趙杰，丁菊花，魏麗芝，蘆鴻雁，馮向侃，張曉娜，，李鑫丹

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，已成為嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題[1]。調(diào)查顯示，我國60～69歲人群COPD患病率為21.2%，70歲以上人群為35.5%[2]。《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[3]指出，目前尚無治愈COPD的有效手段，其管理目標為減輕當前癥狀和降低未來風險。國際COPD教育和預防組織強調(diào)，自我管理是成功控制COPD的關鍵[4]，以激勵、參與和支持患者積極調(diào)整自己的健康行為、發(fā)展技能，以更好地管理疾病為目標。證據(jù)顯示，盡管自我管理在COPD防控中的益處得到驗證[5]，但效果存在較大差異。Perez-Benzo等[6]證實現(xiàn)有的健康行為理論仍未能完全解釋COPD患者的自我管理行為。研究提示，自我管理具有異質(zhì)性[7]，需提供針對性的自我管理方案，將特征相似的患者進行歸類，予以同類型標準化的自我管理支持，使其獲得針對性的疾病管理。聚類分析(Cluster Analysis，CA)被廣泛應用于疾病癥狀群、疾病表型研究等領域[8-9]。有學者嘗試基于聚類對特定疾病(如慢性疼痛)患者的自我管理進行分類[10]，根據(jù)不同類型的特征制訂出針對性的管理與支持。目前還未見老年COPD患者自我管理的類型研究，本研究運用聚類分析發(fā)掘老年COPD患者的自我管理類型并分析其特征，旨在為制訂針對性的自我管理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2020年11月至2021年6月寧夏地區(qū)5所公立醫(yī)院呼吸與急危重癥醫(yī)學科住院的老年COPD患者為研究對象，報呈寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院倫理委員會審查批準(2020-643)。納入標準：符合《2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預防全球策略》中COPD診斷標準[1]；年齡≥60歲，確診≥6個月；神志清楚，無語言交流障礙；知情并自愿參加本研究。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤(肺癌)；有精神疾病史。本研究為橫斷面調(diào)查，COPD自我管理量表為最大條目數(shù)量表(51條目)，取10倍并考慮無效問卷，將樣本擴大20%，確定樣本量為637例。最終獲得有效資料者627例，男380例，女247例，年齡60～97(72.87±7.30)歲；在婚(有配偶)482例，喪偶145例；病程0.5～33.0年，中位數(shù)5.4(2.4，10.3)年；有并存疾病(高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病、骨質(zhì)疏松、腦卒中、哮喘、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、風濕、前列腺增生)者451例(71.93%)，其中并存1種145例、2種131例、≥3種175例。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表：自行編制，包括社會人口學和疾病相關資料兩部分。社會人口學資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、現(xiàn)居住地、婚姻狀況、主要照顧者、文化程度、人均月收入、醫(yī)療支付方式等。疾病相關資料包括病程、急性加重再入院、呼吸困難程度(采用改良呼吸困難指數(shù)表mMRC評估)、吸煙情況、氧療、用藥情況、功能鍛煉、并存疾病等。②COPD自我管理量表(COPD Self-management Scale，COPD-SMS)：由張彩虹等[12]編制，包括癥狀管理(8個條目)、信息管理(8個條目)、日常生活管理(14個條目)、情緒管理(12個條目)、自我效能(9個條目)5個維度共51個條目，采用Likert 5級計分，依據(jù)其能力程度計1～5分，得分越高表明患者自我管理越好。內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)0.92，內(nèi)容效度指數(shù)0.90。③慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD Assessment Test，CAT)[13]：該量表用于評價COPD患者的生活質(zhì)量，包括家庭內(nèi)活動、咳嗽、咳痰、外出信心程度、胸悶、睡眠、氣喘和精力8個項目，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的嚴重程度從低到高依次計0～5分，總分為0～40分，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越差。④衰弱篩查量表(FRAIL Scale，F(xiàn)S)：本研究采用衛(wèi)尹等[14]漢化版本，由疲憊、耐力降低、行動力受限、共病、體質(zhì)量下降5個條目組成，條目回答“是”計1分，“否”計0分，總分為5分，評分≥3分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為無衰弱?？侰ronbach′s α系數(shù)為0.826。⑤中文版居家不出量表(Chinese Version of Housebound Scale)[15]：由居家不出狀態(tài)和居家不出狀態(tài)原因2個分量表組成。本研究取居家不出狀態(tài)分量表，包括4個條目，條目1和4為是非題(否=1，是=2)，條目2和3按頻率的高低1～4級評分，得分越高居家不出的狀態(tài)越明顯，Cronbach′s α系數(shù)0.743，內(nèi)容效度0.960。⑥社會支持量表(Social Support Rating Scale，SSRS)[16]：量表包括客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和社會支持利用度(3個條目)3個維度共10個條目。采用4級和多重評分法，單選題按所選項目編號計分，多選題按所選項目數(shù)量計分，總分為12～66分，得分越高代表社會支持水平越高。

1.2.2調(diào)查方法及質(zhì)量控制 研究者先對30例研究對象進行預調(diào)查以完善問卷。由統(tǒng)一培訓合格的5名調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷，逐條陳述并按照患者的回答填寫問卷，當場回收，檢查與糾錯。有無漏項，核對無誤后收回。共發(fā)放問卷635份，回收有效問卷627份，有效回收率98.74%。由2人統(tǒng)一編碼錄入和統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)不一致處核實原始問卷；對于資料中個別缺失值，采取該變量均值替代。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0和RStudio1.4.1軟件進行數(shù)據(jù)分析。行描述性分析；標準化后的自我管理得分為聚類變量，SPSS25.0軟件進行系統(tǒng)聚類(歐式平方根距離為測量指標，不同類間測量方法用Ward′s法將患者分組)并繪制樹狀圖；RStudio1.4.1中“Elbow法”繪制最佳聚類K值圖。綜合系統(tǒng)聚類樹狀圖、“Elbow”圖確定最佳K值，RStudio“K-Means包”完成最終聚類。采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗比較不同自我管理類型的特征。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年COPD患者自我管理及各維度得分 見表1。

表1 老年COPD患者自我管理及各維度得分(n=627)

2.2老年COPD患者自我管理類型聚類分析及類型 將自我管理量表5個維度標準化后得分作為聚類變量進行系統(tǒng)聚類并繪制樹狀圖，當組間距離x=12.5時，縱切線與樹枝有3個交點；采用Elbow法繪制最佳聚類K值圖(曲線趨于平緩的拐點處為推薦K值)[17-18]，當橫坐標K=3時趨于平緩，見圖1。綜合考慮聚類的可解釋性、實際意義及相關領域?qū)＜医ㄗh，確定最佳K值為3。聚類分析結(jié)果及3類患者在各聚類變量上的平均標準化得分見圖2。根據(jù)各類別患者特征，Ⅰ類命名為“中癥狀-依賴消極不依從型”，有212例(33.81%)；Ⅱ類為“高癥狀-受限盲目應對型”，有261例(41.63%)；Ⅲ類為“低癥狀-優(yōu)越自信管理型”，有154例(24.56%)。

圖1 最佳聚類數(shù)K值圖

圖2 各聚類變量的平均標準化得分

2.3老年COPD患者自我管理類型影響因素分析 不同自我管理類型老年COPD患者社會人口學及疾病相關資料比較，其中年齡、婚姻狀況、病程、并存疾病4項差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有統(tǒng)計學意義的項目見表2、表3、表4。

表2 老年COPD患者自我管理類型的社會人口學影響因素分析 例

表3 老年COPD患者自我管理類型的疾病相關資料影響因素分析 例

表4 老年COPD患者自我管理類型的疾病相關項目評分 M(P25，P75)

3 討論

3.1老年COPD患者自我管理能力有待提升 本研究結(jié)果顯示，老年COPD患者自我管理能力處于中等水平，其中信息管理得分最低，與黃慧玲等[19]研究結(jié)果相似。分析原因，可能因患者多居住在農(nóng)村，受醫(yī)療和經(jīng)濟條件制約，出院后無法充分享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，影響自我管理知識學習的持續(xù)性；加之本研究中老年患者文化程度偏低，難以從復雜的網(wǎng)絡信息和疾病專業(yè)知識中篩選出有利信息，導致對疾病的理解存在困難，易產(chǎn)生錯誤認知[20]；其次，可能因我國目前已開展的慢性病自我管理項目尚缺乏系統(tǒng)規(guī)范的評價方法和指標，在實施具體的干預措施前，未對患者進行系統(tǒng)全面地評估，個體化針對性不強[21]。

因此，需關注老年COPD患者自我管理水平，尤其重視信息管理的需求，通過多種形式向患者提供疾病治療和護理知識，使患者獲得正確的信息，并制訂更具針對性的自我管理方案，從而有效提高患者自我管理水平，控制疾病進展。

3.2老年COPD患者自我管理類型及特征分析

3.2.1Ⅰ類：中癥狀-依賴消極不依從型 本研究顯示，該類型自我管理總分最低，除信息管理高于Ⅱ類外，其他維度均處于較低水平，與Rijken等[22]研究多病患者護理與支持需求的分類相似。該類型患者mMRC分級中等、CAT得分低，呈中癥狀表現(xiàn)；農(nóng)村居住者多、女性組內(nèi)占比高、多數(shù)不能自理，呈依賴照顧的特征；因病程長、反復急性加重、合并其他疾病比例高等，患者自我管理效果與期望的偏差較大，使其身心疲憊而產(chǎn)生任由疾病發(fā)展的消極態(tài)度；對氧療、吸入藥物治療、呼吸肌訓練等醫(yī)療保健行為呈不依從的特征。此外，該類型患者雖依賴照顧，但社會支持狀況不佳。研究表明，社會支持水平與自我管理能力呈正相關且對弱勢群體更為重要[23]，強調(diào)對不同特征的COPD患者應提供針對性的社會支持；該型居家不出狀態(tài)得分較高，而長期居家不出的老年人活動量降低，身體及認知功能衰退，逐漸失去自理能力，使其生理、心理功能和社會關系均會受到負面影響[24]。鑒此，應重點關注該自我管理類型患者，綜合考慮其自我管理的薄弱環(huán)節(jié)，制訂符合該類型特征的干預方案，以轉(zhuǎn)變患者應對疾病的消極態(tài)度、加強社會支持以及改善居家不出狀態(tài)等。

3.2.2Ⅱ類：高癥狀-受限盲目應對型 本研究顯示，該自我管理類型的情緒、癥狀、日常生活管理和自我效能處于中等水平，但信息管理處于最低水平。與劉彤等[25]對慢性腎病患者自我管理類型的分類結(jié)果相似，患者多為病程短的新患者、文化程度較低，對疾病相關信息的認知以及疾病的管理經(jīng)驗不足。此類患者mMRC分級較高、CAT評分高，居家不出狀態(tài)得分僅次于Ⅰ類，呈高癥狀受限的特征。研究顯示，越在COPD早期，肺功能下降越快，加之活動受限使患者最大攝氧量下降、心肺功能減退[26]，這種心肺適應的恢復速度慢于喪失速度，更容易出現(xiàn)高癥狀的表現(xiàn)?；颊咦晕倚?、日常生活管理雖處于中等水平，但氧療、呼吸肌訓練等行為表現(xiàn)較差，當高癥狀發(fā)生時常表現(xiàn)出盲目應對。此外，衰弱作為COPD風險分級指標與多種不良健康結(jié)局密切相關，該類患者衰弱患病率較高，可能與合并其他疾病占比高、高癥狀發(fā)生等有關。鑒于此，需關注此類患者高癥狀受限特征，鼓勵患者在疾病早期自主參與疾病管理，提升信息管理水平使其更準確、持續(xù)地了解疾病信息，重視此類患者衰弱的及早評估、識別及干預。

3.2.3Ⅲ類：低癥狀-優(yōu)越自信管理型 本研究顯示，該類型在自我管理各維度均處于較好水平，其中信息管理與自我效能得分相對較高。與樊惠穎等[7]精神分裂癥患者自我管理類型研究的分類相似，與Abubakari等[27]研究自我效能是自我管理能力的預測因素的結(jié)論相符。此類患者mMRC分級低、急性加重次數(shù)少、CAT得分中等呈低癥狀表現(xiàn)；城市居住、文化程度高、收入可觀的退休職工占比大，呈多方面優(yōu)越的特征。此外，此類患者雖病程較長，但在長期帶病過程中形成了相對完善的自我管理體系，氧療、吸入藥物治療、呼吸肌訓練等醫(yī)療保健行為較好，呈自信管理的特征。值得注意，該類型衰弱比例雖低，但衰弱前期比例較高，從健康期向衰弱前期、衰弱期的動態(tài)轉(zhuǎn)變是可干預的(特別在衰弱前期)，盡早篩查出衰弱前期的老年人并進行干預能有效改善衰弱[28]。戒煙是COPD最有效的管理方式，但該類型患者戒煙情況相對不佳，可能因不同嚴重程度、不同階段的患者對戒煙的認知不同影響其戒煙行為[29]。研究顯示，體重指數(shù)為COPD患者自我管理能力的決定因素且呈負相關[30]，該型患者體重指數(shù)超重占比較高，應受到關注。針對該類型患者，應在維持、鞏固自我管理的同時，重視患者衰弱前期及衰弱期篩查、制定戒煙策略、鼓勵控制體質(zhì)量，防止向其他自我管理類型轉(zhuǎn)變。

4 小結(jié)

本研究基于聚類分析確定老年COPD患者的3種自我管理類型，各類型間存在較高的異質(zhì)性。Ⅰ類中癥狀-依賴消極不依從型的患者應為重點關注人群，需全面考慮其自我管理的薄弱環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變患者應對疾病的消極態(tài)度、加強社會支持及改善居家不出狀態(tài)；針對高癥狀-受限盲目應對型的Ⅱ類患者需鼓勵在疾病早期自主參與疾病管理，重視衰弱的及早評估、識別及干預；對于低癥狀-優(yōu)越自信管理型的Ⅲ類患者，以重視衰弱前期及衰弱期篩查、制定戒煙策略、控制體質(zhì)量為關注點。本研究為橫斷面調(diào)查，僅初步發(fā)掘老年COPD患者的不同自我管理類型，今后需開展縱向研究進一步闡明各類型之間動態(tài)變化。