黃忠耀 黃江

摘要：目的 淺析高能量損傷pilon骨折接受內(nèi)外固定分期序貫治療對患者骨折復(fù)位的影響。方法 研究基于前瞻性視角，以內(nèi)外固定分期序貫治療作為研究主體，參照傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，論述高能量損傷pilon骨折應(yīng)用內(nèi)外固定分期序貫技術(shù)的價值。為此，設(shè)計樣本50例，均來自本單位2016年1月至2020年12月收治的高能量損傷pilon骨折患者。研究經(jīng)隨機數(shù)字表法分組，其中甲組25例，接受內(nèi)外固定分期序貫治療;乙組25例，接受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療;比較兩組復(fù)位效果、患踝關(guān)節(jié)損失活動度、并發(fā)癥及術(shù)后生活質(zhì)量（SF-36）差異。結(jié)果 甲組第6個月時的患踝關(guān)節(jié)損失活動度高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組第6個月時的SF-36評分、第12個月時的患踝關(guān)節(jié)損失活動度和SF-36評分、復(fù)位理想率和并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 內(nèi)外固定分期序貫與切開復(fù)位內(nèi)固定均可治療高能量損傷pilon骨折，兩術(shù)式各有利弊，但推薦傷情嚴重者接受序貫治療，減少等待風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：高能量損傷;pilon骨折;內(nèi)外固定分期序貫;切開復(fù)位內(nèi)固定;骨折復(fù)位

【中圖分類號】R683 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

高能量pilon骨折又被稱為杵臼樣骨折，是指因脛距關(guān)節(jié)面受軸向載荷撞擊脛骨遠端，導(dǎo)致其爆裂及干骺端粉碎性骨折[1]，情節(jié)較為嚴重，治療困難，在骨科一直是重要的研究課題。目前主流的對癥治療技術(shù)有內(nèi)外固定分期序貫、切開復(fù)位內(nèi)固定等。內(nèi)外固定分期序貫治療對高能量損傷pilon骨折具備等待時間少、療效安全可靠等優(yōu)勢，能夠有效保護骨愈環(huán)境[2]。為了更好地探究兩種技術(shù)的實際療效差異，本文納50例符合研究要求的患者作為觀察樣本，并將內(nèi)外固定分期序貫技術(shù)與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)進行對比，分析結(jié)果，希望本文能夠為讀者在該領(lǐng)域的研究工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

設(shè)計樣本量50例，均來自本單位2016年1月至2020年12月收治的高能量損傷pilon骨折患者，研究取得本單位倫理組織批準(zhǔn)。以隨機數(shù)字表法分組，將內(nèi)外固定分期序貫作為研究主體，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療作為參照，分甲組與乙組各25例。甲組男女比例14：11，年齡19～85歲，平均（59.05±14.23）歲，病因：高處墜落10例，交通事故10例，摔倒5例;乙組男女比例13：12，年齡17～83歲，平均（57.13±13.86）歲，病因：高處墜落9例，交通事故11例，摔倒5例。上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、查體等確診高能量損傷pilon骨折[3];②有手術(shù)指征，同意治療方案;③明確愿配合研究，簽訂同意書;④耐受治療;⑤全程參與。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折或患肢陳舊性骨折;②合并嚴重內(nèi)科疾病;③妊娠、哺乳期女性;④嚴重全身性感染;⑤中途脫離研究。

1.2 方法

乙組：閉合性骨折入院第一時間予以牽引或石膏固定，抬高患肢，常規(guī)消腫消除擇期手術(shù)。開放性骨折一期清創(chuàng)與手術(shù)干預(yù)。選擇平臥位并予以全麻，手術(shù)切口（15cm）作于腓骨遠端后外側(cè)，充分暴露骨折端，解剖復(fù)位內(nèi)固定。牽開腓骨跟腱與長短肌，使脛骨遠端后側(cè)病灶暴露。將脛骨后壁近端的骨折線作為復(fù)位的參考骨折塊，至最遠端關(guān)節(jié)面，修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶的撕脫骨塊，并行克氏針或鋼板固定。放平患體，伸直患肢，基于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一“L”切口，牽開脛前肌腱，暴露脛骨遠端墻壁和內(nèi)外側(cè)壁，糾正骨折力線，或復(fù)位近端大骨折后再行關(guān)節(jié)面復(fù)位。軟組織受損者，創(chuàng)面修復(fù)可行脛后動脈帶蒂穿支皮瓣修復(fù)技術(shù)。

甲組：開放性骨折選擇平臥位全麻，常規(guī)清創(chuàng)，克氏針穩(wěn)定腓骨骨折復(fù)位關(guān)系，再將脛骨骨折端、踝關(guān)節(jié)暴露，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，克氏針繼續(xù)固定。對前后踝分離的病例，空心螺釘加壓固定，再以克氏針固定脛骨遠端大骨折塊和內(nèi)踝。跨踝關(guān)節(jié)上外固定支架固定，脛骨中上段置入近端螺釘（2枚），內(nèi)側(cè)楔骨、跟骨處置入遠端螺釘（2枚），踝關(guān)節(jié)中立位固定。一期建立負壓封閉引流覆蓋支持，二期創(chuàng)面修復(fù)。閉合性骨折擇期（1周）安排腓骨外側(cè)切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，切口作于脛骨前內(nèi)側(cè)，暴露脛骨遠端、踝關(guān)節(jié)骨折情況。骨折塊、關(guān)節(jié)面復(fù)位后，克氏針、支架內(nèi)外固定，技術(shù)與上一致。術(shù)畢取下支架，并落實針道感染預(yù)防性護理與治療

1.3 觀察指標(biāo)

（1）復(fù)位效果：影像學(xué)下解剖已復(fù)位為理想，骨折線移位程度不足2mm為一般，其余計入不理想;理想率=（理想+一般）/總例數(shù)×100%[4]。

（2）患踝關(guān)節(jié)損失活動度：與健側(cè)肢比較，術(shù)后第6與第12個月時，患踝關(guān)節(jié)跖曲-背屈動作受損的活動度數(shù)。

（3）并發(fā)癥：復(fù)位丟失、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、感染情況。

（4）術(shù)后生活質(zhì)量（SF-36）：SF-36內(nèi)含生理功能、社會功能等八個維度，均計100分;本次研究取八維度評分的均值統(tǒng)計最終得分，分值越高表示生活質(zhì)量越理想[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例（%）表示，x2檢驗;計量資料用（x±s）表示，t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)位效果比較

兩組復(fù)位理想率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患踝關(guān)節(jié)損失活動度與SF-36評分6、12個月時的差異比較

甲組第6個月時的患踝關(guān)節(jié)損失活動度高于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組第6個月時的SF-36評分以及第12個月時的患踝關(guān)節(jié)損失活動度和SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定需要等待患肢腫脹狀態(tài)理想后才可進行手術(shù)，但這期間患者將面臨骨折端軟組織痙攣等風(fēng)險，有幾率導(dǎo)致骨痂問題，不僅影響患者生活質(zhì)量，還會為后續(xù)治療帶去更多困難。內(nèi)外固定分期序貫治療相對而言手術(shù)等待時間短，術(shù)中充分暴露病灶利于醫(yī)方骨折復(fù)位。但術(shù)中早期依靠螺釘、克氏針實現(xiàn)固定，其穩(wěn)定性并不理想，不排除出現(xiàn)力線丟失等情況。基于上述認識，兩種手術(shù)的選擇，建議根據(jù)個體差異靈活選擇，即病情相對嚴重者推薦序貫治療。

本次研究結(jié)果方面，兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)意義，可見序貫治療的安全性，這一點與任義軍等人[6]所得結(jié)論一致。但序貫治療患者畢竟需要接受外支架固定，而本文甲組患者的確在復(fù)位丟失、踝關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、感染例數(shù)分布方面略高于乙組，但缺乏大樣本的支持。加之一些醫(yī)師可能會擔(dān)心患者術(shù)后外固定松動以至于復(fù)位丟失，因此不建議患者早期下床訓(xùn)練，這可能在一定程度上幫助序貫治療患者減少了術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥問題。

患踝關(guān)節(jié)損失活動度方面，以乙組占優(yōu)，這主要是由于甲組接受外支架固定，因此患關(guān)節(jié)活動度進一步丟失，為序貫治療的劣勢所在。但在遠期預(yù)后中，由于撤下外支架，因此兩組該指標(biāo)對比無意義。SF-36評分方面，甲組并未出現(xiàn)評分近期下降問題，分析原因，與這類患者術(shù)后接受下床訓(xùn)練少等因素有關(guān)。復(fù)位理想率方面，甲組占優(yōu)，但缺乏大樣本支持，因此這種優(yōu)勢是否客觀存在，還有待未來進一步展開研究。

綜上，內(nèi)外固定分期序貫與切開復(fù)位內(nèi)固定均可用于高能量損傷pilon骨折的治療，兩術(shù)式各有利弊，臨床需辯證地對待。

參考文獻：

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[2]鄒運璇，朱永展，沈國棟，等.損傷控制骨科理論治療高能量P ilon骨折的臨床分析[J].中國綜合臨床，2016，32（8）：698-700，701.

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[6]任義軍，趙晶晶，嚴立，等.內(nèi)外固定分期序貫與切開復(fù)位內(nèi)固定治療pilon骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021，23（1）：55-61.

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