秦婷，汪紅英，余燕婷，李雪嬌，劉立林，劉靜

隨著慢性腎病和可引起腎衰竭的慢性疾病(糖尿病、高血壓等)的發(fā)病率持續(xù)上升，終末期腎病(End-Stage Renal Disease，ESRD)患者的基數(shù)不斷擴大[1]。血液透析是目前廣泛應用于臨床腎衰竭安全有效的替代療法之一，可顯著提高患者生存率，改善患者生活質量[2-3]。非計劃性結束透析指沒有完成透析治療目標或沒有達到透析計劃時間，提前15 min以上中止治療的下機事件[4]。非計劃性下機會造成患者透析充分性降低，患者血液丟失和護士工作負荷增加，間接導致治療費用增加和醫(yī)患矛盾產生[5]，故而對非計劃性結束透析發(fā)生率的準確預測至關重要，同時了解非計劃性下機的危險因素是預防和改善此類不良事件的基礎。本研究于2020年4月選取南京明基醫(yī)院血液透析治療的患者，對其非計劃性結束透析的危險因素進行分析，建立列線圖模型驗證其預測價值，為臨床甄別高?；颊吆椭朴喯嚓P預防措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過(2020-004)。研究對象納入標準：①行血液透析治療；②年齡≥18歲；③臨床資料和護理記錄完整；④知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①有精神病史；②有認知功能和溝通障礙。2020年4月11～30日符合上述標準的血液透析患者，其中發(fā)生非計劃性結束透析47例次(47例患者)，將其設為非計劃性結束透析組。采用回顧性巢式病例對照研究的方法[6]，按照相同或相近透析時間、相同或相似病情，每個非計劃性結束透析組病例選擇3個匹配對照，共選取141例次(141例患者)計劃性結束透析病例，將其設為計劃性結束透析組。188例中，男99例，女89例；年齡42～87(62.4±12.5)歲；BMI 20.24～26.52(23.59±6.57)kg/m2；并存糖尿病83例。血液透析疾病：糖尿病腎病73例，慢性腎炎44例，高血壓腎病36例，電解質紊亂6例，急性中毒4例，心力衰竭25例。文化程度：小學以下99例，初中及高中63例，大專以上26例；非計劃性下機患者提前結束透析時間為15～110(54.7±22.3)min；提前下機原因：低血壓12例，疼痛7例，如廁7例，肌肉痙攣7例，靜脈壺凝血6例，血管通路問題4例，血流不足3例，透析器凝血1例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 由課題組成員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調取所有患者每次行血液透析時的臨床資料，結合護理記錄進行資料收集?；颊哔Y料包括性別、年齡、文化程度、BMI、飲水過多(最大飲水量=前1 d尿量+500 mL，超出即判定為飲水過多)、服用降壓藥、糖尿病、采用無肝素透析和護理人員上機前執(zhí)行手衛(wèi)生[7]、上機前進行健康宣教、執(zhí)行如廁管理規(guī)范(屏風遮擋，床上排便)及定時監(jiān)測凝血情況(每隔30 min監(jiān)測是否凝血，觀察透析機靜脈壓及跨膜壓是否增高，沖水觀察靜脈壺及透析器的凝血狀況)。

1.2.2統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行分析，行χ2檢驗，logistic回歸分析，列線圖采用R(R3.5.3)軟件分析，應用Rms程序包建立列線圖預測模型。應用Caret程序包進行Bootstrap法做內部驗證，采用Rms程序包計算一致性指數(shù)(C-index)和ROC曲線。

2 結果

2.1患者非計劃性結束透析的單因素分析 將12項因素納入單因素分析，其中不同性別、年齡、文化程度、BMI(以≥24、<24為界劃分)、是否患糖尿病、護理人員上機是否執(zhí)行手衛(wèi)生(是158例，否30例)6項比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。有統(tǒng)計學差異的項目，見表1。

表1 患者非計劃性結束透析的單因素分析 例

2.2影響患者非計劃性結束透析的多因素分析 以非計劃性結束透析與否為因變量(計劃性結束透析=0，非計劃性結束透析=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的6個項目(飲水過多：是=1，否=0；服用降壓藥：是=1，否=0；采用無肝素透析：是=1，否=0；上機前未進行健康宣教：是=1，否=0；嚴格如廁管理：否=1，是=0；定時監(jiān)測凝血：否=1，是=0)為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果6項均為獨立危險因素，具體見表2。

2.3患者非計劃性結束透析風險預測模型的構建 基于6項獨立危險因素建立預測非計劃性結束透析的列線圖模型，見圖1。采用Bootstrap內部驗證法對該列線圖模型進行驗證，C-index指數(shù)為0.775，校正曲線與理想曲線擬合較好，見圖2。AUC為0.814，說明該列線圖模型具有良好的準確性和區(qū)分度，見圖3。

圖1 非計劃性結束血液透析危險因素預測列線圖

圖2 列線圖模型預測非計劃性結束透析風險的驗證

圖3 列線圖模型預測非計劃性結束透析的ROC曲線

3 討論

血液透析護士需要豐富的臨床工作經驗和技術能力以應對透析過程中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)狀況，最大限度減低醫(yī)療損失，提高患者的透析質量[8-9]。據(jù)報道，接受長期透析的患者呈逐漸增長趨勢[10]，非計劃性結束透析造成的透析充分性降低和預后較差給患者的生活及生存質量造成了嚴重的負面影響[11]，因此，防范非計劃性結束透析具有重要意義。

3.1非計劃性結束透析現(xiàn)況分析 本血液凈化中心在20 d的血液透析中發(fā)生非計劃性結束透析47例次(47例患者)，分析原因主要有：①生理因素。低血壓是血液透析常見并發(fā)癥，嚴重影響透析質量[12-13]。本次研究中有12例患者因嚴重低血壓反復糾正無效而提前結束透析。其次研究顯示疼痛(7例)、肌肉痙攣(7例)、透析期間如廁(7例)等生理因素也是血液透析非計劃性結束透析中常見的原因。②心理因素。長期進行血液透析的患者由于身體狀況和生活質量逐漸變差，導致心理脆弱悲觀，外加飲食習慣改變、經濟負擔加重等緣故可能出現(xiàn)透析期間不合作行為。③透析管路凝血。本次研究中顯示靜脈壺凝血(6例)、血管通路問題(4例)、血流不足(3例)、透析器凝血(1例)均是造成患者非計劃性下機的原因。主要是由于透析過程中血液離體與穿刺針、靜脈內插管以及透析器材接觸會激發(fā)機體凝血系統(tǒng)造成凝血，而最主要的是抗凝方式的改變，特別是采用無肝素透析時，嚴重的凝血會阻塞透析管路，妨礙體外循環(huán)繼續(xù)進行[14]。

3.2非計劃性結束透析的危險因素分析 本次研究結果顯示，患者飲水過多、服用降壓藥、采用無肝素透析以及護理人員上機前未進行健康宣教、未嚴格執(zhí)行如廁管理規(guī)范及未定時監(jiān)測凝血情況是非計劃性結束透析的獨立危險因素。提示導致患者非計劃性結束透析的危險因素較多，與相關報道[15]相一致。部分患者透析后隨著精神狀態(tài)變好和食欲改善，飲水過量，從而引起患者干體重逐漸增加，可能會造成上機前干體重設置過低，繼而導致透析中低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣等不良事件的發(fā)生率增高，影響患者依從性和透析充分性。透析過程中需脫水除去血管內的水分，血管內組織間隙的水分不斷進入補充血管內水分使血壓穩(wěn)定。當脫水過多或速度過快使超濾率大于毛細血管再充盈率時，會引起有效血容量下降而發(fā)生低血壓[16]。若高血壓患者透析前服用大量長效降壓藥，可能會造成其血液透析期間發(fā)生嚴重低血壓導致透析中斷。有出血傾向或已有出血的患者多采用無肝素透析，由于血流速度減慢或回輸鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器和管道的凝血現(xiàn)象，處理不及時會中斷透析[17]。護理人員上機前未進行健康宣教，患者會因情緒緊張無法正確配合插管，在非監(jiān)護狀態(tài)下劇烈活動可能導致管道脫落，對于忍痛性差的患者更易發(fā)生自主性非計劃拔管。同時透析時間較長，部分患者便意難忍需如廁，護理人員未嚴格執(zhí)行如廁管理規(guī)范予以監(jiān)督時，造成患者未達到時間提前結束透析。

3.3非計劃性結束透析的防范 ①對高血壓患者進行宣教，告知血液透析過程中可能發(fā)生低血壓，囑其合理使用降壓藥。透析當天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析過程中血壓過高可遵醫(yī)囑給藥，透析期間密切監(jiān)測患者血壓變化。②制定干體重評估表，每2周評估1次，患者體質量增長不可超過干體質量的3%～5%[18]。對體質量增長過多的患者進行強化健康教育，發(fā)放并要求患者簽署體質量增長過多危害告知書，以引起患者重視，切實控制體質量在正常范圍。③行無肝素透析前用肝素鹽水循環(huán)吸附后排空，再用0.9%氯化鈉注射液重新預沖透析器及管路，必要時更換靜脈壺[19]。制訂無肝素操作標準流程，組織護理人員學習。④如廁患者要求如廁后繼續(xù)上機透析，嚴格按照透析過程如廁的管理規(guī)范執(zhí)行。⑤護理人員上機前必須對患者進行健康宣教，每月至少進行1次內瘺護理指導，做好容量管理[20]。⑥保證血液透析室雙路供水供電，定期對透析機、驅水泵、輸水管檢修維護，透析當日須檢查水電工作系統(tǒng)是否正常，并做好記錄，存在故障隱患時告知患者擇期治療同時做好解釋工作。

綜上所述，患者飲水過多、服用降壓藥、采用無肝素透析以及護理人員上機前未進行健康宣教、未嚴格執(zhí)行如廁管理規(guī)范及未定時監(jiān)測凝血情況是非計劃性結束透析的獨立危險因素，相關列線圖預測模型的建立有利于臨床人員篩查高危人群和制定相關防治措施，從而最大限度的降低非計劃性結束透析的發(fā)生。本研究的局限性：收集資料的時長為20 d，時間偏短，數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚；采用回顧性對照研究，根據(jù)匹配對照分組，未做到完全隨機化分組，存在一定的影響。今后的研究可采取前瞻性研究設計，延長觀察時間，以更加客觀地分析，為針對性干預提供更具說服力的證據(jù)。