陳優(yōu)優(yōu) 洪靜芳

(安徽省亳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)，亳州市 236800，電子郵箱：1109305720@qq.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是導致心血管疾病患者死亡的主因[1]。呼吸困難、液體潴留等癥狀的反復性發(fā)作和進行性加重給CHF患者造成了嚴重的困擾[2]。疲乏是CHF患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達50%～96%[3]，影響個體的體力活動、正常功能和生活質(zhì)量，且對患者的預后產(chǎn)生不良影響[4-6]。部分CHF患者因胃腸道淤血等問題導致患者出現(xiàn)食欲減退，甚至無法進食，繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良[7-8]。有研究顯示，CHF患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達16%～62%，嚴重影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸[9]。因此，緩解CHF患者疲乏狀態(tài)，提高其營養(yǎng)水平對改善患者的預后具有重要意義。目前，有關(guān)CHF患者疲乏情況、營養(yǎng)狀態(tài)和生命質(zhì)量與患者預后關(guān)系的研究主要為單個變量的探討[6，10-11]。本研究旨在探討CHF患者疲乏情況、營養(yǎng)狀態(tài)和生命質(zhì)量之間的相互作用，為臨床干預CHF患者疲乏、營養(yǎng)狀況，提高生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法抽取2019年8～12月于安徽省某三所三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的250例CHF患者作為研究對象。納入標準：(1)滿足《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》中CHF的診斷標準[12]；(2)18歲≤年齡≤90歲；(3)語言溝通能力良好；(4)對本研究知情同意。排除標準：無法配合調(diào)查者。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般情況調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、病程、心功能分級等。(2)心衰特異性微型營養(yǎng)評價工具(Mini-Nutrition Assessment Special for Heart Failure，MNA-HF)。本研究選用林紅等[13]修訂的MNA-HF，由整體評價(包括體重指數(shù)、上臂肌維圍、小腿周徑、近3個月體重減少、水腫情況)、總體評價(包括近3個月來心理疾患或急性疾病、活動能力、神經(jīng)心理問題)、飲食評價、自身評價四個維度組成，總分29分，分數(shù)越高患者營養(yǎng)狀態(tài)越好。在本研究中該評價量表的Cronbach α系數(shù)為0.785，信效度良好。(3)中文版多維度疲乏量表20(Multidimensional Fatigue Inventory 20，MFI-20)量表。采用Smets等[14]基于四因子結(jié)構(gòu)修訂的中文版MFI-20量表[15]，共20個條目，由體力疲乏、活動減少、動力下降及腦力疲乏四個維度組成，總分為20～100分，分數(shù)越高疲乏情況越重。在本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.770，信效度良好。 (4)慢性心功能不全生命質(zhì)量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)。本研究選用朱燕波[16]修訂版本，按照逆向轉(zhuǎn)換法計算得分，轉(zhuǎn)化分=(該領(lǐng)域可能最高分-原始分)÷該領(lǐng)域可能最高分×100，轉(zhuǎn)化分越高說明生命質(zhì)量越差。在本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.810，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制：該研究已取得所在醫(yī)院相關(guān)部門同意?；颊吆炇鹬橥鈺笱芯咳藛T采用統(tǒng)一指導語指導患者填寫，問卷當場收回并核對。本研究發(fā)放257份問卷，回收257份，剔除無效問卷，有效問卷為250份，問卷合格率為97.28%。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M(P25，P75)]描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗中的Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關(guān)性分析疲乏情況、營養(yǎng)狀態(tài)和生命質(zhì)量間的相關(guān)性；采用AMOS 17.0軟件構(gòu)建各個變量之間的路徑關(guān)系，運用Bootstrap法檢驗中介效應檢驗水準。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHF患者疲乏情況、營養(yǎng)狀態(tài)、生命質(zhì)量得分情況及三者的相關(guān)性 CHF患者MFI-20得分為(75.18±7.65)分；MNA-HF得分為(17.37±4.92)分，MLHFQ得分為(42.16±13.38)分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MFI-20得分與MNA-HF、MLHFQ得分均呈負相關(guān)(r=-0.388、-0.482,均P<0.001)，MNA-HF得分與MLHFQ得分呈正相關(guān)(r=0.500,P<0.001)。

2.2 不同人口學特征CHF患者MLHFQ得分的比較 家庭人均月收入、病程、心功能分級不同的CHF患者MLHFQ得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同人口學特征CHF患者MLHFQ得分的比較(分)

2.3 CHF患者生命質(zhì)量與各變量之間的逐步回歸分析 以MLHFQ得分為因變量，以家庭人均月收入、病程、心功能分級作為控制變量建立方程1；再分別以疲乏、營養(yǎng)狀態(tài)分別作為預測變量建立方程2和方程3。結(jié)果顯示，在控制變量的基礎(chǔ)上，方程2對生命質(zhì)量的預測作用從0.127上升到0.280；與方程2相比，方程3對生命質(zhì)量的預測作用從0.280上升到0.369，說明營養(yǎng)狀態(tài)在疲乏和生命質(zhì)量之間可能起到中介作用。見表2。

表2 CHF患者生命質(zhì)量得分影響因素的回歸分析(β)

2.4 營養(yǎng)狀態(tài)在CHF患者疲乏與生命質(zhì)量間的中介效應分析 模型擬合結(jié)果顯示：χ2/df=1.99，P<0.001；近似誤差均方根=0.060，擬合優(yōu)度指數(shù)=0.946，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)=0.913，比較擬合指數(shù)=0.961，規(guī)范擬合指數(shù)=0.922，增值適配指數(shù)=0.961，非規(guī)范擬合指數(shù)=0.947，表示該模型擬合結(jié)果較好[17]，見圖1。Bootstrap法結(jié)果顯示，疲乏對生命質(zhì)量直接效應的95%CI為(-0.234，-0.556)，間接效應的95%CI為(-0.123，-0.313)，均不包括0。因此，營養(yǎng)狀態(tài)在CHF患者疲乏與生命質(zhì)量間具有部分中介作用，部分中介效應占總效應的34.61%。

圖1 營養(yǎng)狀態(tài)在CHF患者疲乏與生命質(zhì)量間的中介效應路徑分析圖

3 討 論

任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致的心室充盈或射血能力受損都可引起心力衰竭，心力衰竭具有發(fā)病率高、合并癥多、病程長、病情反復、預后不良以及病死率高等特征，大多數(shù)心力衰竭患者存在運動耐量下降，說明患者存在一定程度的疲乏[18]。心慌、胸悶引起的疲乏會導致患者持續(xù)性行動不便，從而使患者免疫力下降，這又進一步加重患者胃腸道淤血狀況，降低胃腸吸收功能；再加上患者周圍臟器供血不足引起能量消耗增加等，使得患者營養(yǎng)狀況下降，這些均可影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸，最終導致患者生命質(zhì)量下降[19-21]。有研究顯示，給予患者營養(yǎng)支持干預，可以提高患者的臨床療效和生活質(zhì)量，并減輕患者的疲乏癥狀。研究疲乏癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)對患者生活質(zhì)量的影響，對促進患者的康復具有重要意義[22]。

施健學[23]研究表明，CHF患者對心衰基礎(chǔ)疾病、心衰加重時的癥狀等知曉率不佳，自我管理較差致使患者生活質(zhì)量水平不高。 本研究結(jié)果顯示，CHF患者慢性心功能不全MLHFQ得分為(42.16±13.38)分，低于朱燕波[16]的研究結(jié)果，也低于其他相關(guān)研究結(jié)果[11,23]。原因可能是本研究的大部分患者為中老年人，受教育程度不高，患者獲得疾病相關(guān)知識的途徑有限，因而疾病管理欠缺，生活質(zhì)量不高。本研究還發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入、病程、心功能分級不同的CHF患者慢性心功能不全生命質(zhì)量得分的比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；家庭人均月收入>3 000元、病程1～5年、心功能分級為Ⅰ級的患者的生活質(zhì)量得分較高。這提示病程短、心功能較好且家庭收入較高的患者生活質(zhì)量水平較高。在臨床上，醫(yī)務(wù)人員應多關(guān)注收入水平低、病程長、心功能分級高的患者，促進患者生理健康的同時做好心理護理。

疲乏作為CHF患者常見的并發(fā)癥，與疾病發(fā)展、治療效果、睡眠質(zhì)量、飲食情況等密切相關(guān)，疲乏程度高的患者生活質(zhì)量自我體驗感較低[24]。研究顯示，心功能不全患者疲乏與生命質(zhì)量呈負相關(guān)[6]。本研究結(jié)果也顯示疲乏得分與營養(yǎng)狀態(tài)、心功能不全生命質(zhì)量得分均呈負相關(guān)(均P<0.05)，提示除病程等常見因素外，疲乏也可以影響患者的生活質(zhì)量，其可能通過影響CHF患者的飲食情況，從而導致患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳，進而影響生活質(zhì)量。有研究顯示，老年CHF患者一般營養(yǎng)狀況較差[25]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀態(tài)與CHF患者生命質(zhì)量得分呈正相關(guān)(P<0.05)，與冶琴等[26]的研究結(jié)果相似，提示營養(yǎng)狀態(tài)也可影響患者的生活質(zhì)量。本研究逐步回歸分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀態(tài)在疲乏和生命質(zhì)量之間可能起到中介作用(P<0.05)。而在控制家庭收入、病程、心功能分級等人口學因素對生命質(zhì)量的作用后，我們發(fā)現(xiàn)疲乏對CHF患者生命質(zhì)量有直接影響，這與以往研究結(jié)果相似[27]。同時，營養(yǎng)狀態(tài)在疲乏與生命質(zhì)量之間產(chǎn)生中介作用，即疲乏可以通過營養(yǎng)狀態(tài)預測生命質(zhì)量，營養(yǎng)狀態(tài)的中介效應占總效應的34.61%。這提示疲乏即可直接影響CHF患者的生活質(zhì)量，也可通過營養(yǎng)狀態(tài)間接對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。因此，在疾病的診療過程中醫(yī)護人員應積極改善患者心功能狀況，給予飲食和運動干預以緩解患者疲乏程度，改善患者營養(yǎng)狀況，繼而提高患者生命質(zhì)量，促進患者早日恢復。

綜上所述，CHF患者的生活質(zhì)量水平不高，家庭人均月收入、病程、心功能分級、疲乏程度、營養(yǎng)狀態(tài)與生命質(zhì)量關(guān)系密切，且營養(yǎng)狀態(tài)在疲乏與生命質(zhì)量間具有中介作用。