陳優(yōu)優(yōu) 洪靜芳

(安徽省亳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)，亳州市 236800，電子郵箱：1109305720@qq.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主因[1]。呼吸困難、液體潴留等癥狀的反復(fù)性發(fā)作和進(jìn)行性加重給CHF患者造成了嚴(yán)重的困擾[2]。疲乏是CHF患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%～96%[3]，影響個(gè)體的體力活動(dòng)、正常功能和生活質(zhì)量，且對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4-6]。部分CHF患者因胃腸道淤血等問題導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲減退，甚至無(wú)法進(jìn)食，繼而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[7-8]。有研究顯示，CHF患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)16%～62%，嚴(yán)重影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸[9]。因此，緩解CHF患者疲乏狀態(tài)，提高其營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。目前，有關(guān)CHF患者疲乏情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生命質(zhì)量與患者預(yù)后關(guān)系的研究主要為單個(gè)變量的探討[6，10-11]。本研究旨在探討CHF患者疲乏情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生命質(zhì)量之間的相互作用，為臨床干預(yù)CHF患者疲乏、營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法抽取2019年8～12月于安徽省某三所三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的250例CHF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足《2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；(2)18歲≤年齡≤90歲；(3)語(yǔ)言溝通能力良好；(4)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法配合調(diào)查者。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般情況調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等。(2)心衰特異性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具(Mini-Nutrition Assessment Special for Heart Failure，MNA-HF)。本研究選用林紅等[13]修訂的MNA-HF，由整體評(píng)價(jià)(包括體重指數(shù)、上臂肌維圍、小腿周徑、近3個(gè)月體重減少、水腫情況)、總體評(píng)價(jià)(包括近3個(gè)月來(lái)心理疾患或急性疾病、活動(dòng)能力、神經(jīng)心理問題)、飲食評(píng)價(jià)、自身評(píng)價(jià)四個(gè)維度組成，總分29分，分?jǐn)?shù)越高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好。在本研究中該評(píng)價(jià)量表的Cronbach α系數(shù)為0.785，信效度良好。(3)中文版多維度疲乏量表20(Multidimensional Fatigue Inventory 20，MFI-20)量表。采用Smets等[14]基于四因子結(jié)構(gòu)修訂的中文版MFI-20量表[15]，共20個(gè)條目，由體力疲乏、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降及腦力疲乏四個(gè)維度組成，總分為20～100分，分?jǐn)?shù)越高疲乏情況越重。在本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.770，信效度良好。 (4)慢性心功能不全生命質(zhì)量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)。本研究選用朱燕波[16]修訂版本，按照逆向轉(zhuǎn)換法計(jì)算得分，轉(zhuǎn)化分=(該領(lǐng)域可能最高分-原始分)÷該領(lǐng)域可能最高分×100，轉(zhuǎn)化分越高說(shuō)明生命質(zhì)量越差。在本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.810，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制：該研究已取得所在醫(yī)院相關(guān)部門同意?；颊吆炇鹬橥鈺笱芯咳藛T采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫，問卷當(dāng)場(chǎng)收回并核對(duì)。本研究發(fā)放257份問卷，回收257份，剔除無(wú)效問卷，有效問卷為250份，問卷合格率為97.28%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M(P25，P75)]描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析疲乏情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生命質(zhì)量間的相關(guān)性；采用AMOS 17.0軟件構(gòu)建各個(gè)變量之間的路徑關(guān)系，運(yùn)用Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHF患者疲乏情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生命質(zhì)量得分情況及三者的相關(guān)性 CHF患者M(jìn)FI-20得分為(75.18±7.65)分；MNA-HF得分為(17.37±4.92)分，MLHFQ得分為(42.16±13.38)分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MFI-20得分與MNA-HF、MLHFQ得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.388、-0.482,均P<0.001)，MNA-HF得分與MLHFQ得分呈正相關(guān)(r=0.500,P<0.001)。

2.2 不同人口學(xué)特征CHF患者M(jìn)LHFQ得分的比較 家庭人均月收入、病程、心功能分級(jí)不同的CHF患者M(jìn)LHFQ得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征CHF患者M(jìn)LHFQ得分的比較(分)

2.3 CHF患者生命質(zhì)量與各變量之間的逐步回歸分析 以MLHFQ得分為因變量，以家庭人均月收入、病程、心功能分級(jí)作為控制變量建立方程1；再分別以疲乏、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分別作為預(yù)測(cè)變量建立方程2和方程3。結(jié)果顯示，在控制變量的基礎(chǔ)上，方程2對(duì)生命質(zhì)量的預(yù)測(cè)作用從0.127上升到0.280；與方程2相比，方程3對(duì)生命質(zhì)量的預(yù)測(cè)作用從0.280上升到0.369，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在疲乏和生命質(zhì)量之間可能起到中介作用。見表2。

表2 CHF患者生命質(zhì)量得分影響因素的回歸分析(β)

2.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在CHF患者疲乏與生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)分析 模型擬合結(jié)果顯示：χ2/df=1.99，P<0.001；近似誤差均方根=0.060，擬合優(yōu)度指數(shù)=0.946，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)=0.913，比較擬合指數(shù)=0.961，規(guī)范擬合指數(shù)=0.922，增值適配指數(shù)=0.961，非規(guī)范擬合指數(shù)=0.947，表示該模型擬合結(jié)果較好[17]，見圖1。Bootstrap法結(jié)果顯示，疲乏對(duì)生命質(zhì)量直接效應(yīng)的95%CI為(-0.234，-0.556)，間接效應(yīng)的95%CI為(-0.123，-0.313)，均不包括0。因此，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在CHF患者疲乏與生命質(zhì)量間具有部分中介作用，部分中介效應(yīng)占總效應(yīng)的34.61%。

圖1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在CHF患者疲乏與生命質(zhì)量間的中介效應(yīng)路徑分析圖

3 討 論

任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心室充盈或射血能力受損都可引起心力衰竭，心力衰竭具有發(fā)病率高、合并癥多、病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、預(yù)后不良以及病死率高等特征，大多數(shù)心力衰竭患者存在運(yùn)動(dòng)耐量下降，說(shuō)明患者存在一定程度的疲乏[18]。心慌、胸悶引起的疲乏會(huì)導(dǎo)致患者持續(xù)性行動(dòng)不便，從而使患者免疫力下降，這又進(jìn)一步加重患者胃腸道淤血狀況，降低胃腸吸收功能；再加上患者周圍臟器供血不足引起能量消耗增加等，使得患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降，這些均可影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸，最終導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降[19-21]。有研究顯示，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，可以提高患者的臨床療效和生活質(zhì)量，并減輕患者的疲乏癥狀。研究疲乏癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要意義[22]。

施健學(xué)[23]研究表明，CHF患者對(duì)心衰基礎(chǔ)疾病、心衰加重時(shí)的癥狀等知曉率不佳，自我管理較差致使患者生活質(zhì)量水平不高。 本研究結(jié)果顯示，CHF患者慢性心功能不全MLHFQ得分為(42.16±13.38)分，低于朱燕波[16]的研究結(jié)果，也低于其他相關(guān)研究結(jié)果[11,23]。原因可能是本研究的大部分患者為中老年人，受教育程度不高，患者獲得疾病相關(guān)知識(shí)的途徑有限，因而疾病管理欠缺，生活質(zhì)量不高。本研究還發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入、病程、心功能分級(jí)不同的CHF患者慢性心功能不全生命質(zhì)量得分的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；家庭人均月收入>3 000元、病程1～5年、心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者的生活質(zhì)量得分較高。這提示病程短、心功能較好且家庭收入較高的患者生活質(zhì)量水平較高。在臨床上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多關(guān)注收入水平低、病程長(zhǎng)、心功能分級(jí)高的患者，促進(jìn)患者生理健康的同時(shí)做好心理護(hù)理。

疲乏作為CHF患者常見的并發(fā)癥，與疾病發(fā)展、治療效果、睡眠質(zhì)量、飲食情況等密切相關(guān)，疲乏程度高的患者生活質(zhì)量自我體驗(yàn)感較低[24]。研究顯示，心功能不全患者疲乏與生命質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[6]。本研究結(jié)果也顯示疲乏得分與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心功能不全生命質(zhì)量得分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，提示除病程等常見因素外，疲乏也可以影響患者的生活質(zhì)量，其可能通過(guò)影響CHF患者的飲食情況，從而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。有研究顯示，老年CHF患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況較差[25]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與CHF患者生命質(zhì)量得分呈正相關(guān)(P<0.05)，與冶琴等[26]的研究結(jié)果相似，提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也可影響患者的生活質(zhì)量。本研究逐步回歸分析結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在疲乏和生命質(zhì)量之間可能起到中介作用(P<0.05)。而在控制家庭收入、病程、心功能分級(jí)等人口學(xué)因素對(duì)生命質(zhì)量的作用后，我們發(fā)現(xiàn)疲乏對(duì)CHF患者生命質(zhì)量有直接影響，這與以往研究結(jié)果相似[27]。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在疲乏與生命質(zhì)量之間產(chǎn)生中介作用，即疲乏可以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)預(yù)測(cè)生命質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的34.61%。這提示疲乏即可直接影響CHF患者的生活質(zhì)量，也可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)間接對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。因此，在疾病的診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極改善患者心功能狀況，給予飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)以緩解患者疲乏程度，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，繼而提高患者生命質(zhì)量，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。

綜上所述，CHF患者的生活質(zhì)量水平不高，家庭人均月收入、病程、心功能分級(jí)、疲乏程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生命質(zhì)量關(guān)系密切，且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在疲乏與生命質(zhì)量間具有中介作用。