趙洪圉，易夢瑤，周奕，劉佳

肝臟移植是目前改善終末期肝病患者預后，延長生存時間，提升患者生活質(zhì)量的最佳治療方法[1]。由于移植術(shù)后病情不穩(wěn)定、引流管多、疼痛等因素患者常處于臥床狀態(tài)[2]，只有25%的肝移植受者在肝移植后進行體育活動[3]，運動現(xiàn)狀不容樂觀。肝移植術(shù)后患者長期臥床增加了肺功能損害、組織氧合不全、下肢靜脈血栓、活動耐力下降、疲乏等風險[4-5]。研究指出，手術(shù)后盡早介入運動訓練，能夠加速肝移植受者的康復[6]。因此，肝移植受者康復運動的開展至關(guān)重要。目前關(guān)于肝移植受者康復運動的指南缺乏運動評估、運動時機、運動方案等方面的證據(jù)。本研究通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級，總結(jié)國內(nèi)外肝移植受者康復運動的證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護人員開展康復運動提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 中文檢索詞：肝移植，肝移植受者，肝臟移植；康復，運動，運動干預，體力活動，鍛煉，訓練；系統(tǒng)評價，系統(tǒng)綜述，Meta分析，指南，專家共識，證據(jù)總結(jié)，薈萃分析。英文檢索詞：liver transplantation，liver transplant*，liver graft*，graft*，liver，transplant*，liver；rehabilitation，exercise，physical fitness，rehabilitation*，exercise*，physical*，sport*，activit*，train*；systematic review，meta*，guideline，consensus，summary of evidence，evidence summar*，recommendation*，proposal*。根據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔模型，從頂端到底端依次檢索與肝移植受者康復運動相關(guān)的臨床決策、指南、專家共識、推薦實踐、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)，檢索的數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、美國國立實踐技術(shù)指南庫(NGC)、PubMed數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(EmBase)、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方知識數(shù)據(jù)服務平臺和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(Sinomed)，檢索時限為建庫至2020年11月。

1.2文獻納入和排除 納入標準：①研究對象為肝移植受者；②研究涉及康復運動相關(guān)內(nèi)容；③文獻類型為臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、推薦實踐；④文獻語言限為中文和英文。排除標準：①同一內(nèi)容重復發(fā)表的文獻；②不能獲取全文的文獻；③文獻評價質(zhì)量低；④翻譯或解讀國外文獻的譯文。

1.3文獻評價

1.3.1評價工具 ①臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)。追溯提取條目相對應的原始文獻，再根據(jù)原始文獻的類型選擇合適的文獻質(zhì)量評價工具。本研究臨床決策、推薦實踐和證據(jù)總結(jié)中提取的證據(jù)分別來自1篇指南[7]、2篇系統(tǒng)評價[8-9]、1篇類實驗研究[10]、1篇隊列研究[11]以及1篇橫斷面研究[12]，分別采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相對應的評價工具[13]進行文獻質(zhì)量評價。②指南。采用指南研究與評價工具(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[14]，該評價工具包括6個領(lǐng)域的23個條目以及2個全面評價條目，6個領(lǐng)域包括：范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性，總共23個條目。每個條目的評分為1～7分，各領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域中所有條目分數(shù)的總和，并進行標準化處理為最高可能得分的百分比，2個全面評價為“指南總體質(zhì)量的評分”和“我愿意推薦使用該指南”，評價者對指南總體質(zhì)量進行評價與綜合判斷，最終決定是否推薦使用該指南。③專家共識。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類的文獻質(zhì)量評價工具[15]，包含6個條目，評價者對每個條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需獲取進一步信息。④系統(tǒng)評價。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價工具[16]。該工具包括11個條目，評價結(jié)果包括“是”“否”“不清楚”及“不適用”。

1.3.2評價過程 由2名經(jīng)過循證培訓的研究人員根據(jù)文獻評價標準獨立進行文獻質(zhì)量評價，當評價結(jié)果的意見不一致時，由第3名研究者加入進行討論，達成統(tǒng)一意見后決定納入或剔除。本研究證據(jù)納入原則為循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般特征 本研究初步檢索共獲得文獻723篇，經(jīng)過初篩和復篩后最終納入13篇文獻，其中臨床決策1篇[17]，指南1篇[18-19](該指南分為上下2篇文獻)，證據(jù)總結(jié)1篇[20]，推薦實踐2篇[21-22]，系統(tǒng)評價5篇[23-27]以及專家共識3篇[28-30]。

2.2納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 本研究納入1篇指南[18-19]。6個領(lǐng)域標準化百分比：范圍和目的63.89%、94.44%，參與人員72.22%、69.44%，嚴謹性67.70%、62.50%，清晰性69.44%、83.33%，適用性62.50%、60.42%，獨立性62.50%，66.67%；質(zhì)量評價總分為5.00分、5.50分。根據(jù)AGREEⅡ推薦標準，推薦意見為A級。

2.2.2系統(tǒng)評價 本研究共納入5篇系統(tǒng)評價[23-27]。Berben等[23]研究在提取資料時沒有采取一定的措施減少誤差、沒有評估發(fā)表偏倚、合并研究的方法不恰當、其余條目的評價結(jié)果均為“是”。Didsbury等[24]研究在提取資料時沒有采取一定的措施減少誤差、沒有評估發(fā)表偏倚，其余均為“是”。Yang等[25]研究條目8“合并研究的方法是否恰當？”和條目11“提出的進一步研究方向是否恰當？”的評價為“不清楚”，在提取資料時未采取一定的措施減少誤差、未評估發(fā)表偏倚，其余均為“是”。Li等[26]研究未評估發(fā)表偏倚，條目8的評價結(jié)果為“不清楚”，其余均為“是”。Brustia等[27]研究條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價”和條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”的評價結(jié)果為“不清楚”，其余均為“是”。

2.2.3專家共識 本研究共納入3篇專家共識[28-30]，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”的評價結(jié)果為“否”，其他條目評價結(jié)果均為“是”。研究整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.4臨床決策、證據(jù)總結(jié)及推薦實踐 本研究納入臨床決策1篇[17]、證據(jù)總結(jié)1篇[20]、推薦實踐2篇[21-22]。經(jīng)追溯提取條目相對應的原始文獻，1篇隊列研究[11]未采取措施處理失訪問題，條目4“是否考慮了混雜因素?”和條目5“是否采取措施控制了混雜因素?”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目評價結(jié)果均為“是”。研究整體質(zhì)量較高，準予納入。1篇類實驗研究[10]，條目2“組間基線是否具有可比性?”評價結(jié)果為“不適用”，條目3“除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同?”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目評價結(jié)果均為“是”。研究整體質(zhì)量較高，準予納入。1篇橫斷面研究[12]，條目5“是否明確了混雜因素?”和條目6“是否采取措施控制了混雜因素?”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目評價結(jié)果均為“是”。研究整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.3證據(jù)總結(jié) 本研究采用2014年版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[31]對所納入的證據(jù)進行分級。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級(1級為最高級別，5級為最低級別)。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強度原則，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。通過證據(jù)提取和整合，對肝移植受者康復運動的證據(jù)進行匯總，最終從運動時機、運動評估、運動方案、運動安全性、運動依從性、健康教育和隨訪7個方面進行證據(jù)總結(jié)，形成24條最佳證據(jù)。見表1。

表1 肝移植受者康復運動的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1肝移植受者康復運動的證據(jù)總結(jié)較為全面 肝移植術(shù)后進行康復運動，可以有效提高患者和移植物的存活率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[25]。但肝移植受者康復運動在臨床的執(zhí)行率欠佳，醫(yī)護人員缺乏康復運動知識是影響其執(zhí)行的重要因素之一，因此，總結(jié)目前肝移植受者康復運動最佳證據(jù)為臨床醫(yī)護人員提供依據(jù)尤為重要。本研究嚴格遵循循證方法學步驟，全面系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于肝移植受者康復運動的證據(jù)、嚴格評價文獻質(zhì)量、系統(tǒng)匯總證據(jù)并形成最佳證據(jù)總結(jié)。本研究共納入13篇文獻，根據(jù)各文獻類型選擇相應的評價標準進行評價，研究整體質(zhì)量較高，均準予納入。共總結(jié)了24條最佳證據(jù)，涉及運動時機、運動評估、運動方案、運動安全性、運動依從性、健康教育和隨訪，共計7個方面，能夠為肝移植受者康復運動的開展提供全面的指導。因此，臨床醫(yī)護人員可以利用高質(zhì)量循證證據(jù)來開展本土化研究，制訂肝移植受者康復運動方案，指導患者進行康復運動，提高其生活質(zhì)量。

3.2肝移植受者康復運動形式方面的證據(jù)較為籠統(tǒng) 雖然肝移植受者康復運動的證據(jù)較為全面，但在運動形式方面的證據(jù)較為籠統(tǒng)，不具體。如證據(jù)指出運動形式包括耐力訓練、力量訓練、阻力訓練、有氧運動，但未推薦每種運動形式的具體項目內(nèi)容、運動持續(xù)的時間及頻率。該方面的證據(jù)不具體的原因可能是現(xiàn)有的原始研究的數(shù)量和質(zhì)量有限，并且根據(jù)5篇系統(tǒng)評價所納入文獻的結(jié)果來看，目前肝移植受者康復運動的隨機對照試驗的干預設(shè)計(運動形式、時間、頻率、強度)差異較大，樣本量較小，所以不能給出具體的推薦。因此有必要開展更多高質(zhì)量的研究來豐富該方面的證據(jù)內(nèi)容。另外，現(xiàn)有的運動時間方面的證據(jù)具有普適性。不同的運動形式為達到其最佳運動效果，運動持續(xù)時間及頻率往往不同。并且對于處于特殊階段的肝移植受者，臨床醫(yī)護人員需要針對該患者的情況，制訂特定的運動形式、運動時間。因此，肝移植受者的運動時間不能一概而論。

3.3啟示 本研究的證據(jù)主要來源于英文文獻，目前國內(nèi)關(guān)于肝移植受者康復運動的文獻主要是橫斷面研究[32]，沒有相關(guān)指南，干預研究[33]較少并且研究質(zhì)量有待進一步提升。國內(nèi)外相關(guān)研究在運動方式和項目的選擇上存在一定的文化差異，在證據(jù)借鑒時有局限性，但國外開展有關(guān)康復運動的研究質(zhì)量較高，研究思路清晰、設(shè)計嚴謹，可為國內(nèi)臨床醫(yī)護人員開展肝移植受者康復運動干預研究提供參考，仍具有借鑒意義。我國肝移植受者以中老年患者為主，太極、八段錦等中國傳統(tǒng)體育運動項目在該人群中具有易于推廣，接受度高的優(yōu)勢[34]。因此，未來的研究可借鑒國外高質(zhì)量研究的研究設(shè)計方法學，選擇中國傳統(tǒng)體育運動項目進行干預，探索出更加適合我國肝移植受者的康復運動方案。運動依從性影響著肝移植受者的運動康復效果，臨床醫(yī)護人員需考慮患者首選的鍛煉方式或地點，提高依從性，從而提高運動效果。另外，可將運動評估納入隨訪工作中，反復評估患者對運動方案的反應，根據(jù)患者狀態(tài)調(diào)整運動方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了肝移植受者康復運動的最佳證據(jù)，為臨床制訂肝移植受者康復運動方案提供了循證依據(jù)。建議醫(yī)護人員在應用證據(jù)的過程中，充分考慮目前肝移植受者的身體情況和心理狀態(tài)、臨床實際情況及患者的意愿，針對性地選用證據(jù)，同時，根據(jù)每例患者的需要和偏好調(diào)整運動的類型和強度，制訂個性化的運動方案，利用證據(jù)來提高康復運動效果。