邵琴 杜海芬 干月月

摘要：目的：探討快速康復(fù)護(hù)理對(duì)手外傷腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)后患者手功能恢復(fù)的效果。方法：將我院收治的72例手外傷后行腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)患者隨機(jī)平均分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用快速康復(fù)護(hù)理，比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果：觀察組二期斷蒂術(shù)后肌腱總活動(dòng)度及術(shù)后手功能綜合評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05 ）。結(jié)論：快速康復(fù)護(hù)理能有效地促進(jìn)手部功能最大限度地恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)護(hù)理; 腹部皮瓣移植;手功能鍛煉

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--01

Abstract：Objective： To explore the effect of patients with Ti flap transplantation. Methods： 72 patients were randomly divided into two groups with routine nursing and observation group using rapid rehabilitation nursing to compare various indexes. Results： The total activity of tendons and hand function were significantly better than the control group （P <0.05）. Conclusion： Rapid rehabilitation nursing can promote the recovery of hand function.

Keywords：rapid rehabilitation care; abdominal flap transplantation; hand function exercise

因擠壓傷、鈍器傷等引起的各種手外傷會(huì)導(dǎo)致皮膚的缺損，有些缺損嚴(yán)重的患者甚至?xí)┞渡窠?jīng)、肌腱和骨骼，導(dǎo)致皮膚無(wú)法對(duì)缺損直接縫合，需采用皮瓣移植修復(fù)[1]。腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)是臨床上常用的術(shù)式，有著皮瓣面積大、循環(huán)良好、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，并且術(shù)后臥位較舒適[2]?？焖倏祻?fù)護(hù)理是指通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、麻醉、心理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科共同合作，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，制定的一系列優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合及手部功能的恢復(fù)?；诖耍疚囊晕以?2例手外傷行腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)患者作為研究對(duì)象，探究Eras康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月-2020年12月我院手足外科收治的72例手外傷后行腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)的患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各36 例。對(duì)照組男28例，女8例;年齡18-72歲，平均年齡為（ 33.4±12.5）歲;其中切割傷21例，撕脫傷7例，壓榨傷6例，其他2例。觀察組男26例，女10例;年齡 19-71歲，平均年齡為（ 32.6±12.1）歲;其中切割傷22例，撕脫傷7例，壓榨傷5例，其他2例。所有患者均于一期手術(shù)后21天，施行二期斷蒂術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清晰，可以很好的配合護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練;未合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組

給予患者一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐汉?，及時(shí)完善術(shù)前相關(guān)檢查，了解其手外傷程度及患者心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼、擔(dān)憂的情緒 。講解手術(shù)方式及注意事項(xiàng)。給予患者提供安靜舒適的住院環(huán)境，介紹主治醫(yī)生及手術(shù)室環(huán)境，建立患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。嚴(yán)密觀察生命體征，定期記錄體溫、脈搏、呼吸，評(píng)估疼痛程度，及時(shí)給予止痛處理。觀察皮瓣區(qū)皮膚的顏色、指壓反應(yīng)及張力作出判斷。

1.2.2觀察組

在一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理，具體措施如下：

1.2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔消毒，如為陳舊性創(chuàng)面應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為臨床提供用藥依據(jù)。清潔手術(shù)區(qū)皮膚及周邊的毛發(fā)，剪短指甲，徹底消毒手術(shù)區(qū)創(chuàng)面并且用無(wú)菌紗布進(jìn)行包扎。并且術(shù)前2h常規(guī)做好皮瓣供區(qū)準(zhǔn)備，清潔供區(qū)皮膚毛發(fā)，觀察供區(qū)皮瓣顏色，以便術(shù)后對(duì)照術(shù)前皮瓣顏色，判斷血液循環(huán)情況。床位護(hù)士和康復(fù)治療師術(shù)前教會(huì)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的鍛煉方法，例如肩關(guān)節(jié)外展、上舉，以肩關(guān)節(jié)為軸，做聳肩旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，最大幅度地讓肘關(guān)節(jié)做鐘擺運(yùn)動(dòng)，同時(shí)帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)一起運(yùn)動(dòng)，術(shù)前對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.2術(shù)中護(hù)理

術(shù)中根據(jù)患者情況，如為單個(gè)手指做腹部皮瓣時(shí)，使用局部麻醉，回到病房后即可指導(dǎo)患者下床活動(dòng)和進(jìn)行手部功能鍛煉。如為多根手指損傷，則使用臂叢麻醉，盡早指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及指導(dǎo)患者手部和肩肘部的功能鍛煉。術(shù)中給予患者保暖，避免受涼。

1.2.2.3術(shù)后皮瓣護(hù)理

術(shù)后指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)避免皮瓣撕拉，防止蒂部受壓，扭曲等影響血液循環(huán)。嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹情況，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)試驗(yàn)，判斷皮瓣血供是否良好。觀察部位應(yīng)是皮瓣的遠(yuǎn)端，單蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是距離蒂部最遠(yuǎn)的邊緣，雙蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是皮瓣的中段。術(shù)后1～2日，每1小時(shí)觀察1次，術(shù)后3～5日每2～4小時(shí)觀察一次。如果發(fā)現(xiàn)皮瓣溫度下降，皮瓣顏色發(fā)白或青紫，立即處理。皮瓣顏色辨別：動(dòng)脈供血不足皮膚顏色呈蒼白，并逐漸干癟。靜脈回流不良，皮膚顏色逐漸改變，由紅色到紫色再到發(fā)紺直至紫黑甚至出現(xiàn)水皰，水皰出現(xiàn)后用無(wú)菌注射器針頭將滲液抽出，待結(jié)痂后自行脫落。視局部滲出情況每日換藥1-2次，保持手術(shù)區(qū)皮膚的清潔干燥。

1.2.2.4疼痛護(hù)理

劇烈疼痛會(huì)影響皮瓣的血運(yùn)情況，也不利于患者對(duì)手部功能鍛煉的依從。ERAS 提倡根據(jù)患者個(gè)體差異及手術(shù)創(chuàng)傷，給予預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛的方式。通過(guò)采取數(shù)字評(píng)分法對(duì)急診患者和擇期手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物及按需使用鎮(zhèn)痛藥相結(jié)合的方式，緩解患者疼痛。

1.2.2.5康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后當(dāng)天即可對(duì)患者進(jìn)行手部功能訓(xùn)練干預(yù)，術(shù)后 6 h 可局部按摩肩胛和肘關(guān)節(jié) ，改善血液循環(huán);術(shù)后第1天協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)聳肩與轉(zhuǎn)肩活動(dòng)，對(duì)患者健指、腕關(guān)節(jié)加強(qiáng)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者用健側(cè)進(jìn)行日常生活活動(dòng)。進(jìn)行手指功能鍛煉時(shí)，防止皮瓣被牽拉，做最大限度使患者活動(dòng)各正常關(guān)節(jié)。并且協(xié)助腹部手術(shù)區(qū)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后21天后需要進(jìn)行斷蒂手術(shù)，斷蒂前應(yīng)進(jìn)行血管阻斷訓(xùn)練。首先用止血帶纏繞蒂，用鉗夾止血帶，開(kāi)始每次5分鐘左右。進(jìn)行血管阻斷訓(xùn)練時(shí)，嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、血運(yùn)，判斷皮瓣血供情況。如果皮瓣血運(yùn)良好、紅潤(rùn)不缺血，可以逐漸延長(zhǎng)血管阻斷時(shí)間，直至夾住1小時(shí)無(wú)皮瓣血運(yùn)障礙情況方可進(jìn)行斷蒂手術(shù)。斷蒂手術(shù)后，協(xié)助患者加強(qiáng)患肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)掌指及指間關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)訓(xùn)練，拇指對(duì)掌及外展，并進(jìn)行握拳動(dòng)作訓(xùn)練。指導(dǎo)患者揉捏石球、核桃等進(jìn)行掌功能、手指功能的協(xié)調(diào)訓(xùn)練。術(shù)后4周，教會(huì)患者回家后進(jìn)行手部精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練，如撿豆子、抓皮球等。

1.2.2.6營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素飲食，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，同時(shí)給予高纖維素飲食，保持大便通暢，每日飲食保持在2000ml-3000ml。

1.2.2.7心理護(hù)理

術(shù)前給患者講解手術(shù)的方式，提前告知注意事項(xiàng)，穿手術(shù)衣時(shí)提前將患指?jìng)?cè)手臂脫出于袖管內(nèi)，利于患者術(shù)后更換上衣，滿足患者對(duì)個(gè)人衛(wèi)生的需要，保持患者心情愉悅，解除患者的心理顧慮。給患者介紹同病區(qū)腹部皮瓣手術(shù)的患者，互相鼓勵(lì)，共同鍛煉，增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的依從性。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)價(jià)。

1.3.2手部功能綜合評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（ x±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1進(jìn)行肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)價(jià)

觀察組二期斷蒂術(shù)后2周肌腱總活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表1。

2.2進(jìn)行手部功能綜合評(píng)價(jià)

觀察組術(shù)后3個(gè)月手功能綜合評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05 。見(jiàn)表2.

3討論

手外傷會(huì)給患者帶來(lái)生活上及心理上比較大的影響。腹部皮瓣移植術(shù)是對(duì)皮膚缺損比較嚴(yán)重不能自行修復(fù)的手外傷患者有效的治療方式[3]。給予患者相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理，早期進(jìn)行有效的手部功能鍛煉，可以加快患者手部功能的恢復(fù)。加速康復(fù)護(hù)理鑒于臨床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性及病人的個(gè)體不同差異，給予一系列多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可以減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。

本研究中，給予患者術(shù)前心理疏導(dǎo)及注意事項(xiàng)指導(dǎo)，講解手術(shù)過(guò)程及鼓勵(lì)患者配合醫(yī)護(hù)人員。術(shù)中盡量選擇對(duì)病人影響比較小的麻醉方式，術(shù)后盡早進(jìn)行手部功能鍛煉，觀察皮瓣血運(yùn)情況等。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，觀察組二期斷蒂術(shù)后2周肌腱總活動(dòng)度及術(shù)后 3 個(gè)月手功能綜合評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果表明，ERAS康復(fù)護(hù)理在腹部皮瓣移植術(shù)后手部功能恢復(fù)中，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，ERAS康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于腹部皮瓣移植術(shù)后手部功能恢復(fù)，可以促進(jìn)肌腱總活動(dòng)度和手部功能的恢復(fù)，值得手外科廣泛應(yīng)用。

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