張澤勇，查夢(mèng)培，石 倩

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060

橋小腦角(cerebellopontine angle,CPA)是位于腦干腹面和小腦半球內(nèi)側(cè)的一個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔，與橋小腦裂(CPF)的上、下四肢相鄰[1]，是后組顱神經(jīng)在硬膜下行走的主要區(qū)域，包括聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，手術(shù)切除該部位腫物時(shí)，受術(shù)中牽拉、術(shù)后腦水腫壓迫等影響，可導(dǎo)致病人咳嗽、舌咽反射功能減弱或消失，引發(fā)吞咽功能障礙、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀，增加病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)，從而引起吸入性肺炎[2-3]。已有研究顯示，大約60%的吞咽障礙病人會(huì)發(fā)生吸入性肺炎[4]，而吸入性肺炎與住院期間病人高死亡率相關(guān)，病人死亡率為85%左右[5]。因此，尋求有效的吞咽功能康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)對(duì)橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽障礙病人意義重大。辣椒素（capsaicn,Cap）也稱辣椒堿，是一種香草酰胺類生物堿，主要存在辣椒果實(shí)中，是從辣椒提取的主要活性成分。已有研究顯示，當(dāng)瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1（transient receptor potential vanilloid 1,TRPV 1）刺激達(dá)到一定閾值時(shí)，延髓中央模式發(fā)生器的傳入感覺會(huì)被激活，驅(qū)動(dòng)神經(jīng)活動(dòng)（迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)），影響吞咽反應(yīng)[6]。辣椒素能強(qiáng)烈喚起吞咽反射，有效改善吞咽困難，預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生[7]。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人的吞咽功能干預(yù)以增加評(píng)估頻次、調(diào)節(jié)食物黏稠度為主，關(guān)于辣椒素的使用干預(yù)研究較少。本研究探討了辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團(tuán)在橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6月—2020年12月在我院接受治療的70例橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足橋小腦角區(qū)腫瘤手術(shù)相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后洼田飲水試驗(yàn)判定為吞咽功能障礙；③術(shù)后意識(shí)清楚，無認(rèn)知和言語障礙，能夠配合研究工作開展；④知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并食管腫瘤、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙等影響吞咽功能疾病的病人；②術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥多或病情不穩(wěn)定的病人；③合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙者；④完全不能吞咽、吞咽功能分級(jí)為5級(jí)者；⑤不能耐受辣椒素或?qū)苯匪剡^敏者。根據(jù)入院順序編號(hào)，采用密閉信封法將研究對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組，在干預(yù)過程中，干預(yù)組3例病人病情變化后進(jìn)行氣管切開，不能配合研究，予以剔除。最終干預(yù)組納入病人32例，對(duì)照組納入病人35例。兩組病人性別、年齡、腫瘤直徑、是否有慢性病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 按照常規(guī)神經(jīng)外科?？谱o(hù)理方法進(jìn)行照護(hù)，包括病情觀察、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、生活護(hù)理、基本吞咽康復(fù)功能鍛煉等。同時(shí)，從術(shù)后第1天開始，每日每次用餐前用容積-黏度吞咽測(cè)試評(píng)估病人吞咽功能，嚴(yán)格根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化飲食方案，囑病人進(jìn)食速度不宜過快，以防發(fā)生誤吸與嗆咳；針對(duì)存有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人，需由護(hù)理人員緩慢喂食，并在病人進(jìn)食過程中嚴(yán)密觀察病人病情變化、心率、呼吸、血氧飽和度、面色、是否發(fā)生嗆咳等，飲食結(jié)束后保持口腔衛(wèi)生。若病人吞咽功能嚴(yán)重受損，為降低病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)醫(yī)囑放置胃管，每日從鼻胃管進(jìn)食，操作過程嚴(yán)格按照鼻胃管進(jìn)食原則，定時(shí)沖洗鼻胃管。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，配制不同黏稠度的食團(tuán)，并加入同等濃度辣椒素。每日每次用餐前根據(jù)容積-黏度吞咽測(cè)試結(jié)果進(jìn)行食團(tuán)配制[8]，并指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。具體實(shí)施方案如下。

1.2.2.1 成立吞咽康復(fù)護(hù)理小組 前期基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人吞咽功能障礙程度不同，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。為優(yōu)化橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人的護(hù)理，成立吞咽康復(fù)護(hù)理小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名研究者、2名護(hù)士和1名主任醫(yī)師組成。2名護(hù)士均具有10年工作經(jīng)驗(yàn)，持有腫瘤?？啤⒑粑鼘？?、康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士資格證書，中級(jí)以上職稱。主任醫(yī)師具有15年橋小腦角腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)。為保證研究的科學(xué)性，在制定和實(shí)施具體方案前對(duì)吞咽康復(fù)護(hù)理小組成員進(jìn)行吞咽康復(fù)護(hù)理同質(zhì)化培訓(xùn)，使其掌握本次研究的目的、方法和操作注意事項(xiàng)。

1.2.2.2 辣椒素食團(tuán)配制 通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合專家建議及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，最終確定辣椒素配制方案，即利用辣椒油制品中的天然辣椒素制作辣椒素食團(tuán)。取1 g四川西充二荊條辣椒加入50 mL溫水配制成150μmol/L辣椒素的溶液[9]；根據(jù)病人每日每次用餐前容積-黏度吞咽測(cè)試結(jié)果，調(diào)配食物黏稠度，并加入配制好的辣椒素溶液進(jìn)行攪拌形成食團(tuán)。

1.2.2.3 具體實(shí)施步驟 ①病人準(zhǔn)備：在病人病情允許的情況下將床頭盡可能抬高，頭部前傾，偏癱側(cè)肩部用軟枕墊起，向病人交代操作過程中的注意事項(xiàng)及配合方法，取得病人的同意與配合。②實(shí)施操作：為減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不危及病人健康，測(cè)試食物狀態(tài)依次為中等糖漿稠度液體、水、布丁狀半固體，攝入量依次為5 mL、10 mL、20 mL，為不影響病人進(jìn)食，于每日每次用餐前60 min進(jìn)行容積-黏度吞咽測(cè)試，根據(jù)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)化濃度食團(tuán)配制，之后對(duì)病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中嚴(yán)密觀察病人面色、呼吸、心率、血氧飽和度、是否發(fā)生嗆咳或誤吸，經(jīng)過辣椒素刺激，病人會(huì)出現(xiàn)深咳嗽癥狀，此時(shí)，應(yīng)給予病人叩背、協(xié)助排痰，并做好心理護(hù)理，緩解病人恐懼感。訓(xùn)練從術(shù)后第1天開始，每次20 min，共14 d。③結(jié)束操作：給予病人適量水漱口，防止辣椒素殘留；協(xié)助病人取舒適臥位，并為病人進(jìn)行訓(xùn)練反饋記錄，以便動(dòng)態(tài)掌握病人吞咽功能變化趨勢(shì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束當(dāng)天對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 吞咽功能分級(jí) 采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能[10]。病人取坐位，取30 mL溫開水，囑其盡可能一口咽下。Ⅰ級(jí)：病人一口飲完無嗆咳，5 s內(nèi)飲完為正常，超過5 s為可疑吞咽障礙；Ⅱ級(jí)：分2次或以上飲完，無嗆咳，為可疑吞咽障礙；Ⅲ級(jí)：能一次飲完，但有嗆咳，為確定有吞咽障礙；Ⅳ級(jí)：分2次或以上飲完，有嗆咳，為確定有吞咽障礙；Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，難以全部飲完，為確定有吞咽障礙。

1.3.2 咽反射功能評(píng)估 用棉棒擦拭咽后壁，通過病人反應(yīng)判斷咽反射功能強(qiáng)弱。正常：皺眉、痛苦表情、惡心；稍減弱：痛苦表情、無惡心；減弱：只有輕度痛苦表情；消失：無痛苦表情、無惡心；亢進(jìn)：痛苦表情、惡心動(dòng)作較正常加快加重[11]。

1.3.3 吸入性肺炎發(fā)生率 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①無支氣管疾病和肺病史；②臨床表現(xiàn)為氣急、嗆咳、發(fā)紺和咳痰等，體溫>37.5℃，且發(fā)熱時(shí)間>3 d，以上全沒有明顯誘因；③雙肺聽診有干、濕性啰音，且肺部CT或X線片檢查提示雙肺有片狀陰影；④血清檢查白細(xì)胞≥11.0×109/L，中性粒細(xì)胞>71%。吸入性肺炎發(fā)生率=發(fā)生吸入性肺炎的病人數(shù)/病人總數(shù)×100%[12]。

1.3.4 肺功能 利用肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行客觀指標(biāo)評(píng)估，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。

1.4 資料收集方法 評(píng)估前研究者用統(tǒng)一解釋語對(duì)病人說明本次研究的目的和意義，取得病人理解與配合，并簽署知情同意書。對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，當(dāng)場(chǎng)得出評(píng)估結(jié)果。咽反射功能檢查和洼田飲水試驗(yàn)由科室主管醫(yī)生和研究生共同進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)評(píng)估結(jié)果存在爭(zhēng)議時(shí)，由第3人再次進(jìn)行評(píng)估，以保證結(jié)果的有效性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)雙人核對(duì)后錄入，使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。定性資料用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后吞咽功能分級(jí)比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后吞咽功能分級(jí)比較 單位：例（%）

2.2 兩組干預(yù)前后咽反射功能評(píng)估結(jié)果比較（見 表3）

表3 兩組干預(yù)前后咽反射功能評(píng)估結(jié)果比較 單位：例（%）

2.3 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別干預(yù)組對(duì)照組t值P例數(shù)32 35 FVC（L）2.95±0.77 2.94±0.72 0.160 0.987干預(yù)前FEV 1（L）2.01±0.55 1.95±0.52 0.448 0.655 FEV 1/FVC(%)68.43±7.09 66.43±6.92 1.167 0.248 FVC（L）3.53±0.78 3.07±0.65 2.571 0.012干預(yù)后FEV 1（L）2.67±0.65 2.16±0.51 3.576 0.001 FEV 1/FVC(%)75.83±9.11 70.54±8.93 2.399 0.019

2.4 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較（見表5）

表5 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 利用辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團(tuán)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練對(duì)橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人的吞咽功能分級(jí)有影響 橋小腦角腫瘤易壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)域神經(jīng)功能，腫瘤術(shù)中的牽拉可能對(duì)病人神經(jīng)造成二次損傷。國(guó)外報(bào)告顯示，聽力喪失、面神經(jīng)衰弱、視力障礙和頭痛被列為橋小腦角腫瘤病人術(shù)后最令人不安的癥狀[13]。Starmer等[14]研究顯示，1/3的病人術(shù)后即刻出現(xiàn)口腔或咽部吞咽異常，51%被發(fā)現(xiàn)有單純的口腔期缺陷，12%被發(fā)現(xiàn)有單純的咽部缺陷，37%同時(shí)有口腔缺陷和咽部缺陷，最終有65%的吞咽障礙病人飲食情況發(fā)生改變。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組病人吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組病人（P<0.05)。與張海英等[15]研究結(jié)果相似。通過容積-黏度吞咽測(cè)試為病人選擇合適黏稠度的食物可以有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，防止?fàn)I養(yǎng)不良影響疾病康復(fù)[16]。辣椒素是一種瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1激動(dòng)劑，可以激活外周感覺C纖維，從而刺激迷走神經(jīng)的耳分支阿諾德神經(jīng)進(jìn)而觸發(fā)咳嗽反射(阿諾德耳咳嗽反射)。辣椒素刺激喉氣管黏膜的迷走神經(jīng)感覺分支可以誘導(dǎo)咳嗽反射，有利于改善吞咽困難病人吞咽功能[17]。因此，本研究在不同黏稠度食團(tuán)基礎(chǔ)上添加辣椒素對(duì)病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，幫助橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人改善吞咽功能，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人進(jìn)食黏稠度，幫助其有效進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)，并利用辣椒素刺激，增加有效咳嗽，減少誤吸發(fā)生。

3.2 利用辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團(tuán)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練能夠改善橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人咽反射功能 橋小腦角腫瘤手術(shù)復(fù)雜，通常與后組顱神經(jīng)密切相關(guān)，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽功能障礙、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀。早期給予病人有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可改善病人吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。吞咽障礙病人多存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而觸發(fā)咽部吞咽反射是保護(hù)呼吸道、防止吞咽過程中誤吸的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人咽反射功能存有差異性，干預(yù)組7例病人咽反射功能恢復(fù)正常，18例病人為稍減弱，7例病人為減弱，優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與張娟等[18]研究結(jié)果相似。通過辣椒素對(duì)瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1提供直接和重復(fù)刺激可降低肌肉收縮，辣椒素長(zhǎng)期刺激可增加咽喉向中央模式發(fā)生器的感覺輸入，從而影響突觸可塑性[19]。已有研究顯示，天然辣椒素可改善吞咽困難病人吞咽反應(yīng)，縮短喉前庭關(guān)閉時(shí)間，增強(qiáng)舌骨運(yùn)動(dòng)[20]。Wang等[21]通過對(duì)腦卒中伴吞咽障礙病人進(jìn)行辣椒素食團(tuán)康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過吞咽功能主客觀工具測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，經(jīng)常使用天然辣椒素可促進(jìn)腦卒中吞咽困難病人吞咽功能恢復(fù)。因此，早期對(duì)橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人實(shí)施有效的吞咽訓(xùn)練，可預(yù)防吞咽全程（口腔期、咽期、食管期）發(fā)生并發(fā)癥。

3.3 利用辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團(tuán)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練可以有效改善橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人肺功能并降低吸入性肺炎發(fā)生率 吞咽功能障礙不僅會(huì)引發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥，還會(huì)影響疾病預(yù)后，造成心理困擾，而咳嗽和吞咽反射作為防止誤吸的重要?dú)獾辣Ｗo(hù)機(jī)制，可有效預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生[22]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組2例病人發(fā)生吸入性肺炎，吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。與Tsuji等[7]研究結(jié)果一致。辣椒素能強(qiáng)烈喚起吞咽反射，可改善吞咽困難和預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生，其機(jī)制可能為：①辣椒素敏感神經(jīng)全程參與了碳酸水誘導(dǎo)的吞咽反射[23]；②辣椒素作為一種瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1激動(dòng)劑，可以激活外周感覺C纖維，通過刺激喉氣管黏膜迷走神經(jīng)感覺C纖維分支引起咳嗽反射。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，干預(yù)組病人肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與Hsu等[24]研究結(jié)果相似。肺感覺神經(jīng)參與5-羥色胺（5-HT）引起的多種肺部反應(yīng)，而支配呼吸道的感覺神經(jīng)纖維多為肺迷走神經(jīng)(CSLV)。辣椒素是一種選擇性肺迷走神經(jīng)激活劑，能夠有效刺激呼吸肌，改善肺功能。本研究通過試驗(yàn)，證實(shí)在不同黏稠度食團(tuán)中加入一定濃度的辣椒素能夠有效降低橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人的吸入性肺炎發(fā)生率，提高病人肺功能。

4 小結(jié)

橋小腦角腫瘤術(shù)后病人多伴有吞咽功能障礙，極易發(fā)生誤吸、嗆咳、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等癥狀，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后，導(dǎo)致生存質(zhì)量和生存率降低。本研究將辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團(tuán)應(yīng)用于橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙病人的吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其有利于改善病人吞咽功能，提高咽反射功能和肺功能，降低吸入性肺炎發(fā)生率。但受時(shí)間限制，本研究納入樣本量單一，并未進(jìn)行大樣本、多中心研究，今后可加大樣本量，擴(kuò)大研究范圍，加強(qiáng)遠(yuǎn)期效果的追蹤調(diào)查。