張琳竑

摘要：重癥監(jiān)護(hù)室患者病情一般較為危重，患者因病情問(wèn)題等不能選擇經(jīng)口進(jìn)食，但此時(shí)患者身體機(jī)能正處于應(yīng)激，高消耗及高代謝狀態(tài)，但為給予患者營(yíng)養(yǎng)支持的保證，維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合人體的正常生理狀態(tài)，來(lái)維持腸道功能完整性，防止細(xì)菌易位的發(fā)生。因費(fèi)用低，操作及監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)單等，所以通常會(huì)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。但研究報(bào)道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)存在一定的并發(fā)癥，其中誤吸引起的吸入性肺炎是最較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，采取有效的預(yù)防性護(hù)理措施，可以有效的改善誤吸的發(fā)生，保證患者安全并促進(jìn)患者預(yù)后，提供了參考。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);誤吸;預(yù)防

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適用胃腸道功能存在，或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食患者，通過(guò)從胃腸道內(nèi)給予患者每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)成分需求。評(píng)估病情后選擇早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以維護(hù)腸黏膜屏障、促進(jìn)腸功能恢復(fù)[1]，提高其機(jī)體免疫力，降低繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。因誤吸引起的吸入性肺炎是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，因鼻飼腸內(nèi)喂養(yǎng)支持引起吸人性肺炎的發(fā)生率為10%一43%[2]，從而可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重時(shí)甚至其病死率可高達(dá) 70%[3]，嚴(yán)重威脅患者生命安全。

1誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床中將誤吸分為顯性誤吸與隱性誤吸[4]，但現(xiàn)各個(gè)研究者對(duì)診斷誤吸標(biāo)準(zhǔn)看法不一還需進(jìn)行進(jìn)一步討論。其中有研究者認(rèn)為，誤吸診斷標(biāo)準(zhǔn)[5] ：胃內(nèi)容物可以從口鼻腔涌出同時(shí)伴有或不伴呼吸困難、氣促、肺部濕啰音增多;氣道中出現(xiàn)胃內(nèi)容物或留取痰培養(yǎng)中存在胃內(nèi)容物;沒(méi)有出現(xiàn)明顯誤吸癥狀，但診斷吸入性肺炎。對(duì)于顯性誤吸的診斷不難做出診斷，但隱形誤吸肉眼很難診斷出，所以需要輔助手段進(jìn)行診斷是關(guān)鍵，如胃蛋白酶監(jiān)測(cè)，亞甲藍(lán)[6]。

2誤吸發(fā)生的相關(guān)因素

2.1體位不當(dāng)

長(zhǎng)期臥床患者往往需要鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，有文獻(xiàn)顯示[7]鼻飼患者平臥于床上時(shí)食管與胃在同一水平線上，胃內(nèi)容物可順延食道返流到氣管、支氣管，導(dǎo)致嗆咳、誤吸的發(fā)生，繼而導(dǎo)致吸入性肺炎，同時(shí)，張?chǎng)┪墨I(xiàn)中表示[8]，床頭過(guò)低、平臥位時(shí)進(jìn)行吞咽唾液行為相對(duì)困難，不利于食管對(duì)清潔反流物，就會(huì)使胃內(nèi)容物反流至口咽部而發(fā)生誤吸。也有文獻(xiàn)顯示[9]另外患者在左側(cè)臥位時(shí)或腹內(nèi)壓增高時(shí)也容易出現(xiàn)食物反流，引起誤吸。廟琴[10]等的研究結(jié)果顯示部分ICU護(hù)士對(duì)于發(fā)生誤吸的高發(fā)因素認(rèn)知不足，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)翻身需抬高床頭掌握率僅19%。因此，長(zhǎng)期臥床的危重患者進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)正確的體位選擇是至關(guān)重要的先決條件。

2.2胃潴留

國(guó)內(nèi)對(duì)胃潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[11]：嘔吐物為4～6小時(shí)前曾進(jìn)食過(guò)的食物或空腹8小時(shí)以上但胃內(nèi)殘留量大于200 ml。有研究[12]指出，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)積聚沒(méi)有及時(shí)排空，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，會(huì)引起胃潴留，而胃潴留增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)性，同樣有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，胃殘留量與發(fā)生反流誤吸之間存在相關(guān)性，也就是如胃殘存量越大而引起胃潴留，發(fā)生反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)也就越高，然而在陳梅[14]的研究顯示胃潴留量500M時(shí)并沒(méi)有增加誤吸的發(fā)生，同樣有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，提出沒(méi)有足夠證據(jù)表明胃潴留量與誤吸之間存在必然聯(lián)系，胃潴留它并不意味著胃蠕動(dòng)停滯，只是胃蠕動(dòng)的速度交前減弱。對(duì)于胃潴留對(duì)發(fā)生誤吸是否真正存在一定的相關(guān)性還需進(jìn)一步得到論證。建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化管理流程，為患者提供保障。

2.3 疾病原因

在王慧君等[16]研究結(jié)果顯示，A— PACHEⅡ評(píng)分高的患者與發(fā)生誤吸呈正向關(guān)系，表明如果病情越重說(shuō)明發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)性也就會(huì)有增加的趨勢(shì)。感染較為重嚴(yán)重的危重癥患者，在聯(lián)合應(yīng)用大劑量廣譜抗生素時(shí)，引起胃腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腸道積氣腹脹出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)返流而導(dǎo)致誤吸。另外，在崔藝耀等[17]在文獻(xiàn)中同樣表明其誤吸引起的吸入性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生在于誤吸的量，吸入物體的成分以及宿主的免疫機(jī)，多種因素而決定的。我們正常健康人很少會(huì)因?yàn)橐蛘`吸而引起的吸入性肺炎，反之，如果宿主防御功能下降則容易發(fā)生。

2.4 神志昏迷狀態(tài)或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下

重癥患者一般伴有意識(shí)障礙，機(jī)體出現(xiàn)不同程度的減弱，其中咳嗽及吞咽反射的減弱，對(duì)發(fā)生誤吸增加了機(jī)會(huì)。有研究顯示[18]患者在昏迷狀態(tài)下咽喉部的肌肉容易松弛，咳嗽反射同時(shí)減弱甚至消失，使部分分泌物反流到呼吸道，形成誤吸。與朱美紅[19]等的研究結(jié)果顯示一致性，其吞咽功能障礙與誤吸有一定影響。同時(shí)Noguchi等的研究[20]報(bào)道顯示鎮(zhèn)靜藥物的使用是導(dǎo)致發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立因素，因?yàn)榛颊叱掷m(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)可使患者處于昏睡狀態(tài)，延遲胃排空時(shí)間，咽喉松弛后其分泌物及胃液增加反流到氣道內(nèi)，從而導(dǎo)致誤吸發(fā)生率增高。

3 誤吸的預(yù)防

3.1選擇合理的體位

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前首先全面評(píng)估患者病情后選擇正確的體位是防止發(fā)生誤吸的重要因素[21]。

王銀云[22]等的研究采用Meta分析結(jié)果表明，床頭抬高大于30度時(shí)，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者可以降低反流、誤吸的發(fā)生率。王紅[23]等研究也顯示對(duì)于氣管切開(kāi)鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)病人床頭抬高，左側(cè)臥位比右側(cè)臥位對(duì)于降低誤吸的發(fā)生效果更佳，因平躺或右側(cè)臥位時(shí)受重力的關(guān)系，食物在胃內(nèi)左旋并阻礙，因此右側(cè)臥位比左側(cè)臥易發(fā)生誤吸現(xiàn)象，與張希德[24]的文獻(xiàn)表明一致。正確有效的體位可使胃排空加快，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收，減少誤吸的發(fā)生，對(duì)患者安全有重要意義。

3.2胃潴留監(jiān)測(cè)及喂養(yǎng)方式

監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物量來(lái)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性一直在臨床上成為常規(guī)操作應(yīng)用于臨床。胃潴留與誤吸之間是否存在必然聯(lián)系，有學(xué)者提出質(zhì)疑。但隨著喂養(yǎng)方式的改變、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的提升等，胃潴留的發(fā)生率較前呈下降趨勢(shì)。其中徐大才等[25]研究了加熱營(yíng)養(yǎng)液、泵入法及不同分組泵入法可降低患者胃潴留發(fā)生率。李陽(yáng)洋研究結(jié)果顯示[26]在臨床中選擇間斷喂養(yǎng)，且每一次的定量為200到300mL，這更符合人體的生理需求，也不會(huì)引起腹脹，從而減少發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。吳白女等[27]的研究對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)胃潴留患者監(jiān)測(cè)胃潴留量后調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度可減少誤吸的發(fā)生，并取得了較好的效果。床旁超聲監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防喂養(yǎng)不耐受出現(xiàn)的胃潴留有重要意義[28]，但因各種原因，現(xiàn)在臨床中未普遍應(yīng)用。

3.3 其他

有效實(shí)施護(hù)理措施，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者病情恢復(fù)。其中口腔護(hù)理也為護(hù)理措施之一，重癥監(jiān)護(hù)的患者機(jī)體免疫力較差，尤其是不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，更加需加強(qiáng)口腔護(hù)理。有文獻(xiàn)顯示[29]尤其留置鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者增加了反流誤吸的機(jī)會(huì)，含有大量革蘭氏陰性菌的返流物進(jìn)入口腔，則產(chǎn)生繼發(fā)性口咽部細(xì)菌定植，發(fā)生吸人性肺炎，可沖吸式刷牙法可有效清除口腔中的細(xì)菌。另外，有文獻(xiàn)顯示[30]護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的認(rèn)知需得到進(jìn)一步提高，普遍認(rèn)為使用藥物是醫(yī)生的職責(zé)，護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進(jìn)行評(píng)估實(shí)施喚醒可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的誤吸。

小結(jié)

鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者發(fā)生誤吸與疾病，患者神志等方面有密切的關(guān)系，提高護(hù)理人員對(duì)誤吸的認(rèn)知，在臨床護(hù)理中實(shí)施有效的護(hù)理措施，從而減少因誤吸引發(fā)的吸入性肺炎，可盡早使患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間及提高患者的生命質(zhì)量。做到觀察及時(shí)，給予正確，細(xì)節(jié)深入，安全喂養(yǎng)

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