管利，高靜，張艷艷，陸靜，呂冠曉，孟春明，孫茜

骨科術(shù)后老年人常面臨功能障礙、自理能力下降、容易誘發(fā)基礎(chǔ)病，甚至導致一系列嚴重并發(fā)癥[1]，因此手術(shù)后傷口愈合出院尚不宜直接回家，需要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院進行機體功能和精神心理康復，恢復日常自理能力，重建生活信心。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院以往注重老年人生活照料，專科醫(yī)療護理水準偏低，人力資源不足[2]，無法滿足骨科術(shù)后老年康復需求。因此，本研究基于幸?？茖W理論[3-4]、借助連云港市第一人民醫(yī)院(下稱主院區(qū))多科學團隊優(yōu)勢，構(gòu)建針對骨科術(shù)后老年人的整合照護與康復鍛煉方案，對入住本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院的43例骨科術(shù)后老年人實施照護與康復鍛煉管理，獲得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院 本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院(下稱養(yǎng)老院)于2019年11月成立，為連云港市第一人民醫(yī)院下屬院區(qū)，單獨座落在主院區(qū)內(nèi)，有3層樓區(qū)、共100張床位，分別收住失能、半失能、自理老年人。收住對象面向社會，包括主院區(qū)出院患者。設有康復室，健身室，娛樂室及閱覽室等，供老年人康復與休閑。醫(yī)療由主院區(qū)老年科負責，老年科值班醫(yī)生每天巡診，及時處理老年人異常情況；每周一、三、五老年科主任查房。護理方面：設總護士長1人，組長3人，另有5名護士；護士主要負責老年人日常治療、康復、護理計劃，并有條不紊地落實，維護和促進老年人身心健康。共有護理員16人，均受正規(guī)培訓、獲得國家認可的養(yǎng)老護理員和醫(yī)療護理員證書，負責老年人的日常照護。

1.1.2骨科術(shù)后老年人 43例，于2020年2月至2021年4月入院，男18例，女25例；年齡64～96(85.47±2.95)歲。疾病與手術(shù)：橈骨骨折行內(nèi)固定術(shù)16例；股骨頸、股骨粗隆、股骨遠端骨折共20例，行手法復位內(nèi)固定術(shù)10例、加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)6例、股骨髁上髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)4例；踝關(guān)節(jié)骨折行切開復位術(shù)7例。于術(shù)后7～10 d入院。依據(jù)失能診斷標準[5]，輕度失能23例，中度失能14例，重度失能6例，生命體征平穩(wěn)，無嚴重意識和認知障礙。來自主院區(qū)32例，來自院外11例。Barthel指數(shù)[6]評定自理能力為中度依賴者15例，輕度依賴者20例，完全自理8例。文化程度：小學以下8例，初中11例，高中及中專13例，大專以上11例；有配偶23例，喪偶20例。涉及老年人信息不外傳，老年人和(或)家屬均知情同意。入住時間6～19(11.37±2.33)個月。

1.2干預方法

1.2.1組建整合照護管理團隊 本團隊分為內(nèi)部照護管理團隊與外部診療管理團隊，共15人。內(nèi)部照護管理團隊成員為養(yǎng)老院護士6人與護理員4人組成。護士中副主任護師2人(其中1人為總護士長)，主管護師3人(均為護士組長)，護師1人；負責老年人治療、康復和心理護理。護理員4人，工作年限均在5年以上，主要負責老年人的生活照料及輔助護士進行治療、康復和心理護理。外部診療管理團隊成員為老年科醫(yī)生2人、康復科康復師2人和心理咨詢師1人，共5人組成。定期負責老年人日常診療、康復和心理護理。所有成員在正式實施整合照護服務前均接受1個月的整合照護服務培訓，由總護士長與護士組長講授，培訓內(nèi)容包括：①研究者提高自我正能量和保持積極情緒；②幸?？茖W理論和整合照護理念；③整合照護應用方法及技巧，培訓內(nèi)容同步上傳至微信群。

1.2.2確定整合照護干預方案 通過文獻回顧、預實驗、質(zhì)性研究確定干預方案。文獻回顧：以“l(fā)ong term care”“quality assessment/evaluation”“Orthopaedic post-op translation”“disable elders”等為關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫，以“幸?？茖W理論”“整合照護”“養(yǎng)老機構(gòu)”“骨科術(shù)后”等為關(guān)鍵詞檢索萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，在文獻研究的基礎(chǔ)上，本課題組人員通過討論初步擬訂整合照護服務干預方案。預實驗與訪談：選取養(yǎng)老院10例骨科術(shù)后老年人進行1個月預試驗，然后召開預試驗老年人與家屬及參與預試驗管理團隊成員、營養(yǎng)師進行半結(jié)構(gòu)式訪談，詳細記錄各方意見與建議。最后小組成員通過再討論再整理，確定骨科術(shù)后老年人整合照護干預方案。見樣表1。

樣表1 骨科術(shù)后老年人整合照護干預方案

1.2.3整合照護干預方案實施

1.2.3.1護理 ①調(diào)動老年人積極性。內(nèi)部照護團隊成員除主動關(guān)心、幫助老年人，做好各項生活護理外，護士在引導老年人康復鍛煉之前，以與老年人擊掌的方式，將熱情傳遞給老年人，調(diào)動老年人康復的積極性，讓老年人迅速興奮愉快起來，順利完成日?？祻湾憻?。②緩解疼痛。在引導老年人進行康復鍛煉時，動作適當夸張、表情些許滑稽、語言幽默，或示錯等，以營造輕松愉悅的鍛煉氛圍；康復鍛煉過程中錄制視頻，將老年人的正確動作、愉悅表情、幽默風趣等情景制作成微視頻，播放給老年人看，轉(zhuǎn)移老年人注意力，促使其以積極的心態(tài)參與鍛煉，減輕疼痛體驗。對疼痛程度較重者，報告醫(yī)生予以鎮(zhèn)痛用藥，暫?？祻突顒樱詼p輕老年人疼痛。③提升老年人自信心。老年人完成每一階段康復目標后，及時告知康復成果并給予老年人充分的肯定，使之充滿信心進行下一階段康復。組織多種角色扮演活動，如指導老年人自畫面具佩戴，以面具角色參與活動及康復鍛煉，以活躍氣氛，增加老年人參與的積極性和熱情。

1.2.3.2康復鍛煉 實施整合照護干預方案過程中，由責任護士、康復師和主管醫(yī)生根據(jù)老年人的肌肉力量和活動能力狀況制訂個體化活動方案，并根據(jù)老年人每日的活動能力恢復情況動態(tài)調(diào)整干預方案；全程邀請老年人參與，并獲得其知情同意后執(zhí)行。①對于橈骨骨折的老年人，準備大小不一的彩球進行抓物訓練，3次/d，30～60 min/次，逐漸過渡到練習抓生活用具；做投籃動作鍛煉腕關(guān)節(jié)屈伸功能，2～3次/d，10～15 min/次；“指尖芭蕾”訓練，準備彈力球，讓老年人手放中間，用手指彈回四面八方襲來的彈力球，增加前臂旋轉(zhuǎn)功能練習及抗阻力訓練，2～3次/d，10～15 min/次。②對于股骨頸、股骨粗隆、股骨遠端骨折的老年人，干預者指導和陪同老年人練習床上健身操，3次/d，10～20 min/次，貫穿于整個康復過程；進行外展訓練、屈髖屈膝訓練和髖后伸訓練，由被動-助力-完全主動循序漸進，末端保持10 s，注意不可髖內(nèi)旋；助行器步行訓練，雙拐四點步訓練(每次僅移動1個點，始終保持4個點在地面，即左拐-右足-右拐-左足，如此反復進行)或單拐三點步訓練，50～100 m/次，2～3次/d；逐漸過渡到以主動活動為主。③對于踝部骨折老年人，每天坐位進行保健體操鍛煉；做踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻練習，鍛煉前熱水泡腳20～30 min，提高組織溫度改善延展性；自我訓練，使用圍巾托起患肢，老年人用雙手拉動圍巾進行患肢肌肉訓練，配合呼吸訓練可預防肺部感染；負重練習，做前向跨步、后向跨步、側(cè)向跨步練習，20次/組，組間間隔30 s，2～4組連續(xù)，2～3次/d；“踝部呼啦圈”，進行抗阻“勾腳”“繃腳”、內(nèi)外翻練習，30次/組，組間休息30 s，2～4組連續(xù)，2～3次/d，強化踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，促進關(guān)節(jié)活動度。

1.3評價方法

1.3.1量性評價 于干預前、干預6個月后由2名課題組成員進行評價。①日常生活自理能力。采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[6]用于測量老年人的日常生活自理能力，共10項內(nèi)容，總分100分，得分越高自理能力越好，其中≤40分為完全不能自理，100分為完全自理。②疼痛。采用面部疼痛表情量表[7]，由老年人手指疼痛表情，0表示無痛，1～3表示輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6表示中度疼痛(睡眠受影響)，7～10表示重度疼痛(嚴重影響睡眠)。③精神幸福感指數(shù)(Spirituality Index of Well-Being，SIWB)。由Daaleman等[8]于2002年編制，本研究采用任玉嘉等[9]的漢化驗證版本，包括自我效能(6個條目)和生命意義(6個條目)2個維度共12個條目，采用Likert 5級評分，從“非常同意(1分)”至“非常不同意(5分)”，總分12～60分，得分越高表示精神幸福感越強。

1.3.2質(zhì)性評價 由2名非量性評價者于干預結(jié)束后1周內(nèi)完成質(zhì)性資料收集，在征得接受干預的老年人同意后于其房間行一對一深入訪談。訪談提綱：您參加本活動以來覺得有哪些收獲？最大的收獲是什么？您認為有沒有需要改進的地方？共訪談18例。訪談前向老年人解釋訪談目的，告知需要錄音并征得同意。訪談后即時將語音轉(zhuǎn)為文字，核對無誤后提煉主題。為保護老年人隱私，姓名用P1～P18替代。

1.4統(tǒng)計學方法 采用Excel2019整理收集資料，SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。行描述性分析、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預前后老年人各項量性指標比較 見表1。

表1 干預前后老年人各項量性指標比較 分，

2.2質(zhì)性訪談結(jié)果 共提煉出肯定與不足2個主題①專業(yè)性強，服務好。老年人均表示入住養(yǎng)老院后，獲得了持續(xù)性專業(yè)的康復訓練，且形式多樣，心情愉悅，康復鍛煉效果好。P1：“我是手腕骨折，在一般養(yǎng)老院沒辦法做康復，來到這個養(yǎng)老院，這里的工作人員都很專業(yè)，每天指導并陪著我鍛煉，每周還有康復師來和我一起制訂下一階段康復計劃，我現(xiàn)在手腕可以慢慢活動了?！盤6“我是股骨頸骨折，手術(shù)后現(xiàn)在躺在床上還不能下床走，這里每周有醫(yī)生來查房，護士每天都和我一起做健身操，還幫我想了用圍巾纏住腳、再手拉圍巾的鍛煉方法，他們很用心，我也很放心”。②照護人員不足。老年人反映在入住養(yǎng)老院前期，對康復鍛煉還不十分熟練時，有時沒有醫(yī)生護士一對一指導與陪伴而不敢活動。P9:“我是股骨遠端骨折行股骨髁上髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的，雖然醫(yī)生說我恢復得較好，但如果沒有醫(yī)生護士在旁邊我就不敢動，就害怕自己活動出問題?！盤13:“骨折的老年人恢復慢，希望你們增加人手，盡量做到一對一指導，效果可能會更好?！?/p>

3 討論

3.1整合照護有利于提高老年人日常生活自理能力 馬斯洛需求理論認為，只有最基本的需要滿足到維持生存所必需的程度后，才能去追求幸福的生活方式，在愉快輕松的心態(tài)下創(chuàng)造更高的生活價值[10-11]。而骨折術(shù)后老年人生活自理能力受限，常表現(xiàn)出沮喪、落寞，缺乏康復積極性，易致機體功能退化[12]。本研究基于幸?？茖W理論[3]，整合醫(yī)療、康復、心理等多部門資源，利用循環(huán)個案管理具有針對性、個性化和反復性的特點，干預者營造興奮愉快的氛圍，通過自身正能量和積極情緒影響老年人，讓老年人充滿熱情參與訓練，康復師根據(jù)老年人恢復情況動態(tài)調(diào)整訓練計劃，使老年人達到最大可能的功能康復水平，所以自理能力評分顯著提高(P<0.01)，從而有助于提高患者康復自信心和生活質(zhì)量。

3.2整合照護有利于降低骨折術(shù)后疼痛 疼痛是骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥，不僅是一種痛苦體驗，而且會嚴重影響老年人的軀體和社會功能，使老年人無法參與康復活動。之前，部分老年人在功能鍛煉早期，因疼痛而抗拒康復鍛煉，錯過最佳鍛煉時機，從而導致肢體功能障礙。幸福神經(jīng)科學理論解釋：幸福至少與迷走神經(jīng)系統(tǒng)、杏仁核、伏隔核及2種神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān)，當人看到一個熟悉的或微笑的面孔時，多巴胺開始分泌，當其接近對方，微笑并體驗和品味時，阿片系統(tǒng)開始運作，阿片類物質(zhì)有鎮(zhèn)痛效應[13-14]，所以在老年人感到幸福、愉快時，對緩解疼痛起一定的作用?；诖死碚摚狙芯客ㄟ^營造熱情、幽默的氛圍渲染，將熱情傳遞給老年人，使之感到愉悅、抑制疼痛；同時通過循環(huán)評估、對重度疼痛者及時鎮(zhèn)痛，多種形式的鎮(zhèn)痛管理[15]效果明顯(與干預前比較，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義)。

3.3整合照護有利于提高老年人精神幸福感 伴隨年齡增長，身體各機能不斷退化，這讓老年人的身體靈敏度和愈合能力持續(xù)下降，而骨折帶來的機體功能障礙讓老年人自信心倍受打擊。積極情緒的擴展和建構(gòu)理論認為，幸?？茖W需要更多地關(guān)注積極情緒[13]，積極的情緒和心態(tài)對骨科術(shù)后老年人的身心恢復至關(guān)重要。高自我效能感的人能夠積極參與各種活動和訓練，即使遇到挫折，也能夠很快的做出自我調(diào)節(jié)，對自我做出正確的認知，堅定自己能成功?？祻碗A段養(yǎng)老院老年人迫切需要醫(yī)護人員給予心理支持[16]。本研究依托主院區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢，兩個團隊協(xié)作分工，實現(xiàn)醫(yī)療、心身康復、護理和生活照料無縫對接，保證患者正確規(guī)范康復、心情愉悅生活；同時通過佩戴面具等措施保護初入院老年人自尊心，待老年人之間逐漸熟悉、身體逐漸康復，自信心重拾，主動取下面具后，都能友好面對病友，因此干預后老年人精神幸福感顯著提升(P<0.01)，較好地實現(xiàn)了心身康復，使老年人感知到自己生命的意義。

4 小結(jié)

本研究基于幸福科學理論，依托三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，整合照護以人為中心，考慮老年人意愿，實施軀體、心理、社交等多方面康復，有效提高骨科術(shù)后老年人日常生活自理能力、自我效能感和精神幸福指數(shù)，降低術(shù)后疼痛，有利于提高康復效果和生活質(zhì)量。本研究的局限在于，跨部門合作模式不成熟，樣本量有限。今后可與其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院合作進行研究，進一步證實團隊協(xié)作整合照護效果。