寧余音，吳倩，姜濤，黃華勇，李裕波，周麗，農(nóng)玉梅，黃潔，劉芮

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率處于較高水平[1-2]。由于患者早期癥狀較輕，未予重視，直到出現(xiàn)便血、腹痛等晚期癥狀才就診[3]，因而病死率較高，在惡性腫瘤死因中排名第二。結(jié)直腸癌患者無論早期還是晚期，采用腹腔鏡手術(shù)治療，都可以取得良好的治療效果[4]。但是，由于腹腔鏡術(shù)中需要建立二氧化碳人工氣腹，術(shù)后患者常常出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等癥狀，其腹脹發(fā)生率高達(dá)81%～92%[5]，影響患者術(shù)后康復(fù)。壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸是我院黃瑾明教授挖掘整理的一項(xiàng)壯醫(yī)外治技術(shù)，研究報(bào)道該技術(shù)具有調(diào)節(jié)生長抑素、胃泌素水平，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用[6]?；谶@些作用原理，本研究探討壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能的影響，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年6月至2021年1月住院手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。樣本量計(jì)算：選取腹脹作為關(guān)鍵指標(biāo)、參考相關(guān)文獻(xiàn)[5，7]計(jì)算樣本量，n=2×(μα+μβ)2×(σ/δ)2，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，β=0.10，查表得：μ0.05(雙側(cè))=1.96，μ0.10=1.282。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果：對(duì)照組和觀察組各11例腹脹評(píng)分均數(shù)分別為1.45分和0.52分，δ=1.45-0.52=0.93，σ=0.98，代入公式可得n1=n2=24例，考慮失訪最多為20%，最后每組擴(kuò)大樣本量至29例，得到總樣本量至少58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌[8]診斷，腫瘤TNM分期[9]≤Ⅲ期；②首次行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；③繼往無手術(shù)史及粘連性腸梗阻；④年齡18～80歲；⑤意識(shí)清楚，知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官嚴(yán)重功能障礙及伴有凝血功能障礙；②有習(xí)慣性便秘；③腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合并急性腸梗阻或伴有消化道大出血、腫瘤穿孔；④伴有精神類病癥或認(rèn)知功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病情突變行急診手術(shù)；②入選后患者主動(dòng)提出退出或中止研究；③不能堅(jiān)持研究方案。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入78例，采用SPSS18.0軟件隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例，均于全麻下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，所有病例完成全程研究，無落脫。兩組患者基線資料比較，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理[10]。①術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括術(shù)前健康教育，營養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)，心肺功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，胃腸道準(zhǔn)備(術(shù)前12 h分次口服等滲全腸道灌洗液4 000 mL，術(shù)前6 h禁食固態(tài)食物；手術(shù)日6:00口服10%葡萄糖500 mL后禁飲)，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，患者麻醉后置入胃管、尿管。②術(shù)后護(hù)理。主要包括術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期活動(dòng)(生命體征平穩(wěn)后給予半坐臥位，不定時(shí)進(jìn)行雙手握拳松拳、雙腳踝泵運(yùn)動(dòng)，屈肘、屈膝、抬臀等四肢活動(dòng)；術(shù)后第1天拔除胃管后協(xié)助下床活動(dòng))，胃腸道管理(全麻完全清醒后從小口慢咽溫開水→清流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食逐步過渡到正常飲食)，尿管護(hù)理(術(shù)后第1天拔除尿管，拔管后如發(fā)生尿潴留即插尿管排尿不保留尿管)。觀察組在此基礎(chǔ)上采用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸以促進(jìn)胃功能恢復(fù)，具體如下。

1.2.1.1壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸 穴位選取止吐穴、谷線穴、臍環(huán)穴。點(diǎn)灸方法：參照《壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸學(xué)》操作方法，核對(duì)好相關(guān)信息，協(xié)助患者采取舒適體位并充分暴露穴位，止吐穴(鳩尾穴和膻中穴連線的中點(diǎn))、谷線穴(在劍突尖端與臍窩中點(diǎn)連線的中點(diǎn)處，作一條與腹部正中線垂直的連線，兩端距前正中線4寸，此橫線稱谷線穴，將此線分為6等分，每2等分中間取1穴，兩端各取1穴，共5穴)、臍環(huán)穴(臍內(nèi)環(huán)穴和臍外環(huán)穴，在臍窩外緣的內(nèi)側(cè)作一圓環(huán)，上下左右4穴為臍內(nèi)環(huán)穴；以臍窩中點(diǎn)為圓心，以1.5寸長度為半徑作一圓環(huán)，上下左右4穴為臍外環(huán)穴)。點(diǎn)燃乙醇燈，采用廣西中醫(yī)藥大學(xué)壯醫(yī)藥線技術(shù)推廣中心精制的2號(hào)(0.7 mm)藥線，右手拇指、示指持藥線的一端，露出線頭前端約1 cm，將藥線在乙醇燈上點(diǎn)燃，如果有火焰將其熄滅，只需前端留有圓珠狀火星，然后順應(yīng)手腕和拇指屈曲動(dòng)作，拇指指腹穩(wěn)重而敏捷地將帶有火星的線頭直接點(diǎn)按在穴位上，火星滅即為一壯，每個(gè)穴點(diǎn)每次點(diǎn)灸2壯(共14個(gè)穴點(diǎn))。手術(shù)當(dāng)天患者回病房后開始至術(shù)后第2天，連續(xù)3 d，1次/d。

1.2.1.2質(zhì)量控制 ①壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸的操作護(hù)士由科室統(tǒng)一培訓(xùn)統(tǒng)一考試，經(jīng)3次操作考試取平均成績最高的1名主管護(hù)師執(zhí)行壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸操作。②壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸施灸手法有輕、中、重3種手法。臨床上常用施灸手法原則為“以輕應(yīng)輕，以重對(duì)重”，即輕病在施灸過程中則采用輕手法，若重病則在施灸過程中采用重手法。本研究根據(jù)觀察組患者術(shù)后腹脹[5]情況，14例中度腹脹者采用中手法，25例重度腹脹者采用重手法。③患者穴位點(diǎn)灸后通常會(huì)有輕微瘙癢感，特別是同一穴位連續(xù)數(shù)天數(shù)次點(diǎn)灸反復(fù)刺激后，穴位表面會(huì)出現(xiàn)淺表的灼傷痕跡，停止點(diǎn)灸后1周灼痕自行消失。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①術(shù)后首次肛門排氣及首次排便時(shí)間。由當(dāng)班護(hù)士觀察和記錄，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間開始至患者自覺有肛門排氣及排便的時(shí)間。②腹脹。參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]按腹脹嚴(yán)重程度計(jì)0～3分，0為無腹脹；1級(jí)為輕度腹脹，即患者有飽脹感；2級(jí)為中度腹脹，即患者腹部膨隆，訴切口脹痛但可忍受；3級(jí)為重度腹脹，即患者腹部膨隆，切口脹痛、煩躁不安、呻吟甚至出現(xiàn)呼吸困難。③術(shù)后疼痛及術(shù)后疲勞評(píng)估。用有11個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺，將有刻度的一面背向患者，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出代表其疼痛或術(shù)后疲勞程度的位置，根據(jù)患者標(biāo)出的位置進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后疼痛程度[11]評(píng)分0～10分，0表示無痛，10代表劇烈的疼痛。術(shù)后疲勞評(píng)估采用疲勞視覺模擬量表(VAS)[12]，0分為無疲勞，10表示無法堅(jiān)持的疲勞，得分越高表明患者疲勞程度越嚴(yán)重。②與③評(píng)價(jià)時(shí)間均為術(shù)后第2天下午。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、t檢驗(yàn)及Wilco-xon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸有利于促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)、減輕腹脹 腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸功能紊亂，主要原因是人工氣腹二氧化碳?xì)怏w殘留、二氧化碳對(duì)神經(jīng)的壓迫及刺激、高碳酸血癥等引起[1]。壯醫(yī)認(rèn)為手術(shù)刀傷，耗傷氣血，導(dǎo)致機(jī)體正氣不足，加之各種藥毒及機(jī)體產(chǎn)生的無形之毒，堵塞三道兩路(氣道、谷道、水道和龍路、火路)，導(dǎo)致人體之氣不能與天地之氣同步協(xié)調(diào)運(yùn)行而產(chǎn)生癥狀。而且腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)位于腹部，傷及谷道臟器(腸)，致使谷道病癥更加凸顯，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣排便等胃腸功能紊亂癥狀。多項(xiàng)研究表明，壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸對(duì)防治谷道病有確切療效[13-15]。壯醫(yī)止吐穴、谷線穴、臍環(huán)穴是治療谷道病癥的要穴。止吐穴能寬胸利氣、降逆止吐，具有通調(diào)谷道、氣道的作用；谷線穴具有和胃鎮(zhèn)痛、健脾益氣、通調(diào)谷道的作用；臍環(huán)穴能通調(diào)三道兩路。這三種穴位均在腹部，腹部是人體臟腑要器之居所，是谷道、水道之要塞，龍路、火路網(wǎng)絡(luò)分支密布之所[16]，止吐穴、谷線穴、臍環(huán)穴是龍路、火路的網(wǎng)絡(luò)分支在腹部交叉成結(jié)所形成的網(wǎng)結(jié)，藥線點(diǎn)灸強(qiáng)刺激這三大穴位共14個(gè)穴點(diǎn)，可激發(fā)人體正氣，并通過龍路、火路的傳導(dǎo)，逐毒外出，從而疏通三道兩路，調(diào)節(jié)氣血，平衡陰陽，恢復(fù)體內(nèi)三氣同步運(yùn)行及谷道正常功能，消除腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸功能紊亂癥狀。表2結(jié)果證實(shí)了這一論點(diǎn)，與相關(guān)研究結(jié)果[6]相一致。

3.2有利于減輕術(shù)后患者疼痛 壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)刀刃耗傷氣血，且術(shù)中腹腔暴露和沖洗，寒濕邪毒入侵，氣血不足和毒邪壅塞均可導(dǎo)致氣血瘀阻，道路不通，不通則痛[16]。采用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸鎮(zhèn)痛原理：壯醫(yī)將人體分為上部天、下部地、中部人三部，天部之氣主降、地部主升、人部則承接人體的天、地兩部之氣主和。腹部位于人部，是溝通機(jī)體天部、地部之樞紐[17]。藥線點(diǎn)灸腹部的止吐穴、谷線穴、臍環(huán)穴通過灼熱和藥理刺激穴位可鼓動(dòng)人體天、地、人三部之正氣，壯旺氣血，祛毒外出，打通受阻的三道兩路，恢復(fù)天部之精氣下降與地部之水谷津液上升的交合，使清陽在天，濁陰歸地，恢復(fù)氣血正常運(yùn)行[18]，從而減輕疼痛。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，手術(shù)創(chuàng)傷和寒濕邪毒均可引起機(jī)體的氧化應(yīng)激損傷，血管壁及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致一氧化氮分泌降低，內(nèi)皮素分泌增多，內(nèi)皮素和一氧化氮是血管活物質(zhì)，內(nèi)皮素致使血管強(qiáng)烈收縮，局部微循環(huán)障礙，致痛物質(zhì)增加而導(dǎo)致劇烈疼痛。而一氧化氮?jiǎng)t相反，具有擴(kuò)張血管、改善局部血管微循環(huán)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸能降低內(nèi)皮素值，提高一氧化氮水平[19-20]，從而恢復(fù)血管正常舒縮、改善局部血管微循環(huán)，減少致痛物質(zhì)刺激，減輕疼痛。因此，壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸具有溫經(jīng)通絡(luò)鎮(zhèn)痛的效果(觀察組疼痛程度顯著輕于對(duì)照組，P<0.01)。

3.3有利于改善患者術(shù)后疲勞 表2結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疲勞評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因如下。術(shù)后疲勞的主要原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、代謝紊亂、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌及神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常、心肺功能下降、骨骼肌萎縮、炎癥因子及心理社會(huì)因素[21]。壯醫(yī)沒有術(shù)后疲勞的概念，按術(shù)后疲勞主觀特征應(yīng)歸屬于虛。結(jié)直腸癌患者年齡偏大，壯醫(yī)認(rèn)為老年人“噓”(氣)“勒”(血)偏衰，加之手術(shù)耗氣傷陰，而癌毒及術(shù)中寒濕邪毒又侵犯機(jī)體，致本虛邪盛，正不壓邪，毒虛并存，氣血運(yùn)行不暢。此外，谷道是食物消化吸收的場(chǎng)所。腹部手術(shù)，谷道受損尤甚，其吸收水谷精氣功能降低，化生氣血減少，不能充養(yǎng)機(jī)體，這些因素都使患者倍感神疲乏力、疲憊不堪、精神萎靡。腹部的止吐穴、谷線穴、臍環(huán)穴的各個(gè)穴點(diǎn)是壯醫(yī)三道兩路在人體體表交叉網(wǎng)絡(luò)結(jié)點(diǎn)和氣血匯聚之處[7]。藥線點(diǎn)灸強(qiáng)刺激腹部三道兩路的網(wǎng)絡(luò)結(jié)點(diǎn)，通過龍路、火路對(duì)刺激的傳導(dǎo)，加速人體正氣運(yùn)行，并通過三道兩路輸布全身濡養(yǎng)臟腑及四肢百骸，加速毒邪驅(qū)除，恢復(fù)三道兩路的正常運(yùn)行及臟腑功能正常發(fā)揮，恢復(fù)谷道吸收水谷精氣和氣道吸收大自然清氣，使天部之精氣下降與地部之水谷津液上升交合化生氣血，進(jìn)一步壯旺氣血，輸布全身濡養(yǎng)機(jī)體，形成良性循環(huán)，使人體的精、氣、神得以復(fù)原，從而減輕術(shù)后疲勞。

從分子生物學(xué)角度看，壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸可抑制白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子的表達(dá)水平，促進(jìn)白細(xì)胞介素4(IL-4)、白細(xì)胞介素10(IL-10)等抗炎癥因子的分泌[22]。也有研究發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸能降低T細(xì)胞17(Th17)數(shù)量，減少促炎因子白細(xì)胞介素17F(IL-17F)分泌[23]，從而減輕炎癥反應(yīng)，控制術(shù)后疲勞的部分原因，減輕術(shù)后疲勞癥狀。

4 小結(jié)

對(duì)于結(jié)直腸癌行擇期全麻下腹腔鏡根治術(shù)患者，于術(shù)后選取止吐穴、谷線穴、臍環(huán)穴施以壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸，效果良好，操作方便，無煙霧及廢棄物產(chǎn)生，不污染環(huán)境，安全。本研究的局限性：本研究部分療效以量表的方式評(píng)定，主觀性較強(qiáng)，受患者文化程度、性格、生活環(huán)境的影響，在今后的研究中需增加客觀指標(biāo)，如胃泌素、胃動(dòng)素、免疫功能檢測(cè)、分子生物學(xué)及代謝組學(xué)指標(biāo)等，以解釋其作用機(jī)制，使療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化。今后還可嘗試對(duì)其他病癥選取相應(yīng)穴位進(jìn)行探索性研究，以擴(kuò)大壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸的應(yīng)用范圍，更好地發(fā)揮其作用。