何旭輝，鄭潮順，郭躍躍，張隆盛，邢澤華，林本丹

隨著技術(shù)的進(jìn)步和理念的更新，加速康復(fù)外科理念應(yīng)用在我國(guó)漸趨廣泛，特別是于骨科領(lǐng)域的應(yīng)用，我國(guó)近年也相繼發(fā)布多個(gè)臨床指南［1，2］，但目前相關(guān)臨床研究仍較少。頸椎前路手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，符合加速康復(fù)外科理念，已成為頸椎退行性疾病、頸椎創(chuàng)傷等的常用微創(chuàng)術(shù)式。頸椎前路手術(shù)后目前仍存在吞咽困難、疼痛、功能康復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥等多種問(wèn)題，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)有助于進(jìn)一步提高患者體驗(yàn)，減少相關(guān)并發(fā)癥。作者醫(yī)院于2019 年7 月至2021 年6 月共收治頸椎退行性疾病患者行頸椎前路手術(shù)42 例，觀察組采用加速康復(fù)外科理念，探索其臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方法，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸椎退行性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：脊髓型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎??；②神經(jīng)根型頸椎病規(guī)范保守治療3 月無(wú)效；③患者影像學(xué)與癥狀、體征相符；④施行頸椎前路手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸椎骨折、頸椎腫瘤、頸椎感染、頸部手術(shù)、胃食管反流病史；②合并其他重要臟器障礙；③伴有頸椎先天畸形或嚴(yán)重側(cè)凸患者；④伴有精神疾病或不能配合隨訪患者。

1.2 一般資料

本組共納入42例患者，其中加速康復(fù)組21例，男 13 例，女 8 例；脊髓型頸椎病 14 例，神經(jīng)根型頸椎病7 例；年齡平均（55.6 ± 13.9）歲；傳統(tǒng)組21 例，男 13 例，女 8 例；脊髓型頸椎病 17 例，神經(jīng)根型頸椎病4 例；年齡平均（56.8± 9.7）歲。

1.3 治療過(guò)程

分組：按照圍手術(shù)期管理方法分為傳統(tǒng)組和加速康復(fù)組，傳統(tǒng)組按照傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方法處理，加速康復(fù)組由醫(yī)師、康復(fù)、麻醉、護(hù)理、藥學(xué)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，實(shí)施加速康復(fù)措施，定期調(diào)整，具體措施見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期管理措施

手術(shù)過(guò)程：麻醉成功后，患者取仰臥位，墊高頸背部使頸部后仰，常規(guī)消毒鋪巾。C 臂體表定位節(jié)段后取頸部橫行切口，逐層切口皮膚、皮下、頸闊肌等各層后于血管鞘和氣管鞘之間進(jìn)入，切開(kāi)椎前筋膜后插入金屬針頭確認(rèn)節(jié)段，置入撐開(kāi)器，切開(kāi)深筋膜后刮匙刮除椎間盤(pán)并處理終板，切除后縱韌帶以徹底減壓，神經(jīng)鉤探查無(wú)致壓物殘留，測(cè)量椎間隙選擇合適椎間融合器置入，選擇合適長(zhǎng)度鋼板置入。透視確認(rèn)各位置良好后縫合傷口并放置引流管一根。

圍手術(shù)期管理措施：加速康復(fù)組由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行圍手術(shù)期管理，傳統(tǒng)管理組根據(jù)醫(yī)師習(xí)慣進(jìn)行管理，具體措施如下表。

1.4 療效評(píng)定

所有患者均行隨訪，采用電話隨訪和門(mén)診隨訪結(jié)合的方式進(jìn)行。具體指標(biāo)包括：①基線資料：性別、年齡、病變類型、手術(shù)節(jié)段；②手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流放置時(shí)間；③住院時(shí)間、臥床時(shí)間；④臨床療效評(píng)定：吞咽評(píng)分、圍術(shù)期VAS、JOA 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)的形式表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α 取值0.05，P<0.05 則判定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲隨訪半年以上，兩組基線資料（性別、年齡、病變類型、手術(shù)節(jié)段）差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加速康復(fù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與傳統(tǒng)組差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而引流放置時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較傳統(tǒng)組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在臨床療效方面，兩組術(shù)后 1 天、1 月、6 月 VAS 評(píng)分及術(shù)后1 月、6 月JOA 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P<0.05），而加速康復(fù)組術(shù)后1 天VAS 評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05），其余時(shí)點(diǎn)及VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在吞咽功能評(píng)分方面，加速康復(fù)組在術(shù)后1 天、術(shù)后1 月輕度及以下吞咽困難比例較傳統(tǒng)組高，中度吞咽困難患者比例較傳統(tǒng)組低（P<0.05），而術(shù)后6 月兩組吞咽困難評(píng)分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，加速康復(fù)組出現(xiàn)1 例皮膚淺層感染，經(jīng)抗感染、傷口換藥等保守治療后好轉(zhuǎn)。2 例尿潴留，經(jīng)再次留置尿管后順利拔除，傳統(tǒng)組出現(xiàn)1 例肺部感染，經(jīng)過(guò)保守治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)半年內(nèi)再次手術(shù)患者，無(wú)其他重大并發(fā)癥。

表2 兩組患者基線資料比較

表3 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

表4 兩組患者術(shù)后療效比較

表5 兩組患者術(shù)后吞咽功能評(píng)分比較

3 討論

目前，脊柱外科領(lǐng)域ERAS 圍手術(shù)期應(yīng)用已逐漸展開(kāi)，這種綜合性圍手術(shù)期管理措施涉及到脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)師、藥學(xué)部、護(hù)士等團(tuán)隊(duì)，為患者提供個(gè)性化方案，加速脊柱疾病患者的康復(fù)過(guò)程。Zaed 等人［3］的薈萃分析顯示，ERAS 可減少脊柱手術(shù)患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和減輕疼痛。

但對(duì)于頸椎前路手術(shù)的ERAS 應(yīng)用，目前僅有零星報(bào)道。2019 年，Soffin［4］等人首次將 ERAS 應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)患者中，使得患者的住院時(shí)間縮短為416 分鐘，術(shù)后患者并發(fā)癥少，無(wú)90 天內(nèi)再次住院病例。但里面存在一些不符合我國(guó)國(guó)情的措施，比如不放置引流管可能會(huì)引起術(shù)后呼吸困難等嚴(yán)重問(wèn)題。另外，該研究中大多數(shù)患者住所周?chē)刑幚砟芰Φ募痹\中心，但在我國(guó)若讓患者過(guò)早出院可能導(dǎo)致其得不到及時(shí)處置而出現(xiàn)嚴(yán)重后果。因此，針對(duì)我國(guó)國(guó)情重新制定ERAS 方案是有必要的。

筆者單位將加速康復(fù)理念應(yīng)用于MIS?TLIF 圍手術(shù)期管理，發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后短期疼痛評(píng)分較對(duì)照組優(yōu)。但該方案針對(duì)腰椎，不能不經(jīng)改進(jìn)應(yīng)用于頸椎手術(shù)中。頸椎術(shù)后并發(fā)癥與腰椎有較大不同，Yee 等人［5］的薈萃分析顯示，頸椎前路手術(shù)主要并發(fā)癥為吞咽困難（5.3%），頸5 神經(jīng)根麻痹（3%），內(nèi)固定失敗（2.1%）等。在頸椎手術(shù)中強(qiáng)調(diào)減少出血的措施并無(wú)必要，而吞咽困難等情況在腰椎發(fā)生率較低，故而針對(duì)頸椎前路手術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)方案是有必要的。

本研究通過(guò)系統(tǒng)宣教、多模式鎮(zhèn)痛、縮短禁食禁飲時(shí)間、圍手術(shù)期功能鍛煉、吞咽功能管理等方法，術(shù)后引流放置時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，而術(shù)后1 天的疼痛評(píng)分較對(duì)照組優(yōu)，術(shù)后無(wú)發(fā)生中度吞咽困難，說(shuō)明本研究實(shí)施多個(gè)措施后可改善患者體驗(yàn)，減輕生理變化，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

吞咽困難作為頸椎前路手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生率為47%［6］。這與多個(gè)因素相關(guān)，譬如術(shù)前椎前骨贅增生壓迫食管、術(shù)中軟組織損傷、內(nèi)固定物壓迫等。雖超過(guò)70%患者術(shù)后2 月內(nèi)可自行緩解，但23%患者術(shù)后10 月仍吞咽困難［6］。減少吞咽困難發(fā)生主要通過(guò)推移氣管訓(xùn)練和應(yīng)用激素治療及零切跡或低切跡內(nèi)固定物的使用等方法［7］。本研究主要通過(guò)術(shù)前訓(xùn)練、靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)減少吞咽困難的發(fā)生。

氣管推移訓(xùn)練可減少吞咽困難的發(fā)生。由于術(shù)中需牽拉食管、氣管，常導(dǎo)致術(shù)后周?chē)M織水腫，導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生。氣管推移訓(xùn)練理論上可增加軟組織的順應(yīng)性，減少水腫發(fā)生。Chen等人［8］介紹了術(shù)前推移氣管訓(xùn)練的具體方法，也即輕柔地將甲狀軟骨推移超過(guò)中線1 cm，每天兩次，每次15 個(gè)動(dòng)作，連續(xù)三天。發(fā)現(xiàn)不管是術(shù)后1周或術(shù)后3周，經(jīng)過(guò)氣管推移訓(xùn)練的多節(jié)段患者吞咽困難評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)術(shù)后6 周、3 月、6 月兩組間無(wú)明顯差別。我們的研究結(jié)果與之類同，推移訓(xùn)練確可減少術(shù)后短期吞咽困難的發(fā)生，提高住院體驗(yàn)。

靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同樣可減少吞咽困難的發(fā)生。Zadegan 等［9］的薈萃分析顯示，通過(guò)靜脈或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可減輕頸部組織水腫，有效降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率，雖術(shù)后6 月時(shí)頸椎融合率較對(duì)照組降低，術(shù)后2 年頸椎融合率并未受明顯影響。由于局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)［10］，故我們通過(guò)術(shù)后 0 小時(shí)、24 小時(shí)、48 小時(shí)靜脈注射甲潑尼龍80 mg 的方法減輕組織水腫，降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。本研究中術(shù)后1 周及術(shù)后1 月吞咽困難發(fā)生率ERAS 組較低，術(shù)后6 月有降低趨勢(shì)，說(shuō)明通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估、推移訓(xùn)練、應(yīng)用激素等方式可有效降低吞咽困難發(fā)生率。

多模式鎮(zhèn)痛現(xiàn)已在脊柱領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。由于圍手術(shù)期疼痛機(jī)制多樣，單獨(dú)一類藥物無(wú)法有效針對(duì)多種機(jī)制，鎮(zhèn)痛效果不佳。Ntalouka 等人［11］的薈萃分析顯示，脊柱術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛在達(dá)到同等鎮(zhèn)痛效果的情況下可有效減少阿片類藥物用量，促進(jìn)患者早期活動(dòng)，減少阿片類藥物副作用，但其包含的文章均為腰椎術(shù)后和腫瘤患者。目前有關(guān)多模式鎮(zhèn)痛在頸椎領(lǐng)域應(yīng)用較少，DD Bohl 等學(xué)者［12］比較多模式鎮(zhèn)痛和病人自控鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后阿片類藥物用量，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，而術(shù)后鎮(zhèn)痛效果類似。

局部阻滯也是多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要方面，陳立成等［13］通過(guò)比較加用羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉和單純?nèi)榛颊弑容^，發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)麻醉患者術(shù)中血壓、心率較對(duì)照組平穩(wěn)，圍術(shù)期麻醉用藥少，術(shù)后12 小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分較優(yōu)，說(shuō)明加用局部阻滯麻醉可促進(jìn)患者較快康復(fù)。本研究通過(guò)超前鎮(zhèn)痛、局部阻滯、鎮(zhèn)痛泵、NSAID 類藥物聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后短期VAS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛確可改善術(shù)后短期疼痛。

對(duì)于術(shù)后引流管問(wèn)題，早期提出術(shù)后通過(guò)入住ICU 可不放置頸椎引流管，但術(shù)后有9.1%患者存在潛在氣道問(wèn)題，需要延長(zhǎng)ICU 觀察時(shí)間，費(fèi)用較高。因此，我國(guó)專家共識(shí)［1］則建議常規(guī)留置引流管，待引流小于50 mL/天時(shí)再行拔除。戴斌等人［14］則在引流<50 mL/8 h 時(shí)拔除引流，一般24 小時(shí)內(nèi)可拔除，術(shù)后無(wú)呼吸道并發(fā)癥。本研究采用引流<50 mL/8 h拔除引流，術(shù)后不常規(guī)入住ICU，大多數(shù)患者24 小時(shí)內(nèi)可拔除引流管，無(wú)并發(fā)術(shù)后血腫壓迫等并發(fā)癥，費(fèi)用較低，且不影響患者康復(fù)。

對(duì)于術(shù)后是否留置尿管，目前爭(zhēng)議較大。國(guó)外有不留置尿管的選擇，術(shù)后11%的患者需要留置尿管［15］，但由于患者復(fù)蘇過(guò)程可能由于尿潴留煩躁等問(wèn)題，因此我們?nèi)猿Ｒ?guī)留置尿管，于患者清醒后6 小時(shí)內(nèi)再拔除尿管，其中發(fā)生兩例尿潴留再行導(dǎo)尿（9.5%），均為前列腺增生患者，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。由于術(shù)后重新留置尿管的比例與不留置尿管術(shù)后留置尿管比率類似，下一步可探討不留置尿管是否可行。

綜上所述，結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)方案，可減少患者疼痛發(fā)生，降低吞咽困難發(fā)生率，縮短引流放置、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等，而對(duì)臨床療效無(wú)明顯影響。