羅 珂

（廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，膝關(guān)節(jié)退行性變等膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率呈不斷增高的趨勢(shì)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthrop lasty，TKA）是臨床上治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的常用術(shù)式。如何對(duì)接受此手術(shù)的患者進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是目前臨床上研究的熱點(diǎn)。采用單一藥物或單一鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果通常不夠理想。組合使用多種鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛手段可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，起到良好的鎮(zhèn)痛作用，且安全性較高[1]。進(jìn)行收肌管阻滯可對(duì)股神經(jīng)感覺(jué)支選擇性阻滯，降低患者術(shù)后摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。與接受股神經(jīng)阻滯相比，接受收肌管阻滯的患者其術(shù)后活動(dòng)功能恢復(fù)的速度更快[2]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，于超聲下注射局麻藥至腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（in filtration between the pop liteal artery and capsule of the knee，IPACK）能實(shí)現(xiàn)對(duì)坐骨神經(jīng)和膝關(guān)節(jié)終末細(xì)小神經(jīng)分支的阻滯[3]。本文主要是分析收肌管加IPACK阻滯在對(duì)TKA后患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 研究資料

選取2020年7月至2021年12月間于廣西骨傷醫(yī)院接受TKA的75例患者為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）其美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists, ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅳ級(jí)。2）無(wú)手術(shù)禁忌證和局麻藥過(guò)敏史。3）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）高血壓（極高危組）病史。2）長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。3）存在認(rèn)知障礙。4）術(shù)前存在外周神經(jīng)受損或可能存在潛在外周神經(jīng)受損。5）存在凝血功能障礙或皮膚局部感染。按隨機(jī)抽簽法將其分為觀察組、對(duì)照Ⅰ組和對(duì)照Ⅱ組（25例/組）。觀察組患者中男、女患者的例數(shù)分別為4例、21例；其年齡為53～85歲，平均年齡為（68.2±4.68）歲。對(duì)照Ⅰ組患者中男、女患者的例數(shù)分別為2例、23例；其年齡為55～80歲，平均年齡為（69.30±4.35）歲。對(duì)照Ⅱ組患者中男、女患者的例數(shù)分別為2例、23例；其年齡為56～81歲，平均年齡為（68.52±4.26）歲。三組研究對(duì)象的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)三組患者均進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛。在術(shù)前1 d，為患者靜脈輸注40 mg的帕瑞昔布鈉。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)堅(jiān)持先采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，效果不佳再采用阿片類鎮(zhèn)痛藥的原則。在此基礎(chǔ)上，為觀察組患者采用收肌管聯(lián)合IPACK阻滯法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，方法如下：1）收肌管阻滯。在美國(guó)索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀和6～13 MHz高頻線陣探頭的引導(dǎo)下，于患者術(shù)側(cè)大腿中段偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針，向其股動(dòng)脈外側(cè)縫匠肌深面處進(jìn)行穿刺。觀察到針尖到達(dá)三角形的高回聲區(qū)（收肌管）后，向此處推注1～2 m L濃度為的0.375%的羅哌卡因。觀察藥物擴(kuò)散的情況，確保穿刺針位于收肌管中，然后繼續(xù)完成剩 余18～19 m L局 麻 藥 的 推 注。2）IPACK阻滯。將超聲探頭放在患者腘窩皮膚褶皺處，向其大腿近端慢慢移動(dòng)探頭，直至可清晰地觀察到股骨柄。向腘動(dòng)脈與股骨之間進(jìn)針，在穿刺針針尖超出腘動(dòng)脈側(cè)方約1 cm后開(kāi)始向該處注入20 m L濃度為0.375%的羅哌卡因。為對(duì)照Ⅰ組患者采用股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，方法如下：1）股神經(jīng)阻滯。將超聲探頭置于患者腹股溝韌帶下方1～2 cm處，使探頭與股骨相垂直。在顯示出股動(dòng)靜脈與股神經(jīng)的橫斷面圖像時(shí)，向外側(cè)移動(dòng)探頭，并觀察其縫匠肌和髂筋膜間隙。由其大腿外側(cè)進(jìn)針，穿刺針沿著超聲束的掃描平面向大腿內(nèi)側(cè)穿刺。在穿刺針經(jīng)過(guò)縫匠肌和髂筋膜間隙后，回抽穿刺針。在確認(rèn)無(wú)回血后，向此處注入20 m L濃度為0.375%的羅哌卡因。2）坐骨神經(jīng)阻滯。將超聲探頭置于坐骨神經(jīng)和股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)處，找出股二頭肌與半腱肌。由大腿外側(cè)進(jìn)針，穿刺針沿著超聲束的掃描平面向大腿內(nèi)側(cè)穿刺。在針尖抵達(dá)坐骨神經(jīng)附近后，回抽穿刺針。在確認(rèn)無(wú)回血后，向此處注入20 m L濃度為0.375%的羅哌卡因。為對(duì)照Ⅱ組患者采用收肌管阻滯法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

1）鎮(zhèn)痛效果。分別在術(shù)后4 h、8 h、24 h及48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[4]對(duì)三組患者的患膝疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)估。分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越嚴(yán)重。2）股四頭肌肌力。對(duì)三組患者術(shù)后股四頭肌的肌力進(jìn)行評(píng)估。股四頭肌肌力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：（1）0級(jí)：肌肉完全麻痹；（2）1級(jí)：能看到或觸及輕微的肌肉收縮，但無(wú)法形成動(dòng)作；（3）2級(jí)：下肢可于床面水平移動(dòng)，無(wú)法與地心引力對(duì)抗；（4）3級(jí)：下肢可完成與地心引力相反方向的動(dòng)作，但無(wú)法對(duì)抗外界阻力；（5）4級(jí)：下肢可對(duì)抗一定的外界阻力；（6）5級(jí)：肌力正常[5]。3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。觀察三組患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者鎮(zhèn)痛效果的對(duì)比

觀察組患者術(shù)后4 h、8 h、24 h及48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照Ⅰ組患者和對(duì)照Ⅱ組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分的對(duì)比（分，±s）

表1 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分的對(duì)比（分，±s）

注：*與觀察組對(duì)比，P＜0.05。

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=25） 2.65±0.72 2.72±0.56 2.80±0.64 2.65±0.74對(duì)照Ⅰ組（n=25） 3.64±0.65* 3.85±1.02* 3.98±1.05* 3.70±0.75*對(duì)照Ⅱ組（n=25） 3.98±0.70* 4.09±1.10* 4.26±1.16* 3.94±0.78*

2.2 三組患者術(shù)后股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的對(duì)比

觀察組患者術(shù)后股四頭肌的肌力、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度均高于對(duì)照Ⅰ組患者和對(duì)照Ⅱ組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的對(duì)比（±s）

表2 三組患者術(shù)后股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的對(duì)比（±s）

注：*與觀察組對(duì)比，P＜0.05。

組別 股四頭肌肌力（級(jí)） 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）觀察組（n=25） 3.68±0.65 85.68±11.46對(duì)照Ⅰ組（n=25） 2.56±0.58* 72.65±10.38*對(duì)照Ⅱ組（n=25） 2.32±0.60* 68.42±10.85*

3 討論

進(jìn)行TKA是目前臨床上治療晚期骨關(guān)節(jié)炎的主要手段。但進(jìn)行此手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷，術(shù)后患者可出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感，部分患者可發(fā)生肺部感染、肺栓塞及心血管意外等并發(fā)癥。目前，以神經(jīng)阻滯為核心的多模式鎮(zhèn)痛是臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后4 h、8 h、24 h及48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照Ⅰ組患者和對(duì)照Ⅱ組患者，其術(shù)后股四頭肌的肌力、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度均高于對(duì)照Ⅰ組患者和對(duì)照Ⅱ組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，為T(mén)KA后患者采用收肌管加IPACK阻滯法進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果較好，可有效地促進(jìn)其康復(fù)。有研究指出，單純進(jìn)行收肌管阻滯可起到良好膝關(guān)節(jié)前方鎮(zhèn)痛作用，但無(wú)法減輕膝關(guān)節(jié)后方的疼痛，進(jìn)而可影響膝關(guān)節(jié)的伸展，延長(zhǎng)患者術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間，進(jìn)而可影響其康復(fù)。坐骨神經(jīng)阻滯可起到良好膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛作用，但易引發(fā)膝關(guān)節(jié)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，影響足背屈功能，進(jìn)而可影響術(shù)后功能鍛煉的開(kāi)展[6]。胡玲等[7]指出，腓總神經(jīng)的位置表淺，進(jìn)行IPACK阻滯時(shí)注藥的位置較深。因此，進(jìn)行IPACK阻滯不易引發(fā)腓總神經(jīng)阻滯，安全性較高[8]。

綜上所述，為T(mén)KA后患者采用收肌管聯(lián)合IPACK阻滯法進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果顯著，可有效地促進(jìn)其康復(fù)。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。