李云霞，李燕爽

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 450000

退行性脊柱側彎是老年人常見的骨科疾病，隨著我國老齡人口比例增大，發(fā)病率不斷攀升，其特征為疼痛、活動障礙，不僅造成巨大的社會經(jīng)濟、醫(yī)療負擔，也影響著病人身心健康[1-3]。相關研究表明，造成退行性脊柱側彎的關鍵原因為椎間盤退行性病變引發(fā)椎體半脫位，導致椎管出現(xiàn)狹窄合并神經(jīng)根受損，病人通常會表現(xiàn)出間歇性跛行以及腰腿疼痛癥狀，若未及時得到有效治療，退行性脊柱側彎合并椎管狹窄將會對病人生活質量造成巨大影響[4-6]。由于脊柱側彎導致外觀發(fā)生改變或病人對病情認識不足，退行性脊柱側彎合并椎管狹窄的病人常存在不同程度的心理問題，影響治療效果。認知行為干預是一種通過改變病人對于事物的認知，建立合理的認知概念，從而消除病人不良情緒的一種干預措施[7]。目前已有研究者對術前教育減輕病人焦慮的效果進行了研究，但專注于退行性脊柱側彎伴椎管狹窄病人的研究較少[8-9]，麻醉誘導間即時的認知行為干預效果研究也較少[10-11]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指通過應用基于循證證據(jù)的圍術期處理措施，達到減少術后并發(fā)癥、提高手術安全性、加速康復的目的[12]。為促進退行性脊柱側彎伴椎管狹窄病人的術后快速康復，本研究擬結合退行性脊柱側彎伴椎管狹窄病人特有的術前焦慮特點進行干預，以明確術前即時認知行為干預對加快此類病人術后康復的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2020年6月在我科接受脊柱側彎矯形術的60例病人作為研究對象。納入標準：①影像學明確診斷為退行性脊柱側彎伴椎管狹窄，存在不同程度脊柱側彎、脊柱失衡、曲度異常、椎間隙變窄等；②有腰痛和下肢痛、間歇性跛行等椎管狹窄或神經(jīng)根受壓癥狀。排除標準：①合并嚴重風濕性關節(jié)炎或其他炎性疾??；②有嚴重心、肺疾病或精神病史、乙醇依賴史；③依從性差、不合作病人。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。根據(jù)退行性脊柱側彎伴椎管狹窄疾病特點將病人術前焦慮原因分為知識匱乏、經(jīng)濟花費、疼痛3類。觀察組：男17例，女13例；年齡（67.9±3.3）歲；月收入：<3 000元9例，3 000～5 000元15例，>5 000元6例；醫(yī)療保險13例，新型農村合作醫(yī)療17例；文化程度：小學7例，中學22例，本科及以上1例；焦慮原因：知識匱乏11例，經(jīng)濟花費11例，疼痛8例。對照組：男18例，女12例；年齡（67.5±4.0）歲；月收入：<3 000元8例，3 000～5 000元15例，>5 000元7例；醫(yī)療保險12例，新型農村合作醫(yī)療18例；文化程度：小學7例，中學21例，本科及以上2例；焦慮原因：知識匱乏13例，經(jīng)濟花費10例，疼痛7例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 在常規(guī)護理基礎上進行認知行為干預。

1.2.1.1 成立認知行為干預小組 由1名持有心理咨詢師資格證書的護士擔任組長，另選2名具有豐富護理經(jīng)驗、溝通能力強的主管護師作為組員并對其進行系統(tǒng)的認知行為干預理論培訓，培訓時間為2周，培訓后進行臨床實踐，考核合格后擔任本研究干預者。干預過程由組長擔任督導員，確保干預的科學性、客觀性。

1.2.1.2 實施干預 ①通過動機性訪談對病人認知與情緒狀況進行評估，與病人建立良好的信任關系。②術前1 d訪視病人，常規(guī)了解病情，根據(jù)病人病情進展采用開放式提問方式了解病人身體與心理狀況,如：入院時詢問病人“您目前有什么擔心的問題？”了解病人對疾病與手術治療的認知程度，對病人積極的治療態(tài)度進行肯定；對于存在“脊柱手術易癱瘓”等錯誤認知或擔心手術效果不顯著的病人，及時進行針對性干預，講解脊柱側彎矯形手術與術后恢復的相關知識，幫助病人樹立治療信心。③術前準備期間再次強化觀念，鼓勵病人傾訴存在的各種身心問題，積極實施焦慮認知干預，告知病人焦慮、抑郁等不良情緒會導致身體激素水平發(fā)生變化，不利于手術等，幫助病人平復心中的恐懼與不安。詢問病人“您對手術和治療有什么想法？”“您還想了解哪些方面的情況？”，針對病人疑慮，詳細介紹手術流程及術后脊柱外貌恢復與鍛煉方法，消除病人的恐懼與擔憂。對于因經(jīng)濟問題焦慮的病人，詳細解釋現(xiàn)有醫(yī)保政策，并告知其積極配合治療有利于減少花費。對于因疼痛而焦慮的病人，鼓勵其正視疼痛并積極配合治療，告知病人針對性的鎮(zhèn)痛方案，緩解其焦慮情緒等。④術前30 min，由1名巡回護士和干預者共同將病人接入麻醉誘導間等待手術。

1.2.2 對照組 病人入院后僅接受常規(guī)護理。術前30 min，巡回護士將病人接入麻醉誘導間等待手術。為避免組間沾染，將病人安排在與觀察組環(huán)境完全一致的另一個麻醉誘導間。研究結束后，為對照組病人補發(fā)認知行為干預相關資料。

1.3 觀察指標 ①血壓、心率：護士利用已消毒的血壓計和便攜式指脈氧測量病人干預前及進入麻醉誘導間后5 min、15 min、30 min的動脈壓、心率。②焦慮：護士采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[13]對病人干預前及進入麻醉誘導間后30 min的焦慮情況進行調查，SAS標準分≥50分即可判斷為焦慮。③對護理服務的滿意度：護士于病人術后1周隨訪時采用自制的護理滿意度評價表對病人進行調查，分為滿意、不滿意2個等級。

1.4 質量控制 為了防止收集數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，所有數(shù)據(jù)收集均由經(jīng)過培訓并考核合格的2名干預者共同完成，病人評估得分取其2人評價結果的平均值。數(shù)據(jù)錄入時由2人分別錄入，錄入后由2人共同對數(shù)據(jù)進行核查，確保錄入數(shù)據(jù)的準確性。在統(tǒng)計學專家指導下客觀分析數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。定量資料進行Shapiro-Wilk檢驗分析各組數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行Mauchly球性檢驗判斷是否符合球形假設；當不滿足球形假設時，采用Greenhouse&Geisser方法進行校正。判斷不同干預和不同時間節(jié)點兩個因素之間是否存在交互作用。如果存在交互作用，則對所有數(shù)據(jù)進行分割并行單因素重復測量方差分析。兩組間比較，采用t檢驗。定性資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組動脈壓比較（見表1）

表1 兩組動脈壓比較（±s） 單位：mmHg

注：F時間=41.763，P<0.001；F組間=43.671，P<0.001；F交互=12.702，P<0.001。1 mmHg=0.133 kPa。①與干預前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t值P例數(shù)30 30干預前93.4±7.6 95.4±6.3?1.124 0.261 5 min 95.7±6.5 87.1±5.9①22.571<0.001進入麻醉誘導間后15 min 94.6±6.1 85.9±4.7①34.243<0.001 30 min 94.2±5.0 84.2±3.9①66.843<0.001

2.2 兩組心率比較（見表2）

表2 兩組心率比較（±s） 單位：/min

表2 兩組心率比較（±s） 單位：/min

注：F時間=132.029，P<0.001；F組間=115.864，P<0.001；F交互=105.883，P<0.001。①與干預前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t值P例數(shù)30 30干預前72.0±5.2 72.9±4.4?0.623 0.533 5 min 79.0±3.6①69.0±3.5①98.864<0.001進入麻醉誘導間后15 min 79.4±3.3①68.6±3.6①13.582<0.001 30 min 79.6±3.4①68.4±3.2①159.831<0.001

2.3 兩組SAS評分比較（見表3）

表3 兩組SAS評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組SAS評分比較（±s） 單位：分

①與干預前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t值P例數(shù)30 30干預前45.5±1.4 45.9±1.8?0.909 0.364進入麻醉誘導間后30 min 51.1±2.4①45.8±1.7 145.000<0.001

2.4 兩組對護理服務的滿意度比較 觀察組29例滿意，1例不滿意，病人對護理服務的滿意度為97%。對照組22例滿意，8例不滿意，病人對護理服務的滿意度為73%。兩組病人對護理服務的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

退行性脊柱側彎伴椎管狹窄病人由于疾病原因術前存在明顯焦慮情緒。手術作為一種應激源，使大多數(shù)病人在術前會產生比較強烈的生理與心理反應。已有研究表明，術前焦慮、恐懼等不良情緒對手術效果及病人預后均有不良影響[14]。焦慮情緒可以通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響內分泌系統(tǒng)和免疫功能，導致一系列軀體反應，如心悸、氣促、胸悶、出汗、失眠、血壓升高等交感神經(jīng)興奮所致的生理反應，焦慮程度過重還可能誘發(fā)冠心病、腦血管疾病，造成手術意外，甚至引起心身疾病或嚴重的精神障礙[15-18]。圍術期管理方案可有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，但其主要關注病人的圍術期身體狀況，對心理狀態(tài)關注較少。目前文獻表明，病人健康教育與心理狀態(tài)直接影響其術后康復[19]。故本研究擬通過術前即時的認知干預緩解病人焦慮，以形成更加完善的ERAS方案。

心理干預可減輕病人焦慮、抑郁及恐懼情緒，使心率、血壓及血、尿中兒茶酚胺含量降低，緩解鍛煉時的緊張情緒；同時，其也可以抑制大腦皮質下中樞疼痛神經(jīng)元活性，提高疼痛閾值，緩解疼痛。本研究結果顯示，兩組病人干預前的動脈壓、心率及SAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；但進入麻醉誘導間后，觀察組的動脈壓、心率及SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。同時，本研究顯示，進入麻醉誘導間后，對照組病人心率和SAS評分較干預前均升高，說明手術室陌生環(huán)境對病人造成了一定的心理和生理應激；進入麻醉誘導間后，觀察組病人動脈壓、心率較干預前均下降（均P<0.05），而SAS評分與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明認知行為干預可有效降低病人因環(huán)境改變引起的血壓、心率升高，抑制病人進入手術室后因環(huán)境改變產生的應激反應，有效抑制病人術前焦慮，使病人處于一種更加放松狀態(tài)，這與之前的研究結果[20]相似。此外，本研究結果顯示，觀察組病人對護理服務的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。較好的醫(yī)患關系有利于使病人表現(xiàn)出良好情緒狀態(tài)及較高依從性水平，確保手術治療及護理操作的順利實施，有利于病人的快速康復。

4 局限性

由于本研究為單中心臨床試驗，樣本量有限，且干預時間較短，未來需進行更多的多中心、大樣本研究對本研究結果進行驗證。

5 小結

總之，對退行性脊柱側彎伴椎管狹窄病人進行認知行為干預能充分轉移病人注意力，降低病人對陌生環(huán)境和疼痛的敏感性，促進手術順利進行，提高病人滿意度，加快病人的術后康復。