曹靈紅 徐平 張余（通訊作者）

（自貢市第四人民醫(yī)院急診科 四川 自貢 643000）

在當(dāng)下，老年人的身心健康問題越來越嚴重。安眠藥可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，達到鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用。一次過量服用可引起患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能抑制，嚴重時造成患者昏迷，常危及患者的生命[1]。以頭昏、行走不穩(wěn)、飲水嗆咳，隨后出現(xiàn)昏迷、休克的急性重度安眠藥中毒的老年人少見。近期，我科收治的1例急性安眠藥中毒，曾誤診為腦卒中，現(xiàn)回顧分析如下，以引起臨床醫(yī)生的重視。

1.一般資料

患者，男，74歲。因頭昏、行走不穩(wěn)、飲水嗆咳5+小時，呼之不應(yīng)3+小時入院。5+小時前患者突然出現(xiàn)頭昏、行走不穩(wěn)、飲水嗆咳，未重視，3+小時前患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，無嘔吐物，無四肢抽搐及大小便失禁，周圍環(huán)境未見空藥瓶，無刺激性氣體。家屬發(fā)現(xiàn)后撥120，由救護車送至我院。既往高血壓病史5+年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服藥，血壓控制可。查體：體溫36.0℃，脈搏90/min，呼吸20/min，血壓90/60mmHg，呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1mm，對光反射遲鈍，口角歪斜，雙肺可聞及啰音，四肢肌張力不高，雙下肢病理征陰性。急診予以監(jiān)護、建立靜脈通道、氣管插管、血氣：PH：7.12，PCO268.6mmHg，PO236.3mmHg，Na 139mmol/L，K 3.7mmol/L，血糖 10.8mmol/L，乳酸 6.3mmol/L，紅細胞壓積 0.48。陪同行頭胸部CT：右側(cè)顳葉腦梗塞，雙肺片狀淡薄密度影，邊緣模糊，雙肺炎變。收入急診重癥監(jiān)護室后完成輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：20.25×109/L，生化、甲功等未見明顯異常，頭頸CTA提示基底動脈管腔不規(guī)則變窄。請神經(jīng)內(nèi)科會診后考慮動脈栓塞，予以基底動脈機械取栓治療，術(shù)中見基底動脈起始段狹窄50%，遠端血管顯影好，未見閉塞、血管畸形等異常。反復(fù)追問患者家屬，同時檢查患者住所，最終發(fā)現(xiàn)患者偷服用阿普唑侖20+粒。予以積極抗休克、促醒、抗感染及呼吸支持等治療后恢復(fù)良好。

2.討論

2.1 臨床特點

急性安眠藥中毒急診科常見疾病，患者一般有較明確藥物服用史，發(fā)病前多有情緒的波動。安眠藥中毒會導(dǎo)致中樞抑制、呼吸抑制，造成瞳孔縮小、言語不清、共濟失調(diào)、心率減慢、血壓下降，嚴重者呼吸衰竭、昏迷、休克，危及患者生命。因老年人不是安眠藥中毒的高發(fā)人群[2]，合并高血壓的老年人易誤診為腦卒中，從而造成病情延誤。

2.2 診斷要點

①病史：一般有較明確的藥物服用史，結(jié)合全身查體情況，即可進行診斷，但對于來院時即昏迷或者不配合的患者，則需要加以區(qū)別。②很多方法可以檢測安眠藥中毒[3，4]，對原因不明的昏迷病人可行血、尿的檢測，這對臨床診斷、治療及預(yù)后有很大的作用。

2.3 診療體會

急性安眠藥中毒，患者很可能不告知醫(yī)務(wù)人員吃藥的種類及量的大小，如果是昏迷的病人，則獲得病史更是困難。腦血管意外合并高血壓者居多，卒中后低血壓很少見[5、6]。對家屬所提供的病史，如與病人情況、查體、輔助檢查及診斷不相吻合時，需要進一步考證病史是否真實、查體是否準確全面、輔助檢查有無紕漏、診斷是否準確等。本例患者經(jīng)抗休克、完成CT及手術(shù)，已經(jīng)排除腦卒中所致的昏迷，需要從新梳理，尋找原因。家屬開始否認患者服用藥物，但其實家屬很少和患者住一起，對患者平時服用藥物情況不是很了解?；颊咛焐诮峭嵝保鋵嵓覍俨恢朗欠穹?，回答醫(yī)生時卻說沒有服藥，當(dāng)發(fā)現(xiàn)平時服用的阿普唑侖突然少了20+粒時，才診斷明確?；颊咄瑫r有雙肺炎，這會不會加重安眠藥中毒，目前還尚不確定。予以醒腦靜及納洛酮促醒[1、7]、抗感染、抗休克、纖支鏡肺泡灌洗后患者好轉(zhuǎn)出院。

2.4 誤診原因分析

①詢問病史不詳細，看到口角歪斜就考慮患者為腦血管所致，同時對所采集的病史沒有認真分析；②對安眠藥中毒及腦卒中認識不是很深刻，導(dǎo)致臨床思維相對局限；③當(dāng)輔助檢查與臨床診斷不相符時未及時進一步思考、尋找原因；④我院缺乏對安眠藥中毒的檢測。

2.5 防范誤診措施

急診醫(yī)生應(yīng)仔細詢問病史，認真查體，不遺漏相關(guān)體征，當(dāng)患者癥狀、體征及輔助檢查不能支持診斷時需要積極尋找原因，大家一起討論，共同學(xué)習(xí)、交流。

綜上所述，在診治安眠藥中毒的昏迷病人時應(yīng)當(dāng)詳細了解病史，特別是服藥史，認真查體，對相關(guān)可能病因進行檢驗或者影像學(xué)排查，減少漏診誤診，讓患者得到及時有效的救治。