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        收肌管聯(lián)合腘動脈與膝關節(jié)后囊間隙阻滯在全膝關節(jié)置換術后患者進行鎮(zhèn)痛中的應用效果

        2022-03-20 23:55:38
        當代醫(yī)藥論叢 2022年4期
        關鍵詞:肌管大腿穿刺針

        羅 珂

        (廣西骨傷醫(yī)院,廣西 南寧 530012)

        近年來,隨著我國人口老齡化進程的加快,膝關節(jié)退行性變等膝關節(jié)疾病的發(fā)病率呈不斷增高的趨勢。全膝關節(jié)置換術(total knee arthrop lasty,TKA)是臨床上治療嚴重膝關節(jié)疾病的常用術式。如何對接受此手術的患者進行有效的術后鎮(zhèn)痛是目前臨床上研究的熱點。采用單一藥物或單一鎮(zhèn)痛模式進行鎮(zhèn)痛的效果通常不夠理想。組合使用多種鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛手段可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量,起到良好的鎮(zhèn)痛作用,且安全性較高[1]。進行收肌管阻滯可對股神經(jīng)感覺支選擇性阻滯,降低患者術后摔倒的風險。與接受股神經(jīng)阻滯相比,接受收肌管阻滯的患者其術后活動功能恢復的速度更快[2]。近年來有研究發(fā)現(xiàn),于超聲下注射局麻藥至腘動脈與膝關節(jié)后囊間隙(in filtration between the pop liteal artery and capsule of the knee,IPACK)能實現(xiàn)對坐骨神經(jīng)和膝關節(jié)終末細小神經(jīng)分支的阻滯[3]。本文主要是分析收肌管加IPACK阻滯在對TKA后患者進行鎮(zhèn)痛中的應用效果。

        1 資料和方法

        1.1 研究資料

        選取2020年7月至2021年12月間于廣西骨傷醫(yī)院接受TKA的75例患者為研究對象。其納入標準是:1)其美國麻醉師協(xié)會(american society of anesthesiologists, ASA)分級為Ⅰ級~Ⅳ級。2)無手術禁忌證和局麻藥過敏史。3)其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。其排除標準是:1)高血壓(極高危組)病史。2)長期應用鎮(zhèn)靜藥物。3)存在認知障礙。4)術前存在外周神經(jīng)受損或可能存在潛在外周神經(jīng)受損。5)存在凝血功能障礙或皮膚局部感染。按隨機抽簽法將其分為觀察組、對照Ⅰ組和對照Ⅱ組(25例/組)。觀察組患者中男、女患者的例數(shù)分別為4例、21例;其年齡為53~85歲,平均年齡為(68.2±4.68)歲。對照Ⅰ組患者中男、女患者的例數(shù)分別為2例、23例;其年齡為55~80歲,平均年齡為(69.30±4.35)歲。對照Ⅱ組患者中男、女患者的例數(shù)分別為2例、23例;其年齡為56~81歲,平均年齡為(68.52±4.26)歲。三組研究對象的一般資料相比,P>0.05。

        1.2 方法

        對三組患者均進行多模式鎮(zhèn)痛。在術前1 d,為患者靜脈輸注40 mg的帕瑞昔布鈉。術前對患者進行腰硬聯(lián)合麻醉,進行術后鎮(zhèn)痛時堅持先采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥,效果不佳再采用阿片類鎮(zhèn)痛藥的原則。在此基礎上,為觀察組患者采用收肌管聯(lián)合IPACK阻滯法進行鎮(zhèn)痛,方法如下:1)收肌管阻滯。在美國索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀和6~13 MHz高頻線陣探頭的引導下,于患者術側(cè)大腿中段偏內(nèi)側(cè)進針,向其股動脈外側(cè)縫匠肌深面處進行穿刺。觀察到針尖到達三角形的高回聲區(qū)(收肌管)后,向此處推注1~2 m L濃度為的0.375%的羅哌卡因。觀察藥物擴散的情況,確保穿刺針位于收肌管中,然后繼續(xù)完成剩 余18~19 m L局 麻 藥 的 推 注。2)IPACK阻滯。將超聲探頭放在患者腘窩皮膚褶皺處,向其大腿近端慢慢移動探頭,直至可清晰地觀察到股骨柄。向腘動脈與股骨之間進針,在穿刺針針尖超出腘動脈側(cè)方約1 cm后開始向該處注入20 m L濃度為0.375%的羅哌卡因。為對照Ⅰ組患者采用股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯法進行鎮(zhèn)痛,方法如下:1)股神經(jīng)阻滯。將超聲探頭置于患者腹股溝韌帶下方1~2 cm處,使探頭與股骨相垂直。在顯示出股動靜脈與股神經(jīng)的橫斷面圖像時,向外側(cè)移動探頭,并觀察其縫匠肌和髂筋膜間隙。由其大腿外側(cè)進針,穿刺針沿著超聲束的掃描平面向大腿內(nèi)側(cè)穿刺。在穿刺針經(jīng)過縫匠肌和髂筋膜間隙后,回抽穿刺針。在確認無回血后,向此處注入20 m L濃度為0.375%的羅哌卡因。2)坐骨神經(jīng)阻滯。將超聲探頭置于坐骨神經(jīng)和股骨大轉(zhuǎn)子連線中點處,找出股二頭肌與半腱肌。由大腿外側(cè)進針,穿刺針沿著超聲束的掃描平面向大腿內(nèi)側(cè)穿刺。在針尖抵達坐骨神經(jīng)附近后,回抽穿刺針。在確認無回血后,向此處注入20 m L濃度為0.375%的羅哌卡因。為對照Ⅱ組患者采用收肌管阻滯法進行鎮(zhèn)痛,方法同上。

        1.3 觀察指標

        1)鎮(zhèn)痛效果。分別在術后4 h、8 h、24 h及48 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[4]對三組患者的患膝疼痛癥狀進行評估。分值范圍為0~10分,分數(shù)越高,表示疼痛越嚴重。2)股四頭肌肌力。對三組患者術后股四頭肌的肌力進行評估。股四頭肌肌力的分級標準是:(1)0級:肌肉完全麻痹;(2)1級:能看到或觸及輕微的肌肉收縮,但無法形成動作;(3)2級:下肢可于床面水平移動,無法與地心引力對抗;(4)3級:下肢可完成與地心引力相反方向的動作,但無法對抗外界阻力;(5)4級:下肢可對抗一定的外界阻力;(6)5級:肌力正常[5]。3)膝關節(jié)活動度。觀察三組患者膝關節(jié)的活動度。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        對研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行處理,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用百分比(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 三組患者鎮(zhèn)痛效果的對比

        觀察組患者術后4 h、8 h、24 h及48 h的VAS評分均低于對照Ⅰ組患者和對照Ⅱ組患者,P<0.05。詳見表1。

        表1 三組患者術后VAS評分的對比(分,±s)

        表1 三組患者術后VAS評分的對比(分,±s)

        注:*與觀察組對比,P<0.05。

        組別 術后4 h 術后8 h 術后24 h 術后48 h觀察組(n=25) 2.65±0.72 2.72±0.56 2.80±0.64 2.65±0.74對照Ⅰ組(n=25) 3.64±0.65* 3.85±1.02* 3.98±1.05* 3.70±0.75*對照Ⅱ組(n=25) 3.98±0.70* 4.09±1.10* 4.26±1.16* 3.94±0.78*

        2.2 三組患者術后股四頭肌肌力及膝關節(jié)活動度的對比

        觀察組患者術后股四頭肌的肌力、膝關節(jié)的活動度均高于對照Ⅰ組患者和對照Ⅱ組患者,P<0.05。詳見表2。

        表2 三組患者術后股四頭肌肌力及膝關節(jié)活動度的對比(±s)

        表2 三組患者術后股四頭肌肌力及膝關節(jié)活動度的對比(±s)

        注:*與觀察組對比,P<0.05。

        組別 股四頭肌肌力(級) 膝關節(jié)活動度(°)觀察組(n=25) 3.68±0.65 85.68±11.46對照Ⅰ組(n=25) 2.56±0.58* 72.65±10.38*對照Ⅱ組(n=25) 2.32±0.60* 68.42±10.85*

        3 討論

        進行TKA是目前臨床上治療晚期骨關節(jié)炎的主要手段。但進行此手術會給患者帶來較大的創(chuàng)傷,術后患者可出現(xiàn)強烈的疼痛感,部分患者可發(fā)生肺部感染、肺栓塞及心血管意外等并發(fā)癥。目前,以神經(jīng)阻滯為核心的多模式鎮(zhèn)痛是臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法。本次研究的結(jié)果顯示,觀察組患者術后4 h、8 h、24 h及48 h的VAS評分均低于對照Ⅰ組患者和對照Ⅱ組患者,其術后股四頭肌的肌力、膝關節(jié)的活動度均高于對照Ⅰ組患者和對照Ⅱ組患者,P<0.05。這說明,為TKA后患者采用收肌管加IPACK阻滯法進行鎮(zhèn)痛的效果較好,可有效地促進其康復。有研究指出,單純進行收肌管阻滯可起到良好膝關節(jié)前方鎮(zhèn)痛作用,但無法減輕膝關節(jié)后方的疼痛,進而可影響膝關節(jié)的伸展,延長患者術畢至下床活動的時間,進而可影響其康復。坐骨神經(jīng)阻滯可起到良好膝關節(jié)后方鎮(zhèn)痛作用,但易引發(fā)膝關節(jié)感覺及運動障礙,影響足背屈功能,進而可影響術后功能鍛煉的開展[6]。胡玲等[7]指出,腓總神經(jīng)的位置表淺,進行IPACK阻滯時注藥的位置較深。因此,進行IPACK阻滯不易引發(fā)腓總神經(jīng)阻滯,安全性較高[8]。

        綜上所述,為TKA后患者采用收肌管聯(lián)合IPACK阻滯法進行鎮(zhèn)痛的效果顯著,可有效地促進其康復。此法值得在臨床上推廣應用。

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