陳俊輝，胡江華，劉承玄，楊 敬

（1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院，重慶 404100；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

泌尿系結(jié)石我國患病率為6.4%［1］。對于結(jié)石直徑小于6mm可采用內(nèi)科保守藥物排石治療［2］。我們用柴芩湯合石韋散加減治療石淋療效較好，介紹如下。

1 病因病機

泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇。巢元方在《諸病源候論·石淋候》中最早提出石淋的病因病機，指出“腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石，腎虛為熱所乘，熱則成淋，其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石從小便道出”，指明石淋病總的病機是“腎虛熱乘”［3］。結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，認(rèn)為石淋總病機主要為“腎虛濕熱”，特點是本虛標(biāo)實，本虛多為腎虛，標(biāo)實多為濕熱，或兼氣滯，或兼血瘀；本病早期，多致下焦?jié)駸?，與飲食不節(jié)、外感濕熱、情志不暢等因素相關(guān)，如平素嗜食肥甘厚膩，滋生濕熱，或因情志不暢導(dǎo)致肝氣不舒，郁而化火，濕熱郁結(jié)，或因外感濕熱，濕熱下注，煎熬津液，日久形成砂石，阻于水道。水道不通，引起氣血的運行不暢，導(dǎo)致氣滯或血瘀；而瘀久損傷正氣導(dǎo)致虛證，瘀滯不去，更加損耗正氣，最終導(dǎo)致腎氣虧虛。

2 治療方法

治療以清熱利濕、通淋排石、補腎化氣為主。方用柴芩湯合石韋散加減。柴芩湯藥用柴胡10g，黃芩15g，石韋30g，車前子30g，大青葉20g，葎草20g，廣木香10g。功用清熱解毒，利濕通淋，為全國名老中醫(yī)鄭新等所創(chuàng)、主要用于治療熱淋的經(jīng)驗用方［4］。石韋散出自《外臺秘要》卷二十七引《古今錄驗》［5］，藥用石韋30g，滑石15g，通草10g，當(dāng)歸15g，炙甘草15g，王不留行30g，白術(shù)20g，白芍20g，瞿麥15g，冬葵子15g。功用清熱利濕，通淋排石。

柴芩湯合石韋散加減方中柴胡疏肝解郁，黃芩清熱燥濕，石韋滌小腸之結(jié)熱以通淋，三金（雞內(nèi)金、海金沙、金錢草）排石通淋，冬葵子通竅利膀胱，滑石滑竅化沙石，瞿麥清熱通淋，車前子清熱利小便，王不留行子利尿通淋活血止痛，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水。諸藥合用，共奏清熱利濕、通淋排石之效。腹痛明顯加芍藥、甘草、延胡索緩急止痛，氣機不暢加枳殼、木香行氣止痛，兼夾瘀血之象加桃仁、川芎、山楂活血通絡(luò)止痛，濕濁明顯加薏苡仁、杏仁利濕化濁，尿中有血加白茅根、蒲黃、藕節(jié)、側(cè)柏葉止血，腰痛隱隱加杜仲、續(xù)斷、牛膝強筋骨，尿濁加萆薢分清化濁，陽虛明顯加淫羊藿、巴戟天補腎陽，陰虛明顯加女貞子、墨旱蓮補腎陰，氣虛加黃芪、太子參益氣。

3 驗案舉隅

李某，男，41歲，2021年12月17日就診。2周前反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)腰痛，伴時有尿頻、尿急于仁和醫(yī)院就診，泌尿系CT提示右輸尿管上段結(jié)石，伴輸尿管、腎盂積水，予以輸液、解痙治療，并大量飲水排尿后癥狀未見好轉(zhuǎn)且尿頻、尿急時有加重。癥見右側(cè)腰痛隱隱、陣陣加重，尿頻、尿急，尿色渾濁，腰酸軟，乏力懶言，口淡無味，食納欠佳，大便調(diào)，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑稍細(xì)。查形體偏胖，右腎區(qū)叩痛。中醫(yī)診斷為石淋腎虛濕熱證，西醫(yī)診斷為右輸尿管結(jié)石。治以清熱利濕，通淋排石，補氣益腎。方用柴芩湯合石韋散加減。藥用北柴胡10g，黃芩15g，金錢草30g，車前子15g（包煎），炒雞內(nèi)金15g，海金沙15g（包煎），石韋15g，滑石15g，炒王不留行15g，炒枳殼10g，綿萆薢15g，萹蓄15g，白芍30g，醋延胡索15g，川牛膝15g，陳皮15g，黃芪20g，白術(shù)15g，炒白扁豆15g，芡實15g。7劑，水煎服，每天1劑，每日3次。囑多飲水，忌食肥甘厚膩，可上下樓梯、跳繩等活動來加速結(jié)石下行。2021年12月24日二診，右側(cè)腰痛發(fā)作頻率及疼痛程度明顯緩解，尿頻、尿急癥狀減輕，腰酸乏力、納差較前有所減輕。舌紅苔黃厚膩，脈弦細(xì)。效不更方，予以原方再服14劑。2022年1月21日三診，服藥10天時可見一約6mm×5mm結(jié)石隨小便排出，排出后覺驟然輕松。近5日夜寐欠安、時有耳鳴，偶有尿頻，仍少氣懶言、食納欠佳，舌紅苔黃膩明顯減輕，脈弦細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞14個/μL，紅細(xì)胞17.6個/μL，尿蛋白（-），隱血（+）。泌尿系彩超提示結(jié)石已消失。于前方減海金沙、白扁豆，加響鈴草30g、醋鱉甲30g（先煎），倍用黃芪為40g。后電話隨訪癥狀均已緩解，囑平素多飲水。

按語：中年肥胖患者，素有抽煙、飲酒不良嗜好，嗜食肥甘厚膩，釀生濕熱，濕熱蘊結(jié)下焦，灼津煉液，日久成石，阻于水道，則致水泄不通，輸尿管擴張；結(jié)石阻塞水道，膀胱氣化功能失司，以致尿頻、尿急；腎氣虧虛則腰酸軟、少氣懶言，濕阻中焦、脾失健運，則食納欠佳；故辨病屬石淋，證屬腎虛濕熱證，當(dāng)清熱利濕、通淋排石、補氣益腎，方以柴芩湯合石韋湯加減。方中柴胡、黃芩配伍，少陽和解，相須為用，三焦清利，氣機暢達(dá)，恢復(fù)膀胱氣化功能，導(dǎo)熱下行，使熱有出路，通利小便；重用三金化石排石，延胡索、白芍理氣緩急止痛，石韋、車前子、王不留行、滑石、萹蓄清熱利水、通淋排石，萆薢分清去濁，陳皮、白扁豆、白術(shù)益氣健脾燥濕，黃芪益氣，枳殼行氣止痛，且于補氣益氣藥中加少許行氣藥物，防止氣滯之弊，芡實補腎健脾除濕，川牛膝利尿通淋，引藥下行。服藥后癥狀緩解明顯，二診效不更方，最終結(jié)石排出體外，但三診時出現(xiàn)失眠、耳鳴等，恐攻伐太過，出現(xiàn)腎陰耗損之象，且濕濁之象較前明顯緩解，則減海金沙、白扁豆，加響鈴草、醋鱉甲育陰清熱。從而達(dá)到治病求本的目的。

4 體 會

石淋具有反復(fù)發(fā)作、慢性遷延的特點。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實了中藥治療石淋的有效性［6］，治療石淋時注重腎虛為本，濕熱為標(biāo)，在攻伐之中注重防護(hù)正氣，顧護(hù)脾腎。但對于結(jié)石較大、病情較重者主張中西醫(yī)結(jié)合治療，先用手術(shù)解除梗阻，再用中藥調(diào)護(hù)效果更好。