苗常欣，路巖莉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020級碩士研究生、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

抽動障礙是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾?。?］。從DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)可見，抽動障礙根據(jù)其病程和癥狀可分為暫時性抽動障礙、持續(xù)性（慢性）運(yùn)動和Tourette綜合征［2］。發(fā)病年齡多集中在5～10歲，男孩多于女孩［3］。我國的發(fā)病率約為6.1%，并有逐年上升的趨勢［4］。其病因與發(fā)病機(jī)制與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、免疫病理損害、微量元素失衡、精神心理狀態(tài)等密切相關(guān)。當(dāng)前西醫(yī)藥物治療有抗精神病藥物、選擇性D2多巴胺受體拮抗劑、抗癲癇藥物等［5］。其他療法還包括神經(jīng)調(diào)控療法、心理行為干預(yù)治療，適合手術(shù)適應(yīng)癥者可考慮手術(shù)治療。臨床常見其伴發(fā)多種共患病，如注意力缺陷多動障礙、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、學(xué)習(xí)障礙、心理行為障礙等。如果僅針對抽動癥狀進(jìn)行治療，往往難以達(dá)到滿意療效，且易復(fù)發(fā)，故臨床應(yīng)予以重視。中醫(yī)藥治療方法多樣，辨證體系完善，治療抽動障礙在安全性和患兒依從性方面均有獨(dú)特優(yōu)勢?，F(xiàn)有文獻(xiàn)多從外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)論治小兒抽動障礙，而筆者在臨床跟師過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒的臨床表現(xiàn)兼具外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)的致病特點(diǎn)，從肝肺論治，祛邪以內(nèi)外兼除，祛外風(fēng)與息內(nèi)風(fēng)相結(jié)合，臨床可收獲滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍對抽動障礙的病名未有明確記載，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)與“風(fēng)性主動”的致病特點(diǎn)相一致，屬中醫(yī)“肝風(fēng)”、“抽搐”、“瘛疭”等范疇［6］。風(fēng)為陽邪，其性開泄，易使腠理疏松，開闔失常，趁機(jī)而入。其善行而數(shù)變，無孔不入，走竄不定，變化無常，故致病特點(diǎn)表現(xiàn)多樣?？梢姴蛔灾鞯恼Ｑ?、吸鼻、噘嘴、聳肩、甩動肢體、鼓腹等運(yùn)動性抽動和（或）聞及喉中吭吭聲、吼叫聲、呻吟聲甚至穢語等發(fā)聲性抽動?！峨s病源流犀燭·感冒源流》：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺?！狈螢閶膳K，且居高位，最易受到外風(fēng)侵襲，因此，外風(fēng)致病，與肺的關(guān)系最為密切。風(fēng)不僅可外入，也可內(nèi)生。當(dāng)氣血津液和臟腑功能失調(diào)，伏邪伺機(jī)而動。肝腎陰虛則陰不制陽而陽亢化風(fēng)；邪熱熾盛，熱傷津液，或年老精虧血少，或久病體虛精血暗耗，均致血不養(yǎng)筋，筋脈失養(yǎng)而因虛風(fēng)動。肝在體合筋，其性主動主升，且內(nèi)寄相火，五行屬木，木盛則火熾，風(fēng)火相煽，則肝風(fēng)內(nèi)動，形成內(nèi)風(fēng)。張錫純曾在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“蓋肝為木臟，木火熾盛，亦自有風(fēng)?！眱?nèi)風(fēng)致病，故與肝的關(guān)系最為密切。因此，風(fēng)邪是抽動障礙的首要致病因素，病位以肝、肺為主。作為人體抵御外邪的第一道防線，當(dāng)風(fēng)邪外襲，最先犯肺，而致肺氣壅閉，宣發(fā)肅降功能失常，肺氣不降反升。五行中肺屬金，肝屬木，金與木五行相克，若肺氣不降，對肝無以制約，而被反克，木火刑金，又進(jìn)一步累及肺臟。肺與肝分別居于上中二焦，而肝經(jīng)“上注肺”，內(nèi)風(fēng)循經(jīng)而上也致兩風(fēng)相合。故外邪入里，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，肝有余則亢，致肝之疏泄功能失常，肝氣升發(fā)太過，亢逆風(fēng)動，責(zé)之于內(nèi)外之風(fēng)的聯(lián)動導(dǎo)致氣機(jī)功能的紊亂。小兒“肺常不足”、“肝常有余”，且為“純陽之體”。肺臟嬌嫩，不耐寒熱，且外合皮毛，開竅于鼻，通于天氣，更易為外風(fēng)引動，外內(nèi)合風(fēng)，抽動反復(fù)難愈。

2 治療原則

外內(nèi)合風(fēng)多是由外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)挾制外風(fēng)而致。外風(fēng)不散，內(nèi)風(fēng)難熄；內(nèi)風(fēng)不平，外風(fēng)也難祛。研究發(fā)現(xiàn)，抽動障礙在發(fā)病前的感冒等因素可能為誘發(fā)兒童發(fā)生抽動障礙的危險(xiǎn)因素［7］，臨床可見患兒在感邪初期出現(xiàn)頭痛，頭暈、咽癢、咳嗽、鼻塞，流涕，抽動多表現(xiàn)為不自主的搖頭、擠眉弄眼、吸鼻、聳肩、甩動四肢，隨著邪氣入里，氣郁化火，可見發(fā)熱、面赤、咽痛，發(fā)聲抽動明顯加重，喉中不自主發(fā)出“吭吭”聲甚至吼叫、穢語。治療當(dāng)以從肝肺同治，疏散外風(fēng)與平熄內(nèi)風(fēng)相結(jié)合。方用銀翹散加減。方中金銀花、連翹疏風(fēng)透表、開宣肺氣，牛蒡子、薄荷疏散風(fēng)熱、清熱利咽，荊芥穗長于祛風(fēng)可助君藥疏風(fēng)透表，桔梗開宣肺氣、引藥上行，黃芩善清肺火還可清泄肝火，蘆根、玄參清肺生津，玄參兼顧養(yǎng)陰，菊花、青葙子清肝明目、平抑肝陽，萊菔子既可行氣又可降氣，白鮮皮治一切毒風(fēng)、惡風(fēng)，夏枯草可清熱瀉火明目，浙貝母散結(jié)消腫，枳殼辛行苦降、消積導(dǎo)滯、泄下以清上，雞內(nèi)金以治各種食積以固護(hù)脾胃，甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，內(nèi)外邪氣兼顧，疏外風(fēng)且平內(nèi)風(fēng)。

3 典型病案

患兒，男，7歲，2021年10月24日初診。1年前出現(xiàn)不自主頻繁眨眼，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“過敏性結(jié)膜炎”，予滴眼液（具體不詳）治療后眨眼減輕。半年后又出現(xiàn)搖頭、吸鼻、喉中異聲，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“抽動障礙”，予西藥治療，家長未遵醫(yī)囑。3日前因受涼后前癥加重，抽動癥狀更加頻繁，喉中可聞及“吭吭聲”，伴咳嗽、鼻塞、流涕，無發(fā)熱，無喘息，納可，眠稍差，二便可，舌質(zhì)紅苔薄白，脈浮數(shù)。查體示神情，精神反應(yīng)可，鼻腔欠通暢，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，咽后壁可見大量淋巴濾泡和大量清稀分泌物，心肺腹未及異常。西醫(yī)診斷抽動障礙。中醫(yī)診斷為抽搐病。辨證屬肝肺風(fēng)熱證。治以疏風(fēng)清熱利咽，宣肺息風(fēng)止痙。方用銀翹散加減。藥用金銀花10g，連翹10g，牛蒡子10g，薄荷6g（后下），荊芥穗10g，桔梗10g，麩炒枳殼10g，黃芩10g，蘆根20g，玄參10g，菊花10g，青葙子10g，白鮮皮10g，浙貝母10g，夏枯草10g，炒萊菔子10g，煅牡蠣15g，雞內(nèi)金10g，甘草6g，甜葉菊葉1g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。10月31日二診：患兒眨眼、吸鼻、搖頭癥狀，較前減輕，喉中異聲以清桑為主，偶咳，伴少量黃涕。查體示咽稍紅，咽后壁淋巴濾泡較前減少，心肺腹未及異常。前方去白鮮皮，加胖大海10g、青果10g、僵蠶3g。14劑，煎服方法同前。11月14日三診：患兒眨眼癥狀消失，偶清嗓，無咳痰喘。查體示咽稍紅，咽后壁淋巴濾泡已消。二診方中去青葙子、煅牡蠣、浙貝母、夏枯草。7劑，煎服方法同前。治療后搖頭、吸鼻消失，未再復(fù)診。

按：患兒以眨眼、搖頭、吸鼻、喉中異聲頭面部抽動癥狀為主，伴有咳嗽、鼻塞、流涕、咽紅、脈浮數(shù)等外感風(fēng)熱之表證，是典型的因外風(fēng)引動而使內(nèi)風(fēng)加重的肝風(fēng)內(nèi)動之證。以肝肺同治，全方用藥以入肝肺二經(jīng)為主，既疏風(fēng)解表，清熱利咽，又平抑肝陽，息風(fēng)止痙，從而透外風(fēng)以出，助內(nèi)風(fēng)以降，內(nèi)外兼顧。二診時患兒已無外感癥狀，眨眼、吸鼻、搖頭癥狀較前減輕，喉中以清嗓為主，結(jié)合查體，可見咽喉不利是發(fā)聲抽動的關(guān)鍵。且外風(fēng)大半已去，故去白鮮皮，加清熱利咽生津之胖大海、青果，化痰散結(jié)利咽而又不耗傷津液，加入肝肺二經(jīng)的僵蠶以祛風(fēng)散結(jié)通絡(luò)。三診時僅有輕微清嗓癥狀，余抽動癥狀均消失，故前方去青葙子、煅牡蠣、浙貝母、夏枯草。后諸癥皆除，未再復(fù)診，療效較好。