丁彥芝 馬玉騰 王國英 陳賀 康金 吳兆純

身體約束是指使用機械性或物理性設(shè)備、設(shè)施、工具或者材料附加在患者身體，使其不能夠輕易移除，最終達到不能使患者正常接近自己身體和自由活動的目的[1,2]。身體約束在ICU病房中廣泛應(yīng)用，ICU患者一般屬于危急重癥患者，在實行緊急救治的醫(yī)療操作過程中各種管路通道和儀器檢查帶來的本體不適通常會使患者有意識或無意識地躁動，加之重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員工作繁忙，無親屬陪床等原因，ICU患者發(fā)生跌倒墜床、非計劃性拔管以及自傷、傷人等不良事件，嚴重影響ICU患者的醫(yī)療救治質(zhì)量[3]。為了最大程度保護患者安全、降低潛在醫(yī)療安全(不良)事件的發(fā)生風(fēng)險，在ICU接受治療的患者往往會被實施身體約束。住院患者的身體約束率在南非國家相對較高，有文獻報道為接近50%[4]，日本的身體約束率相對較低，約為26%[5]，歐洲部分國家的身體約束率為25%～40%[6,7]，我國目前尚缺失上述大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)，但是有相關(guān)研究表明我國ICU患者的身體約束率約為40%[8]。不適當(dāng)?shù)纳眢w約束不僅會對患者生理帶來一定損害，還可能影響患者的心理健康。有調(diào)查研究結(jié)果表示，因身體約束帶來的皮膚壓迫性紅腫、瘀斑、潰瘍、獲得性肌無力等并發(fā)癥發(fā)生率可達20%。因身體束縛時間過長導(dǎo)致患者發(fā)生屈辱感、煩躁、焦慮、回避、恐懼等報道也屢見不鮮[3]。為了提升重癥監(jiān)護室護士針對患者身體約束的正確使用能力，減少身體約束所致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，本研究將體驗式教學(xué)納入到針對ICU護士管理培訓(xùn)過程，以期許達到更好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為河北省某三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護室工作的22名護士及2019年1～6月在我院重癥監(jiān)護室接受治療的200例患者。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 ICU護士納入標準：①全日制高等醫(yī)學(xué)院校?？萍耙陨袭厴I(yè)的護理人員；②具有中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)資格證書，注冊職業(yè)地為河北省；③從事重癥監(jiān)護護理工作的護理人員；④重癥監(jiān)護護理工作年限>1年；⑤能夠自愿配合本次研究。ICU護士排除標準：①因各種原因請假，在院調(diào)查期間未在院工作的護理人員；②重癥監(jiān)護工作不滿1年的護理人員；③不愿參與本次調(diào)查研究或體驗式教學(xué)的護理人員。

1.2.2 患者納入標準：①所有患者均來自急診直接接收；②患者經(jīng)急診醫(yī)師綜合評估需要進入ICU實施救治；③患者或者家屬自愿參與配合調(diào)查?；颊吲懦龢藴剩孩倩颊唠m來急診就診但不符合進入ICU救治標準；②經(jīng)了解患者患有某些精神疾病。

1.3 干預(yù)方法 首先摸底調(diào)查調(diào)查ICU護士身體約束的使用情況；調(diào)查ICU護士對于身體約束的掌握情況，建立體驗式教學(xué)培訓(xùn)的框架。根據(jù)日常工作的工作組將22名護士分為試驗組與對照組。對照組護士采取常規(guī)培訓(xùn)，在培訓(xùn)結(jié)束后綜合考慮患者的各種臨床表現(xiàn)和儀器管路設(shè)備因素，對認為需要實施身體約束的患者執(zhí)行約束操作，在實施身體約束前向患者或者家屬解釋身體約束的必要性及使用方法事先說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知其身體約束期間的注意事項，簽署知情同意書。試驗組采取體驗式教學(xué)進行培訓(xùn)，培訓(xùn)體驗時由護理人員互相實施身體約束，注意保持體驗者肢體處于功能位，確保約束帶內(nèi)側(cè)同患者的皮膚之間有2指左右的間隙，每次體驗時長20 min，其他和對照組保持一致。2組護理人員每周均接受2次培訓(xùn)，1 h/次，培訓(xùn)持續(xù)1個月，共計培訓(xùn)8次。

1.4 評價指標

1.4.1 身體約束知識理論考核：采用百分制考試試卷，在培訓(xùn)前后分別進行考核，統(tǒng)計兩次考核成績。

1.4.2 約束使用正確率：約束使用正確率從身體約束必要性、約束帶使用規(guī)范性兩方面進行評價。

1.4.3 患者及家屬滿意度：滿意度答卷使用自制的滿意度百分標尺進行標記，分數(shù)越高表明對身體約束行為滿意度越高，反之則越低。自我意識清醒、并且有明確自我認知的患者自行答卷，有自我認知障礙的患者由患者家屬進行答卷。

1.4.4 護理人員同理心調(diào)查：使用杰弗遜同理心量表進行調(diào)查，量表分為20個問題，每個問題有5個等級，滿分為100分，得分越高表明同理心能力越高。

1.4.5 身體約束使用率及并發(fā)癥指標判定：調(diào)查培訓(xùn)前后ICU患者身體約束使用率情況；皮膚并發(fā)癥指標：分為兩個等級進行判定，正常皮膚、少許勒痕定義為正常，發(fā)生紅腫以及瘀斑等情況定義為發(fā)生并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 ICU護士的一般資料比較 根據(jù)日常工作的工作組將22名護士分為試驗組與對照組，每組11人。2組護士在年齡、職稱水平、教育水平以及工作年限方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ICU護士的一般資料比較 n=11,例(%)

2.2 患者的一般資料比較 2組護士分別進行培訓(xùn)后，連續(xù)觀察其照護的患者各100例。2組護士照護的患者在年齡、性別、疾病類型和是否采取機械通氣措施方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者的一般資料比較 n=100,例(%)

2.3 身體約束理論考核成績及約束使用正確率情況對比分析 2組護士在培訓(xùn)前后身體約束理論成績、身體約束正確率均有提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且試驗組護士理論成績、身體約束正確率提升的程度更加明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組護士身體約束理論考核成績及約束使用正確率情況比較 n=11

2.4 患者滿意度和護士同理心調(diào)查結(jié)果 試驗組護士照護的患者其滿意度水平更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組護士在培訓(xùn)后同理心得分均有提升(P<0.05)，并且試驗組護士同理心提升的程度更加明顯(P<0.05)。見表4。

表4 患者滿意度和護士同理心調(diào)查結(jié)果 n=11,分,

2.5 身體約束使用率及并發(fā)癥指標結(jié)果 試驗組在培訓(xùn)后對身體約束的使用情況、并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 身體約束使用率及并發(fā)癥指標結(jié)果 n=100,例(%)

3 討論

3.1 ICU內(nèi)患者使用身體約束原因及體驗式教學(xué)意義 大部分住進重癥監(jiān)護室的患者會存在不同程度的活動障礙或意識障礙，在執(zhí)行各種檢查治療使用到的儀器設(shè)備及管道通路可能會引起患者本身身體不適，為了祛除這種不適患者會有意識或無意識地觸碰、拔除此類物品，為了避免跌倒墜床、非計劃拔管等不良護理事件發(fā)生，重癥監(jiān)護室護士往往會直觀或預(yù)防性使用身體約束。重癥監(jiān)護室護理對象的復(fù)雜性和特殊性使之成為身體約束高使用區(qū)域。

體驗式教學(xué)是通過設(shè)定特定情境，引導(dǎo)護理人員親身感知、親自體驗在被執(zhí)行護理操作過程中本體感受，并且在親自體驗中提升相關(guān)理論知識和實踐操作能力，最終實現(xiàn)多途徑傳遞的互動教學(xué)模式。體驗式教學(xué)方法原來被廣泛應(yīng)用在地理、旅游、英語、音樂、美術(shù)等專業(yè)教學(xué)過程中，體驗式教學(xué)能夠給學(xué)生充分調(diào)動直覺體驗，感受相關(guān)專業(yè)魅力，能夠使學(xué)生的興趣得到提升，現(xiàn)在創(chuàng)造性地將體驗式教學(xué)同護理操作有機結(jié)合，利用親身經(jīng)歷去感知、理解身體約束給患者帶來的本體感受，通過體驗式培訓(xùn)使護士對身體約束感悟更加深刻。

3.2 體驗式教學(xué)法對護理人員身體約束能力的綜合評價 本次研究結(jié)果顯示，試驗組護士培訓(xùn)前身體約束理論成績?yōu)?75.65±5.52)分，培訓(xùn)后升高至(82.37±4.14)分；對照組培訓(xùn)前為(76.18±6.13)分，培訓(xùn)后升高至(86.53±4.68)分。試驗組護士身體約束使用正確率為65%，培訓(xùn)后升高至92%；對照組培訓(xùn)前為68%，培訓(xùn)后升高至75%；試驗組護士理論成績和身體約束正確率的提升程度更加明顯。這一結(jié)果說明，傳統(tǒng)式培訓(xùn)和體驗式教學(xué)均實施有效，并且體驗式教學(xué)更加能夠促進ICU護士在親身體驗中增強理論知識的主動學(xué)習(xí)，使理論考核成績和約束規(guī)范使用均有明顯提升。體驗式教學(xué)是指學(xué)習(xí)者親身介入實踐活動，通過認知、體驗和感悟[8-10]，在實踐過程中獲得新的知識、技能、態(tài)度的方法。

本次調(diào)查研究還將患者滿意度和護士同理心作為研究內(nèi)容予以評價，結(jié)果顯示對照組患者或患者家屬的護理滿意度得分明顯低于試驗組；試驗組護士同理心提升的程度更加明顯。體驗式教學(xué)能夠使護士更加能夠體會患者在被實施身體約束時的心理變化。親身體驗身體約束能夠可以使護士對于約束松緊程度感同身受，并且在約束時間內(nèi)審視自己內(nèi)在的同理心，通過體驗式教學(xué)培訓(xùn)后更加關(guān)注患者的舒適度[11～15]。在就診患者基本結(jié)構(gòu)和疾病種類未發(fā)生改變的前提下，在培訓(xùn)前后患者身體使用約束率發(fā)生明顯下降，由原來的30%左右降低至15%。體驗式教學(xué)培訓(xùn)后，ICU護士會更加注重患者本體感受，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過體驗式教學(xué)培訓(xùn)后的護士試驗組護士執(zhí)行身體約束后并發(fā)癥發(fā)生概率更低，執(zhí)行“非必要不束縛”的操作更加有實效。

3.3 體驗式教學(xué)后護理人員執(zhí)行身體約束行為的規(guī)范性及意義 本次體驗式教學(xué)后，相關(guān)護理人員更加注意約束期間注意保持患者肢體處于易于檢查操作和醫(yī)療救治的功能體位，約束帶的松緊程度也能保持培訓(xùn)要求，能夠達到1～2指的空間，同時我們還發(fā)現(xiàn)試驗組的護理人員在執(zhí)行2 h左右放松患者部分約束肢體的行為更加積極，每次查看約束部位皮膚及血液循環(huán)情況3～5 min，從而有效避免了因血液循環(huán)不暢導(dǎo)致的各類不良護理事件的發(fā)生。

適當(dāng)、有效的身體約束能夠有效減少醫(yī)療干擾，是降低潛在醫(yī)療風(fēng)險行為的有效手段，能夠降低患者在意識模糊的狀態(tài)下非計劃拔管發(fā)生率。體驗式教學(xué)方法能夠充分調(diào)動重癥監(jiān)護室護士自主學(xué)習(xí)能力，設(shè)身處地換位思考的教育培訓(xùn)模式為開展臨床優(yōu)質(zhì)護理提供了一條全新途徑，值得在同類型科室進行推廣。