關(guān)鍵詞：整體觀念，辨證論治，平脈辯證，平舌辨證對癥下藥，就應(yīng)該面面具到，通盤考慮才能提高療效。

【中圖分類號】R24 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--01

引言：自古以來均有以脈診學(xué)、舌診學(xué)為主題的學(xué)術(shù)專著問世，神話病理狀態(tài)下的脈診、舌診對臨床診斷的重要意義。認(rèn)為只要懂得切脈、觀舌，則無所不能，無所不包，可以天馬行空于中醫(yī)界，我認(rèn)為這是行不通的，這只是單相思，脈舌之變化如果不結(jié)合具體病情、臨床癥狀，以及患者自我感覺，單平脈舌之變化，就猶如盲人摸象，是不能觀其全貌的。

正文：中醫(yī)診斷以寒熱虛實(shí)為剛，我認(rèn)為這只是代表4種不同的屬性而已，在一個(gè)病情之中并不是單獨(dú)存在，往往4種不同性質(zhì)的病理屬性同時(shí)相互糾結(jié)在起，有點(diǎn)象四不像，醫(yī)者要真實(shí)了解其病情，不被其迷惑，單憑脈診與舌診是不能觀其全貌的。因?yàn)檫@4種機(jī)制相制約，一日不解決，其矛盾就日趨深入，使虛者越虛，實(shí)者越實(shí)，寒者越寒，熱者越熱。這種矛盾合并在一體，在脈象或舌象上是不能單獨(dú)表現(xiàn)出來的。比如虛證，其脈象不一定都表現(xiàn)為虛細(xì)微弱無力，實(shí)證不一定都表現(xiàn)為沉實(shí)弦滑有力，寒證不一定都表現(xiàn)為沉緊遲緩，熱證不一定都表現(xiàn)為洪數(shù)疾急。因?yàn)樵诤疅崽搶?shí)之病理演變過程中，看哪方實(shí)力更強(qiáng)則表現(xiàn)為哪方脈形，實(shí)力弱的一方則被掩飾。這個(gè)勢力弱的一方不能在脈象上嶄露頭角，必定會在癥狀上初露端倪。因此辨證比辨脈更重要，更全面，更具體。在脈象上所診斷的寒熱虛實(shí)脈形，在不同的疾病中所代表的病性是不相同的。比如傷寒之寒，痹癥之寒，胃痛之寒，胸痹之寒同是浮緊之脈，但其性質(zhì)有天差地別，用藥配伍也各不相同。再比如溫病之熱，傷寒病寒郁化火之熱，陰虛陽亢化火之熱，消渴病之口干口渴，飲不解渴，均可見到洪大數(shù)疾之脈，但其火熱之性質(zhì)，火之起源完全不同，單憑脈象之變化不能說明很多問題。再如一切實(shí)中夾虛之病癥，因虛之一面勝過實(shí)之一面，脈形可見到虛細(xì)微弱之脈，但其實(shí)的一面脈象是表現(xiàn)不出來的，只有從具體癥狀去尋找蛛絲馬跡，才可發(fā)現(xiàn)其綿里藏針，若只知一味補(bǔ)益是會適得其反的。再比如實(shí)證患者，多可見到沉實(shí)弦滑有力之脈，在許多患者中多是實(shí)中夾虛的，但脈象上只表現(xiàn)實(shí)的一面，虛脈則不會出現(xiàn)，此時(shí)若一味攻克導(dǎo)瀉，其所虛之一面是承受不了的。要識別其虛之一面，還是只有從患者自我感覺上去了解，只有虛實(shí)兼

顧，補(bǔ)瀉結(jié)合才能解臟腑間老死不相往來之尷尬局面。一般認(rèn)為沉細(xì)無力之脈多為氣虛、血虛、陽虛，陰虛，若未見到神疲乏力，語音低微，面色萎黃，頭暈眼花。肢冷惡寒，脘腹冷痛，口吐清涎。口燥咽干，面色嬌紅，腰酸耳鳴等證則不宜作虛證論治。無四大虛證，而單憑沉細(xì)無力之脈，則誤用補(bǔ)氣補(bǔ)血，滋陰溫陽之品，必犯實(shí)實(shí)之誤。如消渴病人，脈滑數(shù)大，舌苔黃燥，大渴不止，飲不解渴，食不充饑，多食仍饑，又自感疲乏無力，此時(shí)不宜完全認(rèn)為是胃熱火旺，此火熱癥是陰陽失衡之病理產(chǎn)物，單純?yōu)a火是不行的，脈舌之變化仍不足憑，應(yīng)在滋陰以配陽，補(bǔ)氣以升陽之基礎(chǔ)上，再配以清氣瀉火之品為宜。一般認(rèn)為脈浮弦數(shù)，或脈沉滑數(shù)有力多半是實(shí)證，這樣之認(rèn)識仍是片面的。有些腎氣虛患者，腰酸腿軟，精神疲倦，注意力不集中，失眠肢涼，黑眼圈，記憶力減退。治宜滋腎填精，溫補(bǔ)腎氣，則易見效。但因諸多原因，誤服苦寒瀉火之品，傷其腎精，損其元陽，敗其相火，致病情加重，可見腰部僵硬脹痛，此寒傷腎氣之故也。煩躁欲死，此是苦寒?dāng)∑湎嗷?，心腎不交之故也。雖誤服苦寒傷腎，但脈并非沉細(xì)無力，反見浮弦數(shù)急，或沉而滑數(shù)有力，四肢由涼轉(zhuǎn)變成溫和，此是陽氣浮越，腎不潛藏之故也。

舌象之診斷固然也很重要，若單憑舌象診斷也是片面的，必竟舌苔之黃白厚薄，干濕潤滑，膩腐粉垢，以及舌質(zhì)的之紅赤紫黯淡白，舌形之肥胖尖瘦，在很多疾病中其所代表的病變性質(zhì)，病理矛盾并不完全一致。同樣是白膩苔，在不同的疾病中其含義不完全相同。如痹癥白膩苔，其寒濕

多痹于頭項(xiàng)腰背四肢關(guān)節(jié)間。治宜風(fēng)藥勝濕散寒以蠲痹，則可退白膩之苔。胃病白膩苔，其寒濕多蘊(yùn)結(jié)于脾胃間，必見脘腹痞滿疼痛，治宜溫中燥濕，理氣解郁方可退其白膩苔。消渴病見白膩苔，其濕雖也在脾胃二經(jīng)居多，但多無脘腹痞滿疼痛癥。治宜健脾燥濕，升陽解郁以退其白膩苔?？却颊咭捕嘁姲啄佁Γ浜疂穸嘁蕴禎駳鉁?，肺郁不宣的形式存于胸肺之間，治宜宣肺平喘，化痰理氣以退其白膩之苔。中風(fēng)患者也可見白膩之苔，其寒濕多上閉于機(jī)竅神明，下阻于腸胃之間，故可見神昏不識人，喉中痰鳴，口眼歪斜諸證，治宜祛風(fēng)化痰，芳香開竅以醒神，通腑瀉火以降氣逆，上下分消，則膩苔可退，神清氣爽，有起死回生之效。以上四種不同之疾病中，均可見到白膩苔，從此分析可知，白膩苔在許多疾病中均可見到，其內(nèi)在之病理機(jī)制完全不同，選藥配方各異，若單以舌論舌，以苔論苔是不能觀其全貌，知其原委的，不知其病之來龍去脈，則不知其所喜，又不知其所惡，怎能解決其矛盾、退其白膩苔、治愈其疾病呢？白膩苔代表體內(nèi)一定有濕，但不一定就是寒濕，濕與熱合，苔未必變黃，濕與風(fēng)合則成風(fēng)濕，濕與風(fēng)寒合則成風(fēng)寒濕，濕與痰合則成痰濕，濕與暑氣合則成暑濕，濕與濁氣合則成濕濁，濕與癘氣合則成濕毒，濕與水飲合則成水濕。如此等等錯(cuò)綜復(fù)雜之變化，單憑一個(gè)白膩苔是不能解決實(shí)際問題的。白膩苔只代表一種濕邪，所謂濕邪就是宜祛除的病理產(chǎn)物，然邪之所湊其氣必虛，病理中虛的一面，其舌苔也是不能完全辨別出來的。在帶有濕邪之病體中，往往見有陽虛，氣虛，陰虛。這些兼并出現(xiàn)的虛損病因，在白膩苔之舌象中是區(qū)別不開來的。這就須要通曉各科，熟諳各科病理機(jī)制，才能找出虛而不足之漏洞，適時(shí)填補(bǔ)之。臟虛腑實(shí)，陽虛寒勝，氣虛濕阻，陰虛濕郁均可見白膩苔，能在病邪中找出其內(nèi)奸，切斷其內(nèi)應(yīng)，避免虛處藏奸，標(biāo)本兼治，開門逐賊，驅(qū)敵于國門之外，則可安享大平。

用藥如用兵，戰(zhàn)機(jī)稍縱即逝。病情之變化如流水，瞬息萬變。脈診隨病變而變，舌診也隨病變而變。單純的平脈辨證，平舌辨證都是刻舟求劍，膠柱鼓瑟之行為，不知通變，何以應(yīng)萬變？要知通變，就不能以一種脈形去通套所有病癥，不能以一種舌象去認(rèn)定所有病癥之性質(zhì)，要達(dá)到如此境界，就必須博覽群書，通曉各科。每一科疾病，都有其獨(dú)特性，病情之發(fā)生、發(fā)展，演變規(guī)律，危害層次，均不盡相同。病如流水，脈如船，船之運(yùn)動(dòng)是隨著流水之變化而變化的。若刻舟求劍，認(rèn)定脈理，以不變應(yīng)萬變，都會導(dǎo)致誤診的，縱有千般脈理又何應(yīng)萬病之變化。只有證脈舌并論，以癥為主題，結(jié)合脈舌作參考，病理機(jī)制才會逐漸明朗。脈舌之變化在無窮無盡之病理變化中都占有一席之地。要探索其真正含義，只有脈舌證結(jié)合才能提高脈舌之診斷價(jià)值。若病癥不明，脈舌之診斷幾乎無多大作用。這就是中醫(yī)之整體觀念，中醫(yī)學(xué)術(shù)界大講中醫(yī)之精髓是整體觀念、辨證論治。但在現(xiàn)有古今中醫(yī)文獻(xiàn)中，幾乎很少談及，對具體病情之講解只是輕描淡寫，選其一二而談之，大多避其精要，粗略而論之。詳盡而周到之論述幾乎是見不到的。中醫(yī)界人高舉整體觀念，辨證論治之旗幟，確很難得到其真?zhèn)鳎媸且淮筮z憾。比如用藥如用兵，良醫(yī)良相本相同，又有誰人能把這二句話用到臨床實(shí)踐中去呢？我認(rèn)中醫(yī)學(xué)之理論源泉就是象形醫(yī)學(xué)，古醫(yī)書云：人是天地之縮影，人生于天地之中，感應(yīng)天地之氣候變化而變化，故可以以自然界之變化規(guī)律（自然科學(xué)）來講解人體的生理、病理變化，也可用社會人文關(guān)系來講解人體的生理、病理變化。用藥如用兵，良醫(yī)良相本相同，這不是社會人文關(guān)系學(xué)嗎？古書（內(nèi)經(jīng)）、（易經(jīng)）講得比較多，真正用于臨床醫(yī)學(xué)上之講解的卻很少，單停留于理論是不行的，讀者最須要的就是理論與實(shí)踐之詳盡講解。不能以經(jīng)書論經(jīng)書，要把經(jīng)書之理論用到各科疾病中去，最好要用到具體病例中去，才能最大限度的發(fā)揮中醫(yī)之整體觀念，辨證論治之思想。如中醫(yī)之用藥如用兵，在中醫(yī)中藥之辨證施治、組方用藥之理論中是極其相似的，如果能把知己知彼，百戰(zhàn)百勝的用兵思路用到中醫(yī)臨床上去是完全可以講得通的。良醫(yī)良相本相同，良相講究的第一是民生工程，怎么樣治理好國家，使人們安居樂業(yè)。第二是調(diào)解民間矛盾糾紛。民生工程就是治其本，調(diào)解民事糾紛就是治其標(biāo)，只有標(biāo)本兼治，國家才能強(qiáng)大，人們才能大平。這二句話自古至今在中醫(yī)界流傳甚廣，但很少用到實(shí)際病例中去講解。明代中醫(yī)大理論家張景岳，也沒有詳盡講解這二句話在中醫(yī)臨床中的重要性，難怪中醫(yī)難學(xué)，行醫(yī)治病若能做到以整體觀念為剛要，辨證論治為法則，而不以脈舌作刻舟求劍之治，則是病者之萬幸矣。

作者簡介：1962年11月10日出生，江西省贛州市上猶縣油石鄉(xiāng)淸溪村賴屋組賴道文。本人自幼酷愛中醫(yī)，如饑似渴，刻苦鉆研中醫(yī)40年，寫有中醫(yī)心得筆記200多萬字，正式書稿80多萬字，不久將來準(zhǔn)備出版。 研究方向：整體觀念、辨證論治

單位：江西省贛州市上猶縣城民間傳統(tǒng)中醫(yī)診所