療后，焦慮和激越水平顯著下降，交流溝通能力明顯改善[23]。Moyle等[25]對澳大利亞昆士蘭5所長期護理機構(gòu)的35例癡呆病人進行隨機對照試驗，對干預組的18例病人進行每周3次、每次30 min、為期3周的玩偶治療，研究發(fā)現(xiàn)，玩偶娃娃并沒有顯著降低病人的激越行為，這可能與樣本量較小、干預時間短有關。玩偶療法成本較低，不僅可以改善癡呆病人的激越行為，還能增加病人的互動表達，提高溝通能力，適合癡呆病人使用。

2.2 動物輔助療法(animal-assisted therapy，AAT)

動物輔助療法是一種以目標為導向的治療，由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員、輔助人員或志愿者引入符合特定標準的動物(實體寵物或機器寵物)，以促進人的軀體、心理及社會功能[26]。病人和動物在積極的社會互動中，促進催產(chǎn)素的釋放，從而降低皮質(zhì)醇水平，降低血壓，減少病人的壓力反應，改善病人的行為心理癥狀[27]。

2.2.1 實體寵物療法

Richeson[28]的一項試點研究報道：在新英格蘭2所提供治療性娛樂的養(yǎng)老機構(gòu)中，招募了15例伴有激越行為的癡呆病人，周一到周五14:30～15:30進行治療犬輔助干預，共干預3周，隨訪3周。干預過程中，病人可以撫摸、喂養(yǎng)治療犬，與其互動，回憶過去的寵物，與治療師交談。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，寵物治療可以減少癡呆病人的激越行為，增加病人的社會互動，但隨訪時病人的激越行為又有所增加，這提示動物輔助治療需要長期應用，改善病人的激越行為。Majic等[29]選取了德國柏林8所養(yǎng)老機構(gòu)54例中、重度癡呆病人，干預組在常規(guī)治療基礎上實施治療犬輔助治療，每周1次，每次45 min，持續(xù)10周，隨訪4周，研究結(jié)果顯示，對照組激越行為、抑郁癥狀隨時間變化明顯增加，干預組病人激越行為發(fā)生頻率和嚴重程度有所減少，保持在一個恒定的水平，這表明寵物療法可以延緩激越行為的惡化進程。然而Olsen等[30]的研究指出，寵物療法有效改善了28例癡呆病人的抑郁癥狀和生活質(zhì)量，但并沒有改善病人的激越行為，這可能是與干預時間及頻率未達到有效的治療效果有關。因此，動物輔助治療對癡呆病人激越行為的影響仍需進一步探索，研究最佳干預的頻率和時間。根據(jù)病人的需求及喜好選擇適宜的動物進行治療，但治療性的動物可能會產(chǎn)生抓傷、咬傷、過敏等問題危害病人，使用時應注意保證病人的安全。

2.2.2 寵物機器人

寵物機器人通過搭載的人工智能系統(tǒng)內(nèi)部的多種傳感器接收信號，有機器貓NeCoRo、機器海豹PARO、機器狗AIBO、機器泰迪熊CuDDler等[31]。Moyle等[32]在澳大利亞28所長期護理機構(gòu)招募了415例認知障礙的癡呆病人，進行聚類隨機對照研究，研究發(fā)現(xiàn)，機器海豹PARO組病人與機器海豹有更多的語言和眼神交流，在改善情緒狀態(tài)和激越行為方面比常規(guī)護理更有效，與毛絨玩具組相比，兩者就改善激越行為差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在鼓勵病人參與方面，機器海豹PARO比毛絨玩具更有效。Jranson等[33]納入挪威60例中、重度癡呆病人，干預組進行每周2次，每次30 min，為期12周的機器海豹PARO療法，研究發(fā)現(xiàn)，干預組病人的激越行為和抑郁癥狀在干預后及結(jié)束后3個月均有所改善，這說明機器海豹PARO療法對病人有長期影響。Libin等[34]的一項試點研究發(fā)現(xiàn)，機器貓NeCoRo和毛絨玩具貓治療均減少了病人的激越行為。然而，新西蘭的一項基于社區(qū)日托機構(gòu)和家庭環(huán)境的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，機器海豹PARO組與對照組比較，在改善激越行為方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[35]。Liang等[35]指出，輕度認知功能障礙、日常功能水平較高、癡呆早期階段的病人更有利于從寵物機器輔助療法中受益，且其治療效果取決于個體使用者的需求與喜好。目前，寵物機器輔助干預的作用頻率、持續(xù)時間尚不統(tǒng)一，且其價格昂貴，應用于我國癡呆病人效果未知，未來需要更高質(zhì)量的研究進一步探究。

2.3 模擬家人在場療法(simulated presence therapy，SPT)

模擬家人在場療法是由Woods和Ashley基于Bowlby的依戀理論和Algase的癡呆需求代償行為理論提出，將病人親近家屬或朋友的錄音或錄像，以及病人和家屬互動交流、美好回憶場景的錄音或錄像制成音頻或視頻材料，提供給病人，對病人進行干預的一種方法[14]。癡呆病人仍保留遠期記憶，在醫(yī)院、養(yǎng)老院等機構(gòu)中，因家屬無法經(jīng)常探望、陪伴病人，向其播放個性化、積極美好事件的視頻及錄音，可以引起病人對既往生活的回顧，激發(fā)積極情感；在病人發(fā)生精神行為癥狀時，向其播放家庭成員對其安撫的視頻或錄音，滿足病人的情感需求，讓病人獲得安全感，撫慰病人，使病人放松。Lund等[36]指出，在家中進行模擬互動會話式視頻干預，可以吸引病人的注意力，增強病人自尊，提高交流能力，減少激越行為，家庭照顧者得到“喘息”的機會，減輕照顧負擔。陳夢婷[6]納入61例癡呆病人，試驗組在常規(guī)護理的基礎上給予基于錄像視頻的模擬家人在場療法干預，結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組病人的激越行為明顯改善，照顧者負擔明顯降低。Camberg等[37]納入54例中、重度癡呆病人，采用拉丁方交叉設計，包括常規(guī)護理組、模擬家人在場療法組(家庭成員制作的個體化錄音磁帶)和安慰劑組(中性語氣閱讀報紙的磁帶)，每種治療于周一到周五進行，每天2次，持續(xù)17 d，研究發(fā)現(xiàn)，模擬家人在場療法有效改善了病人的激越行為，增加了病人的幸福感。秦怡等[38]選取了164例住院癡呆病人為研究對象，觀察組在常規(guī)護理的基礎上實施為期3周的模擬家人在場療法干預，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模擬家人在場療法可顯著減少了病人的激越行為，并改善了病人的情緒狀態(tài)。Garland等[39]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模擬家人在場療法可以顯著減少病人的言語激越行為和軀體激越行為。Miller等[40]發(fā)現(xiàn)，模擬音頻在場干預降低了病人激越行為的發(fā)生。實施模擬家人在場療法時應尊重病人的意愿，密切觀察病人的反應，若病人不喜歡或激越行為加劇時，應立即停止音頻或視頻的播放。因病人近事遺忘，視頻和音頻可以重復播放，該療法不受時間的限制，成本較低。

2.4 認可療法(validation therapy，VT)

認可療法由Naomi Feil基于艾瑞克森的社會心理發(fā)展理論和羅杰斯的人本主義心理學提出并發(fā)展起來，指通過移情關注病人的語言或表達的情感內(nèi)容，盡管那些內(nèi)容與現(xiàn)實不符，但接受病人的情感，認可病人表達的內(nèi)容，而不是強迫他們接受新的見解[41]，發(fā)現(xiàn)其未被滿足的需求，并給予幫助，解決過去未解決的沖突與問題，從而減少病人的激越行為。Toseland等[42]將居住于4所養(yǎng)老院的88例癡呆病人隨機分配到認可治療組、社會接觸組和常規(guī)護理組，認可治療組進行每周4次，每次30 min，共計52周的小組會議；社會接觸組遵循一份包含音樂、藝術、文學和寫作、舞蹈/鍛煉、游戲/知識問答、假期和活動計劃、討論8類，共54項活動的手冊，在每次會議上進行一項活動。研究結(jié)果表明，與其他兩組相比，認可療法組明顯減少了病人的軀體和言語攻擊行為。Tondi等[43]納入了50例癡呆病人，試驗組27例接受個人(每周3次，每次20 min)和小組(每周45～50 min)認可療法，研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組神經(jīng)精神癥狀評分顯著下降，其中，激越行為改善較為明顯。

2.5 蒙臺梭利療法(Montessori therapy)

蒙臺梭利療法是由意大利醫(yī)學博士、教育家Montessori基于促進孩子學習和獨立的原則而開發(fā)的一套教學系統(tǒng)[44]，后用于癡呆病人中，旨在幫助病人利用感官學習社交、認知技能。鼓勵病人參加與現(xiàn)存能力相匹配的有意義的活動，包括一對一、小組或大組方式，自主選擇教具，反復訓練，不斷強化，調(diào)動病人的積極性，鍛煉思維能力[45]。Chaudhry等[46]根據(jù)病人的需要、能力、興趣，制定了符合巴基斯坦文化的蒙臺梭利干預，并對12例中度認知障礙的癡呆病人進行每周2次，每次60 min，為期12周的干預，研究結(jié)果顯示，干預前后病人的言語攻擊行為評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Yuen等[47]的一項隨機對照研究，招募了我國香港長期護理之家的46例癡呆病人，在2周內(nèi)接受每次45 min、共計6次的干預療程，干預結(jié)束后，與社會活動組相比，蒙臺梭利療法組病人言語攻擊、軀體非攻擊和軀體攻擊行為顯著減少。一項隨機、雙盲、交叉設計研究以我國臺灣6所長期照護機構(gòu)的133例癡呆病人為研究對象，探討穴位按壓和蒙臺梭利療法對減少病人激越行為的效果，干預后兩組病人激越行為、軀體攻擊行為和軀體非攻擊行為均減少，但兩者并沒有減少言語激越行為[48]，這可能是因為該研究納入的男性病人比女性病人多2倍，而女性病人比男性病人更易表現(xiàn)出言語激越行為。澳大利亞墨爾本的一項隨機交叉試驗指出，蒙臺梭利活動比對照組更能產(chǎn)生積極情感和建設性參與，且對那些英語不流利的病人在降低激越水平方面更有效[49]。

2.6 感官刺激療法

2.6.1 芳香療法(aromatherapy)

芳香療法是利用芳香植物，如薄荷、玫瑰、檸檬、薰衣草等中的純精油，通過蒸發(fā)吸入、皮膚按摩等方式，控制和激活自主神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來調(diào)節(jié)軀體活動，以起到鎮(zhèn)靜的作用[50]，幫助緩解健康問題，提高總體生活質(zhì)量。植物精油通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要神經(jīng)元遞質(zhì)來調(diào)節(jié)體內(nèi)的血清素，以降低神經(jīng)元的興奮性和調(diào)節(jié)肌張力[51]。此療法能舒緩病人的精神壓力，減輕不良情緒，不良反應較少。

2.6.1.1 吸入性芳香療法

Watson等[52]納入悉尼養(yǎng)老機構(gòu)39例伴有激越行為的癡呆病人和10例非癡呆病人，采用重復測量設計、交叉試驗，比較薰衣草精油、檸檬香膏和安慰劑(葵花籽油)的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，薰衣草精油減少癡呆病人軀體非攻擊性行為更有效。其機制可能是在吸入精油時，作用于γ-氨基丁酸(GABA)受體，影響離子通道，抑制了神經(jīng)系統(tǒng)，從而減少肌肉痙攣，促進病人放松。一項交叉隨機試驗招募了70例癡呆病人，比較薰衣草精油和向日葵精油的治療效果。在病人晚間休息時，將2個滴有精油的芳香擴散器分別放在枕頭兩側(cè)。結(jié)果顯示，病人在薰衣草精油治療后，激越行為評分顯著下降，言語性激越行為、軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為均有所改善，而向日葵精油治療前后激越行為評分基本無變化[53]。

2.6.1.2 香薰按摩

香薰按摩是將精油涂抹在軀體某些部位進行按摩，使人體吸收的一種方式。目前，香薰按摩在我國產(chǎn)科領域中應用廣泛，如減輕產(chǎn)后疼痛、減少產(chǎn)后抑郁[54-56]，在癡呆病人中的研究應用較少。香薰按摩可以增加細胞和組織的氧合，并釋放內(nèi)啡肽，促進舒適，減輕焦慮，從而促進身心放松[57]。Yang等[57]的研究指出，與吸入性芳香療法相比，香薰按摩能更好地抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，并增加副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，從而降低病人激越行為的發(fā)生。土耳其的一項試點研究指出，手部按摩與吸入薰衣草精油相結(jié)合可以減少病人的激越行為，降低照顧者負擔[58]。Ballard等[59]的一項隨機雙盲對照研究顯示，于面部和手臂涂抹使用檸檬精油的癡呆病人激越行為得到有效改善。一項隨機對照研究納入了186例癡呆病人，其結(jié)果顯示，香薰按摩組和吸入性芳香療法組病人的激越行為均有所改善，且前者改善更為明顯[57]。Yang等[60]從我國臺灣5所長期養(yǎng)老機構(gòu)招募了56例癡呆病人，干預組27例進行每周1次、持續(xù)8周的香薰按摩，向心臟和近端淋巴結(jié)按摩，在頸部、肩部和手臂周圍做圓周運動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癡呆病人重復動作、言語攻擊、不適當?shù)刈ト嘶蛭锖统曰蚝炔贿m當?shù)奈锲沸袨闇p少，而發(fā)出異常的聲音和消極態(tài)度隨著時間的推移而增加，這可能是與個人或環(huán)境因素導致病人需求沒有得到滿足有關。

2.6.2 強光療法(bright light therapy，BLT)

有學者指出，激越行為的出現(xiàn)可能與病人缺乏充足的陽光照射、晝夜節(jié)律紊亂有關，通過對癡呆病人進行光照治療，可以改善病人的晝夜節(jié)律，從而減少激越行為的出現(xiàn)[61]。Onega等[62]采用2×2混合模型重復測量設計，將60例癡呆病人隨機分配到強光組(10 000 lux)和弱光組(250 lux)，每天干預2次，每次30 min，每周干預5 d，持續(xù)8周，研究發(fā)現(xiàn)，暴露于強光治療的病人激越行為得到明顯改善。Ancoli-Israel等[63]針對92例重度阿爾茨海默病病人的研究發(fā)現(xiàn)，強光治療降低了病人言語和軀體激越行為，延遲了病人激越行為發(fā)生的節(jié)律。Burns等[64]在48例癡呆病人中進行隨機對照研究，實施強光(10 000 lux)治療和標準熒光燈(100 lux)治療，研究發(fā)現(xiàn)，2種治療均改善了病人的激越行為和睡眠質(zhì)量，并建議光照治療在冬季使用，效果最佳。荷蘭的一項涉及12所護理機構(gòu)的189例癡呆病人的多中心、雙盲、隨機、2×2析因?qū)嶒炛赋?，光照和褪黑激素?lián)合治療可以有效改善病人的激越行為[65]。Lovell等[66]的研究顯示，光照效果顯著，但并不持久，病人每天處于2 500 lux光照處理的2 h期間，激越行為減少，而去除光照后，激越行為又有所增加。Lyketsos等[61]對15例癡呆病人的研究發(fā)現(xiàn)，強光治療延長了病人的夜間睡眠時間，激越行為評分干預前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能是因為樣本量過小、無法得出正確的結(jié)果。Barrick等[67]的研究也得出了相似的結(jié)論。這可能是因為光照強度、每日暴露時間、試驗持續(xù)時間和結(jié)果測量的差異。目前，對于強光治療癡呆病人的激越行為的影響存在爭議，干預劑量尚不一致，需要大規(guī)模的隨機對照研究進一步明確其效果。

2.6.3 音樂療法(music therapy)

音樂療法分為主動式音樂治療、被動式音樂治療、個體治療和團體治療[68]。通過音樂刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，改善神經(jīng)系統(tǒng)活動水平[69]，使病人處于相對放松的狀態(tài)，改善不良情緒，舒緩壓力，并通過聆聽自己喜歡的音樂，回憶過去，喚醒積極的情感，從而減少行為問題。唐俊等[70]的研究指出，個體化音樂治療在一定程度上減少了中、重度癡呆病人激越行為的發(fā)生頻率。團體治療允許病人之間相互交流，提升了病人的溝通能力，對癡呆病人的激越行為有一定的緩解作用[71]。一項Meta分析顯示，每周提供1次個體音樂治療和幾次團體音樂治療有利于減少老年癡呆病人的破壞性行為、焦慮和抑郁情緒[72]。潘習等[73]指出，對于伴有激越行為的老年癡呆病人來說，進行音樂治療時，最好在安靜、隱秘、舒適的場所，應選擇音量較低的音樂，持續(xù)時間為30 min左右。李玉梅等[74]在22例阿爾茨海默病病人中，采用被動式與主動式、個體與集體治療相結(jié)合的形式，進行每天2次，每周5 d，持續(xù)3個月的干預，結(jié)果顯示，病人的激越行為發(fā)生率顯著降低，同時，改善了病人的情緒、社交、溝通。Ray等[75]納入132例中、重度癡呆病人，將其分為常規(guī)護理組和音樂治療組，音樂治療組采用治療性音樂、音調(diào)、歌唱、動作的干預方式，每周3次，為期2周，結(jié)果表明，音樂治療有效減輕了病人的抑郁癥狀和激越行為，但是并沒有減少徘徊行為。Cheung等[76]的一項多中心隨機對照試驗，將12所養(yǎng)老機構(gòu)的165例中度癡呆病人分為音樂運動組、音樂組、社會活動組，每周干預2次，持續(xù)6周，結(jié)果顯示，3組病人激越行為都有所改善，其中，音樂運動組改善最為明顯,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6.4 觸覺療法

2.6.4.1 按摩療法(massage therapy)

Leng等[77]的一項貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析發(fā)現(xiàn)，按摩療法在改善癡呆病人激越行為方面是最有效的，其原因可能是：在按摩治療時，觸覺刺激激發(fā)垂體后葉釋放催產(chǎn)素，催產(chǎn)素有助于降低皮質(zhì)醇水平，從而減少應激反應；按摩提供了治療師與癡呆病人之間一種有意義的交流，從而減少了激越行為的發(fā)生率；按摩可以對軀體、心理產(chǎn)生舒適感，減輕對環(huán)境的不適。周晶等[78]納入56例養(yǎng)老院輕、中度癡呆病人，觀察組在常規(guī)護理基礎上，根據(jù)Synder的手部按摩方案，進行每天1次，每次20 min，為期14 d的手部按摩，結(jié)果顯示，觀察組病人踱步和漫無目的游走、不適當?shù)拇┟撘路?、吐口水、咒罵等語言攻擊條目的改善差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手部按摩有效改善了軀體攻擊行為，降低了整體激越行為的出現(xiàn)頻率。金秋霞等[79]的一項Meta分析顯示，按摩可有效改善癡呆病人的激越行為，就按摩方式而言，手部、足部、頭面部按摩對癡呆病人的激越行為均有改善作用。

2.6.4.2 穴位按壓(acupressure)

穴位按壓可以刺激穴位，增強經(jīng)絡上的能量或氣的流動，通過改善軀體系統(tǒng)或臟腑的功能使病人放松[80]，達到治療效果。按壓時，力道從最輕開始逐漸增加壓力，直至達到最佳壓力水平(出現(xiàn)酸、麻、脹、痛之感)，保持2 min后，再逐漸降低壓力[15]。Kwan等[81]使用德爾菲專家函詢法，基于專家共識，選擇百會穴、印堂穴、神門穴、風池穴、內(nèi)關穴進行按壓，減少了病人的激越行為。其后的一項試點研究納入24例癡呆病人，采用時間序列設計，取上述5個穴位，共設8個劑量(每日1次或2次，持續(xù)1～4周)組合，比較不同劑量的療效，結(jié)果顯示，對于改善癡呆病人激越行為和壓力水平，最佳的干預劑量為每天2次，持續(xù)2周[80]。之后，該學者的一項隨機對照研究納入了119例癡呆病人，研究發(fā)現(xiàn),穴位按壓組病人的激越行為評分隨時間呈下降趨勢[82]。Bayram等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，按壓印堂穴、內(nèi)關穴、合谷穴、太沖穴等穴位，周一到周五各1次，每次10 min，干預2周后，癡呆病人的言語攻擊行為、軀體攻擊行為、言語非攻擊行為和軀體非攻擊行為均有所減少。Yang等[83]對20例重度激越行為的病人實施穴位按壓，取穴風池、百會、神門、內(nèi)關、三陰交，每天2次，每周2 d，共4周，經(jīng)過2周的洗脫期，進行為期4周陪伴交談15 min的對照處理，研究發(fā)現(xiàn)，穴位按壓顯著減少了病人的激越行為，并能持續(xù)較長時間。

2.6.5 多感官刺激療法(multi-sensory stimulation，MSS)

通過高科技產(chǎn)品，如聚光燈、動感彩輪、光纖噴束等營造多感官刺激場景或通過感官花園，為病人提供豐富多樣的感官體驗，促進聽覺、嗅覺、視覺、觸覺等感官刺激，喚起獎勵狀態(tài)，改變消極的感覺體驗，產(chǎn)生積極情緒，使病人放松，增加對環(huán)境的關注[84]，從而減少精神行為癥狀，改善病人的異常行為和心理狀態(tài)。一項Meta分析指出，多感官刺激可以減少并改善癡呆病人的激越行為[85]。Ford Murphy等[86]的研究表明，參觀感官花園有助于降低癡呆病人的激越行為水平。周淑玲等[87]選取了80例阿爾茨海默病住院病人，研究組進行多感官刺激療法，通過高科技產(chǎn)品，營造瀑布、蔬菜果園、動物世界等主題場景，每周2次，每次40 min，對照組進行常規(guī)康復訓練，每次2 h，每日2次，為期16周，研究結(jié)果顯示，兩組激越行為評分均有所降低，但研究組降低更為明顯。Edwards等[88]的研究指出，治療性花園使10例癡呆病人平均激越評分下降46.7%，激越行為明顯改善，提高了病人的生活質(zhì)量，降低了工作人員和家庭成員的壓力水平。Berkheimer等[89]的試點研究招募了圣路易斯養(yǎng)老機構(gòu)8例80～95歲的病人，先后進行每周3次，每次30 min，持續(xù)3周的多感官刺激和運動療法，兩者均減少了激越行為。這與Maseda等[90]的研究結(jié)果較為一致，表明多感官刺激和運動療法對癡呆病人的激越行為均有效果。

2.7 園藝治療(horticultural therapy，HT)

園藝治療分為參與性的園藝治療(參與種植、施肥、修剪、除草和插花等)和觀賞性的園藝治療(參觀花園、自然景觀等)。園藝治療可以調(diào)節(jié)病人的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力[91]，降低心率和血壓，提高腦電波振幅，減輕肌肉緊張[92]，從而緩解壓力，改善激越行為。Lu等[93]的一項系統(tǒng)評價和Meta分析顯示，使用園藝療法可以減少癡呆病人的激越行為。Zhao等[94]的一項定量系統(tǒng)評價指出，參與性的園藝治療對癡呆病人的認知、情緒、激越行為和社會互動能力有積極的影響。這可能是因為與觀賞性園藝治療相比，參與性園藝治療,如種植、修剪、澆水、除草等為病人提供了更多的機會參與社會互動，植物也可以愉悅身心，緩解疲勞，減輕壓力。Lee等[95]針對28例癡呆病人進行4周室內(nèi)園藝治療(栽培豆芽)的研究結(jié)果顯示，室內(nèi)園藝治療改善了病人的激越行為。Connell等[96]的研究指出，參加室外園藝活動的癡呆病人言語激越行為顯著減少。Luk等[97]招募了養(yǎng)老機構(gòu)14例癡呆病人，試驗組在戶外花園進行每周2次，每次30 min，為期6周的園藝活動，結(jié)果表明，試驗組病人激越行為量表總分和軀體非攻擊性行為維度得分下降。

3 小結(jié)

老年癡呆起病緩慢，呈進行性發(fā)展且不可逆，多數(shù)病人會出現(xiàn)激越行為，影響病人和照顧者的生活質(zhì)量，嚴重時威脅病人和他人的生命。非藥物干預因其不良反應較少，治療效果較好，是目前推崇的方式，可有效改善病人激越行為的發(fā)生，減輕照顧者負擔。玩偶療法、動物輔助療法、模擬家人在場療法、認可療法、蒙臺梭利療法、感官刺激療法、園藝治療等在國外應用較為廣泛，且取得了較好的效果，在我國尚處于發(fā)展階段，未來需根據(jù)癡呆病人的特點及需求，進一步探索適合我國伴有激越行為病人的非藥物干預方案，以減輕其痛苦，提高生活質(zhì)量。