秦婷，汪紅英，余燕婷，李雪嬌，劉立林，劉靜

隨著慢性腎病和可引起腎衰竭的慢性疾病(糖尿病、高血壓等)的發(fā)病率持續(xù)上升，終末期腎病(End-Stage Renal Disease，ESRD)患者的基數(shù)不斷擴(kuò)大[1]。血液透析是目前廣泛應(yīng)用于臨床腎衰竭安全有效的替代療法之一，可顯著提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量[2-3]。非計(jì)劃性結(jié)束透析指沒(méi)有完成透析治療目標(biāo)或沒(méi)有達(dá)到透析計(jì)劃時(shí)間，提前15 min以上中止治療的下機(jī)事件[4]。非計(jì)劃性下機(jī)會(huì)造成患者透析充分性降低，患者血液丟失和護(hù)士工作負(fù)荷增加，間接導(dǎo)致治療費(fèi)用增加和醫(yī)患矛盾產(chǎn)生[5]，故而對(duì)非計(jì)劃性結(jié)束透析發(fā)生率的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)至關(guān)重要，同時(shí)了解非計(jì)劃性下機(jī)的危險(xiǎn)因素是預(yù)防和改善此類不良事件的基礎(chǔ)。本研究于2020年4月選取南京明基醫(yī)院血液透析治療的患者，對(duì)其非計(jì)劃性結(jié)束透析的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，建立列線圖模型驗(yàn)證其預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床甄別高?；颊吆椭朴喯嚓P(guān)預(yù)防措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(2020-004)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①行血液透析治療；②年齡≥18歲；③臨床資料和護(hù)理記錄完整；④知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史；②有認(rèn)知功能和溝通障礙。2020年4月11～30日符合上述標(biāo)準(zhǔn)的血液透析患者，其中發(fā)生非計(jì)劃性結(jié)束透析47例次(47例患者)，將其設(shè)為非計(jì)劃性結(jié)束透析組。采用回顧性巢式病例對(duì)照研究的方法[6]，按照相同或相近透析時(shí)間、相同或相似病情，每個(gè)非計(jì)劃性結(jié)束透析組病例選擇3個(gè)匹配對(duì)照，共選取141例次(141例患者)計(jì)劃性結(jié)束透析病例，將其設(shè)為計(jì)劃性結(jié)束透析組。188例中，男99例，女89例；年齡42～87(62.4±12.5)歲；BMI 20.24～26.52(23.59±6.57)kg/m2；并存糖尿病83例。血液透析疾?。禾悄虿∧I病73例，慢性腎炎44例，高血壓腎病36例，電解質(zhì)紊亂6例，急性中毒4例，心力衰竭25例。文化程度：小學(xué)以下99例，初中及高中63例，大專以上26例；非計(jì)劃性下機(jī)患者提前結(jié)束透析時(shí)間為15～110(54.7±22.3)min；提前下機(jī)原因：低血壓12例，疼痛7例，如廁7例，肌肉痙攣7例，靜脈壺凝血6例，血管通路問(wèn)題4例，血流不足3例，透析器凝血1例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 由課題組成員通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取所有患者每次行血液透析時(shí)的臨床資料，結(jié)合護(hù)理記錄進(jìn)行資料收集?；颊哔Y料包括性別、年齡、文化程度、BMI、飲水過(guò)多(最大飲水量=前1 d尿量+500 mL，超出即判定為飲水過(guò)多)、服用降壓藥、糖尿病、采用無(wú)肝素透析和護(hù)理人員上機(jī)前執(zhí)行手衛(wèi)生[7]、上機(jī)前進(jìn)行健康宣教、執(zhí)行如廁管理規(guī)范(屏風(fēng)遮擋，床上排便)及定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血情況(每隔30 min監(jiān)測(cè)是否凝血，觀察透析機(jī)靜脈壓及跨膜壓是否增高，沖水觀察靜脈壺及透析器的凝血狀況)。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，行χ2檢驗(yàn)，logistic回歸分析，列線圖采用R(R3.5.3)軟件分析，應(yīng)用Rms程序包建立列線圖預(yù)測(cè)模型。應(yīng)用Caret程序包進(jìn)行Bootstrap法做內(nèi)部驗(yàn)證，采用Rms程序包計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)和ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1患者非計(jì)劃性結(jié)束透析的單因素分析 將12項(xiàng)因素納入單因素分析，其中不同性別、年齡、文化程度、BMI(以≥24、<24為界劃分)、是否患糖尿病、護(hù)理人員上機(jī)是否執(zhí)行手衛(wèi)生(是158例，否30例)6項(xiàng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目，見表1。

表1 患者非計(jì)劃性結(jié)束透析的單因素分析 例

2.2影響患者非計(jì)劃性結(jié)束透析的多因素分析 以非計(jì)劃性結(jié)束透析與否為因變量(計(jì)劃性結(jié)束透析=0，非計(jì)劃性結(jié)束透析=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)項(xiàng)目(飲水過(guò)多：是=1，否=0；服用降壓藥：是=1，否=0；采用無(wú)肝素透析：是=1，否=0；上機(jī)前未進(jìn)行健康宣教：是=1，否=0；嚴(yán)格如廁管理：否=1，是=0；定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血：否=1，是=0)為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果6項(xiàng)均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體見表2。

2.3患者非計(jì)劃性結(jié)束透析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 基于6項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)非計(jì)劃性結(jié)束透析的列線圖模型，見圖1。采用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)該列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index指數(shù)為0.775，校正曲線與理想曲線擬合較好，見圖2。AUC為0.814，說(shuō)明該列線圖模型具有良好的準(zhǔn)確性和區(qū)分度，見圖3。

圖1 非計(jì)劃性結(jié)束血液透析危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)列線圖

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)非計(jì)劃性結(jié)束透析風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)非計(jì)劃性結(jié)束透析的ROC曲線

3 討論

血液透析護(hù)士需要豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)能力以應(yīng)對(duì)透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)狀況，最大限度減低醫(yī)療損失，提高患者的透析質(zhì)量[8-9]。據(jù)報(bào)道，接受長(zhǎng)期透析的患者呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)[10]，非計(jì)劃性結(jié)束透析造成的透析充分性降低和預(yù)后較差給患者的生活及生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響[11]，因此，防范非計(jì)劃性結(jié)束透析具有重要意義。

3.1非計(jì)劃性結(jié)束透析現(xiàn)況分析 本血液凈化中心在20 d的血液透析中發(fā)生非計(jì)劃性結(jié)束透析47例次(47例患者)，分析原因主要有：①生理因素。低血壓是血液透析常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量[12-13]。本次研究中有12例患者因嚴(yán)重低血壓反復(fù)糾正無(wú)效而提前結(jié)束透析。其次研究顯示疼痛(7例)、肌肉痙攣(7例)、透析期間如廁(7例)等生理因素也是血液透析非計(jì)劃性結(jié)束透析中常見的原因。②心理因素。長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的患者由于身體狀況和生活質(zhì)量逐漸變差，導(dǎo)致心理脆弱悲觀，外加飲食習(xí)慣改變、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等緣故可能出現(xiàn)透析期間不合作行為。③透析管路凝血。本次研究中顯示靜脈壺凝血(6例)、血管通路問(wèn)題(4例)、血流不足(3例)、透析器凝血(1例)均是造成患者非計(jì)劃性下機(jī)的原因。主要是由于透析過(guò)程中血液離體與穿刺針、靜脈內(nèi)插管以及透析器材接觸會(huì)激發(fā)機(jī)體凝血系統(tǒng)造成凝血，而最主要的是抗凝方式的改變，特別是采用無(wú)肝素透析時(shí)，嚴(yán)重的凝血會(huì)阻塞透析管路，妨礙體外循環(huán)繼續(xù)進(jìn)行[14]。

3.2非計(jì)劃性結(jié)束透析的危險(xiǎn)因素分析 本次研究結(jié)果顯示，患者飲水過(guò)多、服用降壓藥、采用無(wú)肝素透析以及護(hù)理人員上機(jī)前未進(jìn)行健康宣教、未嚴(yán)格執(zhí)行如廁管理規(guī)范及未定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血情況是非計(jì)劃性結(jié)束透析的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示導(dǎo)致患者非計(jì)劃性結(jié)束透析的危險(xiǎn)因素較多，與相關(guān)報(bào)道[15]相一致。部分患者透析后隨著精神狀態(tài)變好和食欲改善，飲水過(guò)量，從而引起患者干體重逐漸增加，可能會(huì)造成上機(jī)前干體重設(shè)置過(guò)低，繼而導(dǎo)致透析中低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣等不良事件的發(fā)生率增高，影響患者依從性和透析充分性。透析過(guò)程中需脫水除去血管內(nèi)的水分，血管內(nèi)組織間隙的水分不斷進(jìn)入補(bǔ)充血管內(nèi)水分使血壓穩(wěn)定。當(dāng)脫水過(guò)多或速度過(guò)快使超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率時(shí)，會(huì)引起有效血容量下降而發(fā)生低血壓[16]。若高血壓患者透析前服用大量長(zhǎng)效降壓藥，可能會(huì)造成其血液透析期間發(fā)生嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致透析中斷。有出血傾向或已有出血的患者多采用無(wú)肝素透析，由于血流速度減慢或回輸鹽水不及時(shí)等原因，常發(fā)生透析器和管道的凝血現(xiàn)象，處理不及時(shí)會(huì)中斷透析[17]。護(hù)理人員上機(jī)前未進(jìn)行健康宣教，患者會(huì)因情緒緊張無(wú)法正確配合插管，在非監(jiān)護(hù)狀態(tài)下劇烈活動(dòng)可能導(dǎo)致管道脫落，對(duì)于忍痛性差的患者更易發(fā)生自主性非計(jì)劃拔管。同時(shí)透析時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者便意難忍需如廁，護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行如廁管理規(guī)范予以監(jiān)督時(shí)，造成患者未達(dá)到時(shí)間提前結(jié)束透析。

3.3非計(jì)劃性結(jié)束透析的防范 ①對(duì)高血壓患者進(jìn)行宣教，告知血液透析過(guò)程中可能發(fā)生低血壓，囑其合理使用降壓藥。透析當(dāng)天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析過(guò)程中血壓過(guò)高可遵醫(yī)囑給藥，透析期間密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化。②制定干體重評(píng)估表，每2周評(píng)估1次，患者體質(zhì)量增長(zhǎng)不可超過(guò)干體質(zhì)量的3%～5%[18]。對(duì)體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多的患者進(jìn)行強(qiáng)化健康教育，發(fā)放并要求患者簽署體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多危害告知書，以引起患者重視，切實(shí)控制體質(zhì)量在正常范圍。③行無(wú)肝素透析前用肝素鹽水循環(huán)吸附后排空，再用0.9%氯化鈉注射液重新預(yù)沖透析器及管路，必要時(shí)更換靜脈壺[19]。制訂無(wú)肝素操作標(biāo)準(zhǔn)流程，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)。④如廁患者要求如廁后繼續(xù)上機(jī)透析，嚴(yán)格按照透析過(guò)程如廁的管理規(guī)范執(zhí)行。⑤護(hù)理人員上機(jī)前必須對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，每月至少進(jìn)行1次內(nèi)瘺護(hù)理指導(dǎo)，做好容量管理[20]。⑥保證血液透析室雙路供水供電，定期對(duì)透析機(jī)、驅(qū)水泵、輸水管檢修維護(hù)，透析當(dāng)日須檢查水電工作系統(tǒng)是否正常，并做好記錄，存在故障隱患時(shí)告知患者擇期治療同時(shí)做好解釋工作。

綜上所述，患者飲水過(guò)多、服用降壓藥、采用無(wú)肝素透析以及護(hù)理人員上機(jī)前未進(jìn)行健康宣教、未嚴(yán)格執(zhí)行如廁管理規(guī)范及未定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血情況是非計(jì)劃性結(jié)束透析的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立有利于臨床人員篩查高危人群和制定相關(guān)防治措施，從而最大限度的降低非計(jì)劃性結(jié)束透析的發(fā)生。本研究的局限性：收集資料的時(shí)長(zhǎng)為20 d，時(shí)間偏短，數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚；采用回顧性對(duì)照研究，根據(jù)匹配對(duì)照分組，未做到完全隨機(jī)化分組，存在一定的影響。今后的研究可采取前瞻性研究設(shè)計(jì)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以更加客觀地分析，為針對(duì)性干預(yù)提供更具說(shuō)服力的證據(jù)。