莫均林

摘要：目的 分析帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣用于舌癌擴(kuò)大切除中的臨床效果。方法 選取2012.01-2021.05于本院開(kāi)展舌癌擴(kuò)大切除的20例患者為研究對(duì)象，均通過(guò)胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、斜方肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、胸鎖乳突肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)進(jìn)行舌再造或者修復(fù)殘舌，觀察所有患者的手術(shù)效果，比較患者術(shù)前術(shù)后的吞咽功能及生活質(zhì)量評(píng)分情況。結(jié)果 20例患者術(shù)后皮瓣全部成活，成活率達(dá)到100%，舌再造或者殘舌修復(fù)后均獲得滿意舌外形，術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)皮瓣無(wú)顯著萎縮，且色澤正常，部分產(chǎn)生黏膜化，舌功能逐步恢復(fù)，且吞咽、語(yǔ)言及咀嚼功能均恢復(fù)到正常，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短和殘留舌體大小有關(guān)。20例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月，患者吞咽功能評(píng)分較術(shù)前明顯降低，社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、獨(dú)立性、心理以及生理方面的生活質(zhì)量評(píng)分及總分較術(shù)前明顯升高，差異對(duì)比顯著（P<0.05）。結(jié)論 帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣用于舌癌擴(kuò)大切除中效果確切，操作簡(jiǎn)單且成功率較高，能改善患者的吞咽功能和生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：舌癌;帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣;吞咽功能;生活質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】 R97 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）04--02

舌癌屬于口腔頜面部一類常見(jiàn)惡性腫瘤，超過(guò)85%舌癌出現(xiàn)在舌體，舌體癌中以舌中1/3側(cè)緣為疾病好發(fā)部位，占比約為70%[1]?；颊呖纱嬖谏嗖刻弁础⑸嗝訝€、腫塊以及潰瘍等表現(xiàn)。多數(shù)舌癌屬于磷狀細(xì)胞癌，早期容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常采取手術(shù)為主的治療方式。因術(shù)中對(duì)舌病灶進(jìn)行廣泛擴(kuò)大切除，舌和口底部有大部分缺損，會(huì)對(duì)患者語(yǔ)言、咀嚼以及吞咽功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。伴隨成形再造外科技術(shù)不斷發(fā)展，人們對(duì)腫瘤切除術(shù)后即刻修復(fù)問(wèn)題越來(lái)越重視。在舌癌擴(kuò)大切除中開(kāi)展同期修復(fù)，能封閉患者口底和恢復(fù)舌外觀及功能。早在1979年，帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣已被用于頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)，近些年來(lái)在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，其技術(shù)已經(jīng)較為成熟，操作方便，組織量較大，且供區(qū)變異較小，受到醫(yī)患雙方高度認(rèn)可[3]。但當(dāng)前有關(guān)帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣用于舌癌擴(kuò)大切除中的研究仍然較少。為此，本文現(xiàn)對(duì)2012.01-2021.05于本院開(kāi)展舌癌擴(kuò)大切除的20例患者開(kāi)展研究，分析帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣用于該類患者中的效果，以期為臨床制定有關(guān)手術(shù)方案提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下：

1? 資料和方法

1.1一般資料

選取2012.01-2021.05于本院開(kāi)展舌癌擴(kuò)大切除的20例患者為研究對(duì)象，其中包含男性15例，女性5例;年齡范圍在40-83歲，均值為（60.28±6.45）歲;腫瘤TNM分期：T1期7例，T2期7例，T3期3例，T4期3例;頸部清掃淋巴結(jié)范圍：?jiǎn)蝹?cè)12例，雙側(cè)8例;病理分型：鱗癌16例，囊腺癌3例，未分化癌1例;胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)8例，斜方肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)6例，胸鎖乳突肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均結(jié)合體征、臨床癥狀以及病理檢查確診為舌癌。（2）均于本院開(kāi)展舌癌擴(kuò)大切除術(shù)，同時(shí)采取帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣開(kāi)展舌再造或者修復(fù)殘舌。（3）年齡40-83歲。（4）均具備文字或者語(yǔ)言表達(dá)能力。（5）均取得患者知情同意并簽署有關(guān)書(shū)面說(shuō)明。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎心等其他臟器存在嚴(yán)重疾病者。（2）全身組織存在感染者。（3）存在腦血管病等其他影響語(yǔ)音、吞咽能力的疾病者。（4）拒絕或者中途退出研究者。

1.2方法

所有患者均開(kāi)展舌癌擴(kuò)大切除，于局麻下進(jìn)行氣管切開(kāi)，將氣管導(dǎo)管置入，開(kāi)展全身麻醉。先對(duì)頸部的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，多數(shù)患者開(kāi)展雙側(cè)清掃，再進(jìn)行下頜骨截除和舌、口底切除等操作。切除后通過(guò)胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、斜方肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、胸鎖乳突肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)進(jìn)行舌再造或者修復(fù)殘舌，具體方法如下：（1）胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：從同側(cè)胸部肩峰和劍突連線中劃分出和舌缺損相同或略大的皮島輪廓，切開(kāi)并劃出皮島周皮膚，皮島上側(cè)和外側(cè)切透皮膚，同時(shí)內(nèi)側(cè)和下方切口將肌肉切透到骨，對(duì)皮島皮緣和胸大肌或者深層筋膜進(jìn)行數(shù)層縫合，防止皮膚和肌肉或者筋膜之間分離。從皮島外上角往外水平位置切開(kāi)皮膚，分離同時(shí)將外側(cè)皮瓣掀開(kāi)，確定胸大肌外側(cè)緣，觸及或者觀察到血管束后進(jìn)行銳性或者鈍性分離，從下到上翻起皮島和其附著肌肉。從鎖骨中點(diǎn)往下血管束雙側(cè)合適位置將胸大肌切開(kāi)，生成皮島血管蒂，胸大肌肌皮瓣經(jīng)過(guò)鎖骨上方引入至口腔，將該瓣和缺損區(qū)域殘留邊緣及頰齦黏膜進(jìn)行對(duì)位縫合，拉攏縫合深部肌肉和殘余的口底肌肉，生成的新的舌體覆蓋創(chuàng)面。（2）斜方肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：在斜方肌的前緣中下1/3位置設(shè)計(jì)皮瓣，沿著設(shè)計(jì)的切口線將皮膚、皮下組織與頸闊肌切開(kāi)同時(shí)翻起皮瓣，于椎前筋膜前確定頸橫動(dòng)靜脈，進(jìn)行游離和保護(hù)。沿著斜方肌肌皮瓣進(jìn)行切口線設(shè)計(jì)將皮膚和皮下組織切開(kāi)到肌層，結(jié)合頸橫動(dòng)靜脈在斜方肌中的進(jìn)出位置調(diào)節(jié)肌皮瓣制備切口，在斜方肌的深面肌膜外開(kāi)展皮瓣銳性分離，對(duì)遠(yuǎn)心端進(jìn)行游離，獲取皮瓣后從下頜骨內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)入口中，皮膚和缺損區(qū)域殘留組織邊緣的黏膜進(jìn)行縫合，并縫合深部肌肉和殘余口底肌，生成新的口底或者新舌覆蓋住創(chuàng)面。（3）胸鎖乳突肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)開(kāi)：先對(duì)肌皮瓣邊緣進(jìn)行繪制，再通過(guò)縫線縫合頸闊肌與胸鎖乳突肌。切開(kāi)頜下區(qū)和頸上部皮膚后向前掀起，從鎖骨上方設(shè)法將胸鎖乳突肌的雙頭切斷，顯露出頸內(nèi)靜脈，結(jié)扎頸內(nèi)靜脈至顱端后通過(guò)組織剪從下到上截取需要的組織瓣，僅取鄰近頸闊肌半層胸鎖乳突肌，組織瓣由頜下轉(zhuǎn)入到口腔中，旋轉(zhuǎn)90°左右與對(duì)側(cè)舌進(jìn)行對(duì)位縫合。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有患者的手術(shù)效果和并發(fā)癥出現(xiàn)情況。分別在手術(shù)前和手術(shù)后6個(gè)月采取洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，取端坐位，飲下溫開(kāi)水共30 ml，對(duì)所需時(shí)間與嗆咳情況開(kāi)展觀察，1分：可順利1次咽下溫開(kāi)水，未出現(xiàn)任何嗆咳;2分：分2次以上飲下溫開(kāi)水，未出現(xiàn)嗆咳;3分：可1次將水咽下，但出現(xiàn)嗆咳;4分：分2次以上飲下水，且出現(xiàn)嗆咳;5分：無(wú)法全部咽下水，出現(xiàn)頻繁嗆咳[4]。分別在手術(shù)前和手術(shù)后6個(gè)月采取生存質(zhì)量評(píng)估表（WHOQOL-100）對(duì)患者開(kāi)展評(píng)估，內(nèi)容涉及社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、獨(dú)立性、心理以及生理總共5個(gè)維度，各維度分?jǐn)?shù)越高，即生活質(zhì)量越佳[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）代表，行t檢驗(yàn)，將P<0.05作為評(píng)定存在差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

20例患者皮瓣全部成活，成活率達(dá)到100%，舌再造或者殘舌修復(fù)后均獲得滿意外形，術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)皮瓣無(wú)顯著萎縮，且色澤正常，部分產(chǎn)生黏膜化，舌功能逐步恢復(fù)，且吞咽、語(yǔ)言及咀嚼功能均恢復(fù)到正常，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短和殘留舌體大小有關(guān)。20例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 20例患者術(shù)前及術(shù)后吞咽功能評(píng)分對(duì)比

術(shù)后6個(gè)月，20例患者的吞咽功能評(píng)分為（2.14±0.45）分比術(shù)前（3.48±0.40）分有明顯降低，差異對(duì)比顯著（t=9.953，P=0.001）。

2.3 20例患者術(shù)前及術(shù)后WHOQOL-100評(píng)分對(duì)比

術(shù)后6個(gè)月，患者社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、獨(dú)立性、心理以及生理方面的WHOQOL-100評(píng)分及總分均高于術(shù)前，差異對(duì)比顯著（P<0.05），具體見(jiàn)表1：

3 討論

舌癌屬于頭頸部一類常見(jiàn)惡性腫瘤，患者5年內(nèi)的生存率在50-70%，晚期患者5年內(nèi)的生存率更低[6]。臨床治療時(shí)多選擇手術(shù)為主綜合治療，對(duì)晚期舌癌患者，尤其是需擴(kuò)大切除病灶，涉及全舌、全口底、部分下頜骨和全喉切除，治療時(shí)較為棘手，切除后開(kāi)展舌再造和修復(fù)重建較為困難[7]。據(jù)有關(guān)研究顯示[8]，將帶蒂肌皮瓣用于舌癌再造手術(shù)中能獲取理想療效，除能為原發(fā)腫瘤病灶的擴(kuò)大切除范圍提供保障，同時(shí)能盡早使患者恢復(fù)舌外形及功能，提升其生活質(zhì)量。

本次研究發(fā)現(xiàn)，20例患者皮瓣全部成活，成活率達(dá)到100%，這和賴應(yīng)龍[9]等研究中的結(jié)果一致，舌再造或者殘舌修復(fù)后均獲得滿意外形，術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)皮瓣無(wú)顯著萎縮，且色澤正常，部分產(chǎn)生黏膜化，舌功能逐步恢復(fù)，且吞咽、語(yǔ)言及咀嚼功能均恢復(fù)到正常，所有患者均未產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月，患者的吞咽功能和生活質(zhì)量得分較術(shù)前改善，說(shuō)明帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣用于舌癌擴(kuò)大切除中效果確切，能改善患者吞咽功能及生活質(zhì)量。帶蒂胸大肌的肌皮瓣屬于典型軸型皮瓣，是胸肩峰動(dòng)靜脈所支配，是由一條解剖位置比較恒定、粗大軸狀血管束供血，其血供可靠，同時(shí)抗感染力強(qiáng);取瓣面積大，能提供豐富組織滿足重建，同時(shí)不易導(dǎo)致供區(qū)畸形或者病變，能一期完成修復(fù)[10]。斜方肌皮瓣是中型肌皮瓣，在切取時(shí)給機(jī)體帶來(lái)的創(chuàng)傷小，且血供恒定、豐富，皮瓣組織量較為豐富，可修復(fù)舌部缺損，并對(duì)口底部組織缺失進(jìn)行填充[11]。胸鎖乳突肌是多源性血供，該組織血供豐富，上部源于枕動(dòng)脈，中部源于甲狀腺上動(dòng)脈，下部源于頸橫動(dòng)脈，可取組織瓣的面積較大，生成組織瓣質(zhì)地柔軟且類似于半側(cè)舌的形態(tài)，對(duì)于舌恢復(fù)有著理想效果[12]。因此，舌部成形后不僅有皮膚，也有肌肉，且質(zhì)地形態(tài)較為理想。于臨床中，具體應(yīng)如何選擇皮瓣需要綜合考慮到醫(yī)療技術(shù)和患者實(shí)際情況，尤其是TNM分期。無(wú)論采取何種肌皮瓣，手術(shù)前均需對(duì)患者的頸部放療史、是否存在頸部瘢痕、頸深淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行充分了解，術(shù)中嚴(yán)格依據(jù)無(wú)菌原則開(kāi)展操作，術(shù)后創(chuàng)面合理開(kāi)展引流，以防頜下區(qū)水腫或者血腫對(duì)肌蒂產(chǎn)生壓迫引發(fā)組織血運(yùn)受阻進(jìn)而導(dǎo)致壞死。

綜上所述，帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣用于舌癌擴(kuò)大切除中效果確切，操作簡(jiǎn)單且成功率較高，能改善患者的吞咽功能和生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本次研究中依舊有一定不足，如納入的病例數(shù)不多，病例均是源于一所醫(yī)院，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，未進(jìn)行分組比較等，還需未來(lái)進(jìn)行大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得到更為全面、客觀的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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