楊帆，牟永華，聶寒秋，邢人偉，張陽

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pan?creatoduodenectomy，LPD）是目前腹腔鏡操作中難度最大的一類，也是治療壺腹周圍癌的標準術(shù)式［1］。胃Dieulafoy 病又稱恒徑動脈畸形，是胃供血動脈保持管徑不變進入胃黏膜下并突向胃腔的一種血管畸形。這種疾病病灶微小，位置隱匿，診斷困難，出血后死亡率高［2］。LPD 術(shù)后合并胃Dieulafoy 病出血臨床少有報道。我院2019 年6 月治療LPD 術(shù)后胃Dieulafoy 病出血1 例，報道如下。

1 病例介紹

患者，女，60 歲，因“中上腹部疼痛伴皮膚鞏膜黃染半月”入院，查體：皮膚鞏膜黃染，中上腹部輕度壓痛，余未見明顯陽性體征?；灲Y(jié)果示：CA199：146.5 U/mL，總膽紅素：314 μmol/L，白蛋白：33.5 g/L。影像學檢查：上腹部增強CT 及增強MRI 提示：膽總管下段管壁增厚，伴其上膽總管，肝內(nèi)膽管，胰管明顯擴張?；颊呷朐汉笥枰宰o肝，營養(yǎng)支持，護胃，PTCD減黃等對癥治療。

查無手術(shù)禁忌后，于2019 年6 月15 日行LPD術(shù)，術(shù)中探查見：肝臟呈淤膽改變，膽總管下段腫瘤，約3.5 cm×3 cm 大小，質(zhì)硬，灰白，近端膽管擴張，直徑約1.5 cm；胰管擴張內(nèi)徑約0.5 cm。術(shù)后予以營養(yǎng)支持，抑制胰酶分泌，護胃等對癥支持治療。

術(shù)后第9 天，患者突發(fā)嘔血，量約150 mL，訴頭暈乏力不適，急查血常規(guī)提示：血紅蛋白由91 g/L下降至71 g/L，紅細胞壓積由28.4%下降至21.3%。急診行動脈造影栓塞手術(shù)，術(shù)中胃左動脈顯影良好，見胃底大彎側(cè)造影劑滲出（圖1），微導管內(nèi)注射稀釋的凝膠海綿顆粒；注射后再行造影提示胃左動脈遠端分支部分栓塞，仍有造影劑外滲，微導管退回胃左動脈，填塞一枚彈簧圈，再次造影提示遠端分支血管不顯影，造影劑外滲影消失（圖2），止血成功。術(shù)后予以輸血，營養(yǎng)支持，護胃等對癥支持治療。

圖1 箭頭所指位置即造影劑滲出位置

圖2 彈簧圈栓塞胃左動脈后，造影示胃左動脈遠端栓塞，造影劑無滲漏。箭頭所指彈簧圈位置

術(shù)后第14 天，患者再發(fā)嘔血，量約100 mL，伴解黑便2 次，量約200 mL，面色蒼白，四肢厥冷。急診血常規(guī)提示血紅蛋白由105 g/L下降至85 g/L，紅細胞壓積由30%下降至24.9%。予以積極抗休克治療，維持患者生命體征平穩(wěn)，同時積極完善術(shù)前準備，再次行動脈造影檢查未提示明顯出血部位，急診行急診胃鏡檢查示：胃腔內(nèi)大量血凝塊，難以尋找確切出血點，無法止血操作，遂行開腹手術(shù)治療。

二次手術(shù)中探查見：胃腔輸入袢輸出袢吻合口未見出血，胃殘端未見出血，向近端探查胃腔見胃底體部后壁見一血管瘤樣凸起（圖3），搏動性出血，考慮胃恒徑動脈瘤破裂出血，予以楔形切除病灶，間斷縫合切口，縫合胃前壁切口。術(shù)后病理提示：胃黏膜局部缺損伴出血及凝血塊，臨近出血區(qū)黏膜下層見較粗不分支血管伴部分血管破裂（圖4），術(shù)后患者恢復出院，隨訪無復發(fā)。

圖3 箭頭所指即為破裂的恒徑動脈瘤

圖4 恒徑動脈瘤病理

2 討 論

LPD 手術(shù)切除臟器較多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后出血為該術(shù)式的主要并發(fā)癥之一，有研究表明發(fā)生率約為5%~12%［3］，死亡率約14%~58%［4］，與胰漏、局部感染，假性動脈瘤形成等因素有關。而胃Dieulafoy 病目前認為系先天性疾患，是胃血管進入黏膜肌層時不變細而呈恒徑狀態(tài)。發(fā)病常見于賁門下 4~6 cm 靠近小彎側(cè)［5，6］，已有臨床資料表明飲酒、吸煙、膽汁反流、非甾體抗炎藥、粗糙食物、機械性刺激為畸形血管破裂誘因。本例患者血管破裂可能與術(shù)后應激性反應及膽汁反流等因素有關。

LPD 術(shù)后出血，因其出血部位不同臨床表現(xiàn)不同，可因創(chuàng)面及內(nèi)臟血管出血表現(xiàn)為引流管引流血性液，也可因吻合口出血及應激性潰瘍表現(xiàn)為嘔血或黑便。而胃Dieulafoy病臨床表現(xiàn)不典型，由于其病變微小，位置特殊，可無任何臨床表現(xiàn)，合并出血時常表現(xiàn)為間歇性反復性嘔血或柏油樣便。本例患者表現(xiàn)為反復嘔血，在第一次出血行動脈造影栓塞后，5 天后再發(fā)嘔血。其原因可能由于大量出血導致循環(huán)血量減少，血管壓力降低，局部血栓形成，出血停止。而術(shù)后輸血、應激、胃蠕動等多種因素刺激血痂脫落再發(fā)出血。

對胃Dieulafoy 病的治療主要有介入栓塞治療、內(nèi)鏡治療以及手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸成為治療該病的主要方法，包括噴灑止血藥物、鉗夾、注射硬化劑、微波凝固、激光凝固等方法。LPD 術(shù)后合并Dieulafoy 病出血極為少見，與LPD 術(shù)后各種原因引起的出血鑒別困難，在本例患者的治療中，早期開通兩路以上靜脈通路，補液擴容，準備血液制品對贏得搶救時間有重要意義。在抗休克的同時，積極聯(lián)系胃鏡室，介入科，手術(shù)室，ICU 為止血及后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件。本例患者兩次出血均為大量出血，第一次出血患者表現(xiàn)為嘔血為主，出血量較大，考慮動脈性出血可能性大，藥物止血效果差，介入治療可以直觀地提示出血部位和出血量，宜作為首選治療，本次栓塞治療先選擇便宜易得的明膠海綿進行栓塞，效果欠佳，再予以彈簧圈聯(lián)合栓塞成功止血。彈簧圈的優(yōu)點在于不會對末端毛細血管床產(chǎn)生巨大的影響，從而減少了胃腸道缺血壞死的風險［7］。有研究表明在胰十二指腸切除術(shù)后出血采用彈簧圈栓塞具有創(chuàng)傷小、手術(shù)風險可控、具有廣泛適應性等優(yōu)點［8］?；颊叩诙纬鲅哥R視野受血液及血凝塊影響無法進行止血治療。動脈造影在出血部位出血速度大于0. 5mL/min 時，即可看到造影劑外滲現(xiàn)象［9］。第二次行動脈造影未見明確出血部位，可能由于患者循環(huán)血量減少，出血速度下降有關。由于患者仍有休克表現(xiàn)，且持續(xù)出血存在可能危及生命，急診手術(shù)治療是十分必要的。