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        老年COPD患者自我管理類型及特征的聚類分析

        2022-03-14 03:06:44趙杰丁菊花魏麗芝蘆鴻雁馮向侃張曉娜李鑫丹
        護理學(xué)雜志 2022年3期
        關(guān)鍵詞:居家條目聚類

        趙杰,丁菊花,魏麗芝,蘆鴻雁,馮向侃,張曉娜,,李鑫丹

        慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病,已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題[1]。調(diào)查顯示,我國60~69歲人群COPD患病率為21.2%,70歲以上人群為35.5%[2]?!堵宰枞苑渭膊≡\治指南(2021年修訂版)》[3]指出,目前尚無治愈COPD的有效手段,其管理目標(biāo)為減輕當(dāng)前癥狀和降低未來風(fēng)險。國際COPD教育和預(yù)防組織強調(diào),自我管理是成功控制COPD的關(guān)鍵[4],以激勵、參與和支持患者積極調(diào)整自己的健康行為、發(fā)展技能,以更好地管理疾病為目標(biāo)。證據(jù)顯示,盡管自我管理在COPD防控中的益處得到驗證[5],但效果存在較大差異。Perez-Benzo等[6]證實現(xiàn)有的健康行為理論仍未能完全解釋COPD患者的自我管理行為。研究提示,自我管理具有異質(zhì)性[7],需提供針對性的自我管理方案,將特征相似的患者進行歸類,予以同類型標(biāo)準(zhǔn)化的自我管理支持,使其獲得針對性的疾病管理。聚類分析(Cluster Analysis,CA)被廣泛應(yīng)用于疾病癥狀群、疾病表型研究等領(lǐng)域[8-9]。有學(xué)者嘗試基于聚類對特定疾病(如慢性疼痛)患者的自我管理進行分類[10],根據(jù)不同類型的特征制訂出針對性的管理與支持。目前還未見老年COPD患者自我管理的類型研究,本研究運用聚類分析發(fā)掘老年COPD患者的自我管理類型并分析其特征,旨在為制訂針對性的自我管理方案提供依據(jù)。

        1 對象與方法

        1.1對象 采用便利抽樣法,選取2020年11月至2021年6月寧夏地區(qū)5所公立醫(yī)院呼吸與急危重癥醫(yī)學(xué)科住院的老年COPD患者為研究對象,報呈寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(2020-643)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《2021年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防全球策略》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];年齡≥60歲,確診≥6個月;神志清楚,無語言交流障礙;知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤(肺癌);有精神疾病史。本研究為橫斷面調(diào)查,COPD自我管理量表為最大條目數(shù)量表(51條目),取10倍并考慮無效問卷,將樣本擴大20%,確定樣本量為637例。最終獲得有效資料者627例,男380例,女247例,年齡60~97(72.87±7.30)歲;在婚(有配偶)482例,喪偶145例;病程0.5~33.0年,中位數(shù)5.4(2.4,10.3)年;有并存疾病(高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病、骨質(zhì)疏松、腦卒中、哮喘、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕、前列腺增生)者451例(71.93%),其中并存1種145例、2種131例、≥3種175例。

        1.2方法

        1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表:自行編制,包括社會人口學(xué)和疾病相關(guān)資料兩部分。社會人口學(xué)資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、現(xiàn)居住地、婚姻狀況、主要照顧者、文化程度、人均月收入、醫(yī)療支付方式等。疾病相關(guān)資料包括病程、急性加重再入院、呼吸困難程度(采用改良呼吸困難指數(shù)表mMRC評估)、吸煙情況、氧療、用藥情況、功能鍛煉、并存疾病等。②COPD自我管理量表(COPD Self-management Scale,COPD-SMS):由張彩虹等[12]編制,包括癥狀管理(8個條目)、信息管理(8個條目)、日常生活管理(14個條目)、情緒管理(12個條目)、自我效能(9個條目)5個維度共51個條目,采用Likert 5級計分,依據(jù)其能力程度計1~5分,得分越高表明患者自我管理越好。內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)0.92,內(nèi)容效度指數(shù)0.90。③慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD Assessment Test,CAT)[13]:該量表用于評價COPD患者的生活質(zhì)量,包括家庭內(nèi)活動、咳嗽、咳痰、外出信心程度、胸悶、睡眠、氣喘和精力8個項目,根據(jù)癥狀出現(xiàn)的嚴(yán)重程度從低到高依次計0~5分,總分為0~40分,得分越高,表明患者生活質(zhì)量越差。④衰弱篩查量表(FRAIL Scale,F(xiàn)S):本研究采用衛(wèi)尹等[14]漢化版本,由疲憊、耐力降低、行動力受限、共病、體質(zhì)量下降5個條目組成,條目回答“是”計1分,“否”計0分,總分為5分,評分≥3分為衰弱,1~2分為衰弱前期,0分為無衰弱??侰ronbach′s α系數(shù)為0.826。⑤中文版居家不出量表(Chinese Version of Housebound Scale)[15]:由居家不出狀態(tài)和居家不出狀態(tài)原因2個分量表組成。本研究取居家不出狀態(tài)分量表,包括4個條目,條目1和4為是非題(否=1,是=2),條目2和3按頻率的高低1~4級評分,得分越高居家不出的狀態(tài)越明顯,Cronbach′s α系數(shù)0.743,內(nèi)容效度0.960。⑥社會支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[16]:量表包括客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和社會支持利用度(3個條目)3個維度共10個條目。采用4級和多重評分法,單選題按所選項目編號計分,多選題按所選項目數(shù)量計分,總分為12~66分,得分越高代表社會支持水平越高。

        1.2.2調(diào)查方法及質(zhì)量控制 研究者先對30例研究對象進行預(yù)調(diào)查以完善問卷。由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的5名調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷,逐條陳述并按照患者的回答填寫問卷,當(dāng)場回收,檢查與糾錯。有無漏項,核對無誤后收回。共發(fā)放問卷635份,回收有效問卷627份,有效回收率98.74%。由2人統(tǒng)一編碼錄入和統(tǒng)計分析,數(shù)據(jù)不一致處核實原始問卷;對于資料中個別缺失值,采取該變量均值替代。

        1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0和RStudio1.4.1軟件進行數(shù)據(jù)分析。行描述性分析;標(biāo)準(zhǔn)化后的自我管理得分為聚類變量,SPSS25.0軟件進行系統(tǒng)聚類(歐式平方根距離為測量指標(biāo),不同類間測量方法用Ward′s法將患者分組)并繪制樹狀圖;RStudio1.4.1中“Elbow法”繪制最佳聚類K值圖。綜合系統(tǒng)聚類樹狀圖、“Elbow”圖確定最佳K值,RStudio“K-Means包”完成最終聚類。采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗比較不同自我管理類型的特征。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1老年COPD患者自我管理及各維度得分 見表1。

        表1 老年COPD患者自我管理及各維度得分(n=627)

        2.2老年COPD患者自我管理類型聚類分析及類型 將自我管理量表5個維度標(biāo)準(zhǔn)化后得分作為聚類變量進行系統(tǒng)聚類并繪制樹狀圖,當(dāng)組間距離x=12.5時,縱切線與樹枝有3個交點;采用Elbow法繪制最佳聚類K值圖(曲線趨于平緩的拐點處為推薦K值)[17-18],當(dāng)橫坐標(biāo)K=3時趨于平緩,見圖1。綜合考慮聚類的可解釋性、實際意義及相關(guān)領(lǐng)域?qū)<医ㄗh,確定最佳K值為3。聚類分析結(jié)果及3類患者在各聚類變量上的平均標(biāo)準(zhǔn)化得分見圖2。根據(jù)各類別患者特征,Ⅰ類命名為“中癥狀-依賴消極不依從型”,有212例(33.81%);Ⅱ類為“高癥狀-受限盲目應(yīng)對型”,有261例(41.63%);Ⅲ類為“低癥狀-優(yōu)越自信管理型”,有154例(24.56%)。

        圖1 最佳聚類數(shù)K值圖

        圖2 各聚類變量的平均標(biāo)準(zhǔn)化得分

        2.3老年COPD患者自我管理類型影響因素分析 不同自我管理類型老年COPD患者社會人口學(xué)及疾病相關(guān)資料比較,其中年齡、婚姻狀況、病程、并存疾病4項差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表2、表3、表4。

        表2 老年COPD患者自我管理類型的社會人口學(xué)影響因素分析 例

        表3 老年COPD患者自我管理類型的疾病相關(guān)資料影響因素分析 例

        表4 老年COPD患者自我管理類型的疾病相關(guān)項目評分 M(P25,P75)

        3 討論

        3.1老年COPD患者自我管理能力有待提升 本研究結(jié)果顯示,老年COPD患者自我管理能力處于中等水平,其中信息管理得分最低,與黃慧玲等[19]研究結(jié)果相似。分析原因,可能因患者多居住在農(nóng)村,受醫(yī)療和經(jīng)濟條件制約,出院后無法充分享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,影響自我管理知識學(xué)習(xí)的持續(xù)性;加之本研究中老年患者文化程度偏低,難以從復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)信息和疾病專業(yè)知識中篩選出有利信息,導(dǎo)致對疾病的理解存在困難,易產(chǎn)生錯誤認(rèn)知[20];其次,可能因我國目前已開展的慢性病自我管理項目尚缺乏系統(tǒng)規(guī)范的評價方法和指標(biāo),在實施具體的干預(yù)措施前,未對患者進行系統(tǒng)全面地評估,個體化針對性不強[21]。

        因此,需關(guān)注老年COPD患者自我管理水平,尤其重視信息管理的需求,通過多種形式向患者提供疾病治療和護理知識,使患者獲得正確的信息,并制訂更具針對性的自我管理方案,從而有效提高患者自我管理水平,控制疾病進展。

        3.2老年COPD患者自我管理類型及特征分析

        3.2.1Ⅰ類:中癥狀-依賴消極不依從型 本研究顯示,該類型自我管理總分最低,除信息管理高于Ⅱ類外,其他維度均處于較低水平,與Rijken等[22]研究多病患者護理與支持需求的分類相似。該類型患者mMRC分級中等、CAT得分低,呈中癥狀表現(xiàn);農(nóng)村居住者多、女性組內(nèi)占比高、多數(shù)不能自理,呈依賴照顧的特征;因病程長、反復(fù)急性加重、合并其他疾病比例高等,患者自我管理效果與期望的偏差較大,使其身心疲憊而產(chǎn)生任由疾病發(fā)展的消極態(tài)度;對氧療、吸入藥物治療、呼吸肌訓(xùn)練等醫(yī)療保健行為呈不依從的特征。此外,該類型患者雖依賴照顧,但社會支持狀況不佳。研究表明,社會支持水平與自我管理能力呈正相關(guān)且對弱勢群體更為重要[23],強調(diào)對不同特征的COPD患者應(yīng)提供針對性的社會支持;該型居家不出狀態(tài)得分較高,而長期居家不出的老年人活動量降低,身體及認(rèn)知功能衰退,逐漸失去自理能力,使其生理、心理功能和社會關(guān)系均會受到負(fù)面影響[24]。鑒此,應(yīng)重點關(guān)注該自我管理類型患者,綜合考慮其自我管理的薄弱環(huán)節(jié),制訂符合該類型特征的干預(yù)方案,以轉(zhuǎn)變患者應(yīng)對疾病的消極態(tài)度、加強社會支持以及改善居家不出狀態(tài)等。

        3.2.2Ⅱ類:高癥狀-受限盲目應(yīng)對型 本研究顯示,該自我管理類型的情緒、癥狀、日常生活管理和自我效能處于中等水平,但信息管理處于最低水平。與劉彤等[25]對慢性腎病患者自我管理類型的分類結(jié)果相似,患者多為病程短的新患者、文化程度較低,對疾病相關(guān)信息的認(rèn)知以及疾病的管理經(jīng)驗不足。此類患者mMRC分級較高、CAT評分高,居家不出狀態(tài)得分僅次于Ⅰ類,呈高癥狀受限的特征。研究顯示,越在COPD早期,肺功能下降越快,加之活動受限使患者最大攝氧量下降、心肺功能減退[26],這種心肺適應(yīng)的恢復(fù)速度慢于喪失速度,更容易出現(xiàn)高癥狀的表現(xiàn)?;颊咦晕倚堋⑷粘I罟芾黼m處于中等水平,但氧療、呼吸肌訓(xùn)練等行為表現(xiàn)較差,當(dāng)高癥狀發(fā)生時常表現(xiàn)出盲目應(yīng)對。此外,衰弱作為COPD風(fēng)險分級指標(biāo)與多種不良健康結(jié)局密切相關(guān),該類患者衰弱患病率較高,可能與合并其他疾病占比高、高癥狀發(fā)生等有關(guān)。鑒于此,需關(guān)注此類患者高癥狀受限特征,鼓勵患者在疾病早期自主參與疾病管理,提升信息管理水平使其更準(zhǔn)確、持續(xù)地了解疾病信息,重視此類患者衰弱的及早評估、識別及干預(yù)。

        3.2.3Ⅲ類:低癥狀-優(yōu)越自信管理型 本研究顯示,該類型在自我管理各維度均處于較好水平,其中信息管理與自我效能得分相對較高。與樊惠穎等[7]精神分裂癥患者自我管理類型研究的分類相似,與Abubakari等[27]研究自我效能是自我管理能力的預(yù)測因素的結(jié)論相符。此類患者mMRC分級低、急性加重次數(shù)少、CAT得分中等呈低癥狀表現(xiàn);城市居住、文化程度高、收入可觀的退休職工占比大,呈多方面優(yōu)越的特征。此外,此類患者雖病程較長,但在長期帶病過程中形成了相對完善的自我管理體系,氧療、吸入藥物治療、呼吸肌訓(xùn)練等醫(yī)療保健行為較好,呈自信管理的特征。值得注意,該類型衰弱比例雖低,但衰弱前期比例較高,從健康期向衰弱前期、衰弱期的動態(tài)轉(zhuǎn)變是可干預(yù)的(特別在衰弱前期),盡早篩查出衰弱前期的老年人并進行干預(yù)能有效改善衰弱[28]。戒煙是COPD最有效的管理方式,但該類型患者戒煙情況相對不佳,可能因不同嚴(yán)重程度、不同階段的患者對戒煙的認(rèn)知不同影響其戒煙行為[29]。研究顯示,體重指數(shù)為COPD患者自我管理能力的決定因素且呈負(fù)相關(guān)[30],該型患者體重指數(shù)超重占比較高,應(yīng)受到關(guān)注。針對該類型患者,應(yīng)在維持、鞏固自我管理的同時,重視患者衰弱前期及衰弱期篩查、制定戒煙策略、鼓勵控制體質(zhì)量,防止向其他自我管理類型轉(zhuǎn)變。

        4 小結(jié)

        本研究基于聚類分析確定老年COPD患者的3種自我管理類型,各類型間存在較高的異質(zhì)性。Ⅰ類中癥狀-依賴消極不依從型的患者應(yīng)為重點關(guān)注人群,需全面考慮其自我管理的薄弱環(huán)節(jié),轉(zhuǎn)變患者應(yīng)對疾病的消極態(tài)度、加強社會支持及改善居家不出狀態(tài);針對高癥狀-受限盲目應(yīng)對型的Ⅱ類患者需鼓勵在疾病早期自主參與疾病管理,重視衰弱的及早評估、識別及干預(yù);對于低癥狀-優(yōu)越自信管理型的Ⅲ類患者,以重視衰弱前期及衰弱期篩查、制定戒煙策略、控制體質(zhì)量為關(guān)注點。本研究為橫斷面調(diào)查,僅初步發(fā)掘老年COPD患者的不同自我管理類型,今后需開展縱向研究進一步闡明各類型之間動態(tài)變化。

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