管利，高靜，張艷艷，陸靜，呂冠曉，孟春明，孫茜

骨科術(shù)后老年人常面臨功能障礙、自理能力下降、容易誘發(fā)基礎(chǔ)病，甚至導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，因此手術(shù)后傷口愈合出院尚不宜直接回家，需要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院進(jìn)行機(jī)體功能和精神心理康復(fù)，恢復(fù)日常自理能力，重建生活信心。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院以往注重老年人生活照料，專(zhuān)科醫(yī)療護(hù)理水準(zhǔn)偏低，人力資源不足[2]，無(wú)法滿(mǎn)足骨科術(shù)后老年康復(fù)需求。因此，本研究基于幸?？茖W(xué)理論[3-4]、借助連云港市第一人民醫(yī)院(下稱(chēng)主院區(qū))多科學(xué)團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建針對(duì)骨科術(shù)后老年人的整合照護(hù)與康復(fù)鍛煉方案，對(duì)入住本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院的43例骨科術(shù)后老年人實(shí)施照護(hù)與康復(fù)鍛煉管理，獲得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院 本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院(下稱(chēng)養(yǎng)老院)于2019年11月成立，為連云港市第一人民醫(yī)院下屬院區(qū)，單獨(dú)座落在主院區(qū)內(nèi)，有3層樓區(qū)、共100張床位，分別收住失能、半失能、自理老年人。收住對(duì)象面向社會(huì)，包括主院區(qū)出院患者。設(shè)有康復(fù)室，健身室，娛樂(lè)室及閱覽室等，供老年人康復(fù)與休閑。醫(yī)療由主院區(qū)老年科負(fù)責(zé)，老年科值班醫(yī)生每天巡診，及時(shí)處理老年人異常情況；每周一、三、五老年科主任查房。護(hù)理方面：設(shè)總護(hù)士長(zhǎng)1人，組長(zhǎng)3人，另有5名護(hù)士；護(hù)士主要負(fù)責(zé)老年人日常治療、康復(fù)、護(hù)理計(jì)劃，并有條不紊地落實(shí)，維護(hù)和促進(jìn)老年人身心健康。共有護(hù)理員16人，均受正規(guī)培訓(xùn)、獲得國(guó)家認(rèn)可的養(yǎng)老護(hù)理員和醫(yī)療護(hù)理員證書(shū)，負(fù)責(zé)老年人的日常照護(hù)。

1.1.2骨科術(shù)后老年人 43例，于2020年2月至2021年4月入院，男18例，女25例；年齡64～96(85.47±2.95)歲。疾病與手術(shù)：橈骨骨折行內(nèi)固定術(shù)16例；股骨頸、股骨粗隆、股骨遠(yuǎn)端骨折共20例，行手法復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10例、加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)6例、股骨髁上髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)4例；踝關(guān)節(jié)骨折行切開(kāi)復(fù)位術(shù)7例。于術(shù)后7～10 d入院。依據(jù)失能診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，輕度失能23例，中度失能14例，重度失能6例，生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重意識(shí)和認(rèn)知障礙。來(lái)自主院區(qū)32例，來(lái)自院外11例。Barthel指數(shù)[6]評(píng)定自理能力為中度依賴(lài)者15例，輕度依賴(lài)者20例，完全自理8例。文化程度：小學(xué)以下8例，初中11例，高中及中專(zhuān)13例，大專(zhuān)以上11例；有配偶23例，喪偶20例。涉及老年人信息不外傳，老年人和(或)家屬均知情同意。入住時(shí)間6～19(11.37±2.33)個(gè)月。

1.2干預(yù)方法

1.2.1組建整合照護(hù)管理團(tuán)隊(duì) 本團(tuán)隊(duì)分為內(nèi)部照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)與外部診療管理團(tuán)隊(duì)，共15人。內(nèi)部照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)成員為養(yǎng)老院護(hù)士6人與護(hù)理員4人組成。護(hù)士中副主任護(hù)師2人(其中1人為總護(hù)士長(zhǎng))，主管護(hù)師3人(均為護(hù)士組長(zhǎng))，護(hù)師1人；負(fù)責(zé)老年人治療、康復(fù)和心理護(hù)理。護(hù)理員4人，工作年限均在5年以上，主要負(fù)責(zé)老年人的生活照料及輔助護(hù)士進(jìn)行治療、康復(fù)和心理護(hù)理。外部診療管理團(tuán)隊(duì)成員為老年科醫(yī)生2人、康復(fù)科康復(fù)師2人和心理咨詢(xún)師1人，共5人組成。定期負(fù)責(zé)老年人日常診療、康復(fù)和心理護(hù)理。所有成員在正式實(shí)施整合照護(hù)服務(wù)前均接受1個(gè)月的整合照護(hù)服務(wù)培訓(xùn)，由總護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士組長(zhǎng)講授，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①研究者提高自我正能量和保持積極情緒；②幸?？茖W(xué)理論和整合照護(hù)理念；③整合照護(hù)應(yīng)用方法及技巧，培訓(xùn)內(nèi)容同步上傳至微信群。

1.2.2確定整合照護(hù)干預(yù)方案 通過(guò)文獻(xiàn)回顧、預(yù)實(shí)驗(yàn)、質(zhì)性研究確定干預(yù)方案。文獻(xiàn)回顧：以“l(fā)ong term care”“quality assessment/evaluation”“Orthopaedic post-op translation”“disable elders”等為關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，以“幸福科學(xué)理論”“整合照護(hù)”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“骨科術(shù)后”等為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，本課題組人員通過(guò)討論初步擬訂整合照護(hù)服務(wù)干預(yù)方案。預(yù)實(shí)驗(yàn)與訪談：選取養(yǎng)老院10例骨科術(shù)后老年人進(jìn)行1個(gè)月預(yù)試驗(yàn)，然后召開(kāi)預(yù)試驗(yàn)老年人與家屬及參與預(yù)試驗(yàn)管理團(tuán)隊(duì)成員、營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，詳細(xì)記錄各方意見(jiàn)與建議。最后小組成員通過(guò)再討論再整理，確定骨科術(shù)后老年人整合照護(hù)干預(yù)方案。見(jiàn)樣表1。

樣表1 骨科術(shù)后老年人整合照護(hù)干預(yù)方案

1.2.3整合照護(hù)干預(yù)方案實(shí)施

1.2.3.1護(hù)理 ①調(diào)動(dòng)老年人積極性。內(nèi)部照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員除主動(dòng)關(guān)心、幫助老年人，做好各項(xiàng)生活護(hù)理外，護(hù)士在引導(dǎo)老年人康復(fù)鍛煉之前，以與老年人擊掌的方式，將熱情傳遞給老年人，調(diào)動(dòng)老年人康復(fù)的積極性，讓老年人迅速興奮愉快起來(lái)，順利完成日?？祻?fù)鍛煉。②緩解疼痛。在引導(dǎo)老年人進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，動(dòng)作適當(dāng)夸張、表情些許滑稽、語(yǔ)言幽默，或示錯(cuò)等，以營(yíng)造輕松愉悅的鍛煉氛圍；康復(fù)鍛煉過(guò)程中錄制視頻，將老年人的正確動(dòng)作、愉悅表情、幽默風(fēng)趣等情景制作成微視頻，播放給老年人看，轉(zhuǎn)移老年人注意力，促使其以積極的心態(tài)參與鍛煉，減輕疼痛體驗(yàn)。對(duì)疼痛程度較重者，報(bào)告醫(yī)生予以鎮(zhèn)痛用藥，暫?？祻?fù)活動(dòng)，以減輕老年人疼痛。③提升老年人自信心。老年人完成每一階段康復(fù)目標(biāo)后，及時(shí)告知康復(fù)成果并給予老年人充分的肯定，使之充滿(mǎn)信心進(jìn)行下一階段康復(fù)。組織多種角色扮演活動(dòng)，如指導(dǎo)老年人自畫(huà)面具佩戴，以面具角色參與活動(dòng)及康復(fù)鍛煉，以活躍氣氛，增加老年人參與的積極性和熱情。

1.2.3.2康復(fù)鍛煉 實(shí)施整合照護(hù)干預(yù)方案過(guò)程中，由責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師和主管醫(yī)生根據(jù)老年人的肌肉力量和活動(dòng)能力狀況制訂個(gè)體化活動(dòng)方案，并根據(jù)老年人每日的活動(dòng)能力恢復(fù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)方案；全程邀請(qǐng)老年人參與，并獲得其知情同意后執(zhí)行。①對(duì)于橈骨骨折的老年人，準(zhǔn)備大小不一的彩球進(jìn)行抓物訓(xùn)練，3次/d，30～60 min/次，逐漸過(guò)渡到練習(xí)抓生活用具；做投籃動(dòng)作鍛煉腕關(guān)節(jié)屈伸功能，2～3次/d，10～15 min/次；“指尖芭蕾”訓(xùn)練，準(zhǔn)備彈力球，讓老年人手放中間，用手指彈回四面八方襲來(lái)的彈力球，增加前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)及抗阻力訓(xùn)練，2～3次/d，10～15 min/次。②對(duì)于股骨頸、股骨粗隆、股骨遠(yuǎn)端骨折的老年人，干預(yù)者指導(dǎo)和陪同老年人練習(xí)床上健身操，3次/d，10～20 min/次，貫穿于整個(gè)康復(fù)過(guò)程；進(jìn)行外展訓(xùn)練、屈髖屈膝訓(xùn)練和髖后伸訓(xùn)練，由被動(dòng)-助力-完全主動(dòng)循序漸進(jìn)，末端保持10 s，注意不可髖內(nèi)旋；助行器步行訓(xùn)練，雙拐四點(diǎn)步訓(xùn)練(每次僅移動(dòng)1個(gè)點(diǎn)，始終保持4個(gè)點(diǎn)在地面，即左拐-右足-右拐-左足，如此反復(fù)進(jìn)行)或單拐三點(diǎn)步訓(xùn)練，50～100 m/次，2～3次/d；逐漸過(guò)渡到以主動(dòng)活動(dòng)為主。③對(duì)于踝部骨折老年人，每天坐位進(jìn)行保健體操鍛煉；做踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻練習(xí)，鍛煉前熱水泡腳20～30 min，提高組織溫度改善延展性；自我訓(xùn)練，使用圍巾托起患肢，老年人用雙手拉動(dòng)圍巾進(jìn)行患肢肌肉訓(xùn)練，配合呼吸訓(xùn)練可預(yù)防肺部感染；負(fù)重練習(xí)，做前向跨步、后向跨步、側(cè)向跨步練習(xí)，20次/組，組間間隔30 s，2～4組連續(xù)，2～3次/d；“踝部呼啦圈”，進(jìn)行抗阻“勾腳”“繃腳”、內(nèi)外翻練習(xí)，30次/組，組間休息30 s，2～4組連續(xù)，2～3次/d，強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1量性評(píng)價(jià) 于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后由2名課題組成員進(jìn)行評(píng)價(jià)。①日常生活自理能力。采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[6]用于測(cè)量老年人的日常生活自理能力，共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高自理能力越好，其中≤40分為完全不能自理，100分為完全自理。②疼痛。采用面部疼痛表情量表[7]，由老年人手指疼痛表情，0表示無(wú)痛，1～3表示輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6表示中度疼痛(睡眠受影響)，7～10表示重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠)。③精神幸福感指數(shù)(Spirituality Index of Well-Being，SIWB)。由Daaleman等[8]于2002年編制，本研究采用任玉嘉等[9]的漢化驗(yàn)證版本，包括自我效能(6個(gè)條目)和生命意義(6個(gè)條目)2個(gè)維度共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常同意(1分)”至“非常不同意(5分)”，總分12～60分，得分越高表示精神幸福感越強(qiáng)。

1.3.2質(zhì)性評(píng)價(jià) 由2名非量性評(píng)價(jià)者于干預(yù)結(jié)束后1周內(nèi)完成質(zhì)性資料收集，在征得接受干預(yù)的老年人同意后于其房間行一對(duì)一深入訪談。訪談提綱：您參加本活動(dòng)以來(lái)覺(jué)得有哪些收獲？最大的收獲是什么？您認(rèn)為有沒(méi)有需要改進(jìn)的地方？共訪談18例。訪談前向老年人解釋訪談目的，告知需要錄音并征得同意。訪談后即時(shí)將語(yǔ)音轉(zhuǎn)為文字，核對(duì)無(wú)誤后提煉主題。為保護(hù)老年人隱私，姓名用P1～P18替代。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2019整理收集資料，SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。行描述性分析、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后老年人各項(xiàng)量性指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后老年人各項(xiàng)量性指標(biāo)比較 分，

2.2質(zhì)性訪談結(jié)果 共提煉出肯定與不足2個(gè)主題①專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，服務(wù)好。老年人均表示入住養(yǎng)老院后，獲得了持續(xù)性專(zhuān)業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，且形式多樣，心情愉悅，康復(fù)鍛煉效果好。P1：“我是手腕骨折，在一般養(yǎng)老院沒(méi)辦法做康復(fù)，來(lái)到這個(gè)養(yǎng)老院，這里的工作人員都很專(zhuān)業(yè)，每天指導(dǎo)并陪著我鍛煉，每周還有康復(fù)師來(lái)和我一起制訂下一階段康復(fù)計(jì)劃，我現(xiàn)在手腕可以慢慢活動(dòng)了。”P(pán)6“我是股骨頸骨折，手術(shù)后現(xiàn)在躺在床上還不能下床走，這里每周有醫(yī)生來(lái)查房，護(hù)士每天都和我一起做健身操，還幫我想了用圍巾纏住腳、再手拉圍巾的鍛煉方法，他們很用心，我也很放心”。②照護(hù)人員不足。老年人反映在入住養(yǎng)老院前期，對(duì)康復(fù)鍛煉還不十分熟練時(shí)，有時(shí)沒(méi)有醫(yī)生護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)與陪伴而不敢活動(dòng)。P9:“我是股骨遠(yuǎn)端骨折行股骨髁上髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的，雖然醫(yī)生說(shuō)我恢復(fù)得較好，但如果沒(méi)有醫(yī)生護(hù)士在旁邊我就不敢動(dòng)，就害怕自己活動(dòng)出問(wèn)題?！盤(pán)13:“骨折的老年人恢復(fù)慢，希望你們?cè)黾尤耸?，盡量做到一對(duì)一指導(dǎo)，效果可能會(huì)更好?！?/p>

3 討論

3.1整合照護(hù)有利于提高老年人日常生活自理能力 馬斯洛需求理論認(rèn)為，只有最基本的需要滿(mǎn)足到維持生存所必需的程度后，才能去追求幸福的生活方式，在愉快輕松的心態(tài)下創(chuàng)造更高的生活價(jià)值[10-11]。而骨折術(shù)后老年人生活自理能力受限，常表現(xiàn)出沮喪、落寞，缺乏康復(fù)積極性，易致機(jī)體功能退化[12]。本研究基于幸?？茖W(xué)理論[3]，整合醫(yī)療、康復(fù)、心理等多部門(mén)資源，利用循環(huán)個(gè)案管理具有針對(duì)性、個(gè)性化和反復(fù)性的特點(diǎn)，干預(yù)者營(yíng)造興奮愉快的氛圍，通過(guò)自身正能量和積極情緒影響老年人，讓老年人充滿(mǎn)熱情參與訓(xùn)練，康復(fù)師根據(jù)老年人恢復(fù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，使老年人達(dá)到最大可能的功能康復(fù)水平，所以自理能力評(píng)分顯著提高(P<0.01)，從而有助于提高患者康復(fù)自信心和生活質(zhì)量。

3.2整合照護(hù)有利于降低骨折術(shù)后疼痛 疼痛是骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅是一種痛苦體驗(yàn)，而且會(huì)嚴(yán)重影響老年人的軀體和社會(huì)功能，使老年人無(wú)法參與康復(fù)活動(dòng)。之前，部分老年人在功能鍛煉早期，因疼痛而抗拒康復(fù)鍛煉，錯(cuò)過(guò)最佳鍛煉時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致肢體功能障礙。幸福神經(jīng)科學(xué)理論解釋?zhuān)盒腋Ｖ辽倥c迷走神經(jīng)系統(tǒng)、杏仁核、伏隔核及2種神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān)，當(dāng)人看到一個(gè)熟悉的或微笑的面孔時(shí)，多巴胺開(kāi)始分泌，當(dāng)其接近對(duì)方，微笑并體驗(yàn)和品味時(shí)，阿片系統(tǒng)開(kāi)始運(yùn)作，阿片類(lèi)物質(zhì)有鎮(zhèn)痛效應(yīng)[13-14]，所以在老年人感到幸福、愉快時(shí)，對(duì)緩解疼痛起一定的作用。基于此理論，本研究通過(guò)營(yíng)造熱情、幽默的氛圍渲染，將熱情傳遞給老年人，使之感到愉悅、抑制疼痛；同時(shí)通過(guò)循環(huán)評(píng)估、對(duì)重度疼痛者及時(shí)鎮(zhèn)痛，多種形式的鎮(zhèn)痛管理[15]效果明顯(與干預(yù)前比較，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

3.3整合照護(hù)有利于提高老年人精神幸福感 伴隨年齡增長(zhǎng)，身體各機(jī)能不斷退化，這讓老年人的身體靈敏度和愈合能力持續(xù)下降，而骨折帶來(lái)的機(jī)體功能障礙讓老年人自信心倍受打擊。積極情緒的擴(kuò)展和建構(gòu)理論認(rèn)為，幸?？茖W(xué)需要更多地關(guān)注積極情緒[13]，積極的情緒和心態(tài)對(duì)骨科術(shù)后老年人的身心恢復(fù)至關(guān)重要。高自我效能感的人能夠積極參與各種活動(dòng)和訓(xùn)練，即使遇到挫折，也能夠很快的做出自我調(diào)節(jié)，對(duì)自我做出正確的認(rèn)知，堅(jiān)定自己能成功。康復(fù)階段養(yǎng)老院老年人迫切需要醫(yī)護(hù)人員給予心理支持[16]。本研究依托主院區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，兩個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作分工，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、心身康復(fù)、護(hù)理和生活照料無(wú)縫對(duì)接，保證患者正確規(guī)范康復(fù)、心情愉悅生活；同時(shí)通過(guò)佩戴面具等措施保護(hù)初入院老年人自尊心，待老年人之間逐漸熟悉、身體逐漸康復(fù)，自信心重拾，主動(dòng)取下面具后，都能友好面對(duì)病友，因此干預(yù)后老年人精神幸福感顯著提升(P<0.01)，較好地實(shí)現(xiàn)了心身康復(fù)，使老年人感知到自己生命的意義。

4 小結(jié)

本研究基于幸?？茖W(xué)理論，依托三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，整合照護(hù)以人為中心，考慮老年人意愿，實(shí)施軀體、心理、社交等多方面康復(fù)，有效提高骨科術(shù)后老年人日常生活自理能力、自我效能感和精神幸福指數(shù)，降低術(shù)后疼痛，有利于提高康復(fù)效果和生活質(zhì)量。本研究的局限在于，跨部門(mén)合作模式不成熟，樣本量有限。今后可與其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院合作進(jìn)行研究，進(jìn)一步證實(shí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作整合照護(hù)效果。