劉鳳云 曹廣喜(通信作者)

276004臨沂市皮膚病醫(yī)院，山東臨沂

天皰瘡是皮膚黏膜以大皰為基本損害的慢性、復(fù)發(fā)性、嚴重性皮膚病，是一種自身免疫性疾病，男女發(fā)病率相等，多發(fā)于中年人群。重癥天皰瘡是指患者大皰面積超過體表面積50%，可出現(xiàn)全身皮膚糜爛、繼發(fā)感染導(dǎo)致死亡。因此，對重癥天皰瘡患者實施優(yōu)質(zhì)護理和心理干預(yù)非常重要。本研究對重癥天皰瘡患者采用優(yōu)質(zhì)護理和心理干預(yù)，收到滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

67例重癥天皰瘡患者均為我院2015年1月-2020年12月皮膚科病房收治病例，隨機分為對照組33例和觀察組34例。對照組男19例，女14例；年齡21～52 歲，平均(34.7±5.4)歲；病程14～37 d，平均(21±3.7)d。觀察組男21例，女13例；年齡20～53歲，平均(34.9±5.6)歲；病程13～37 d，平均(20±3.9)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：符合重癥天皰瘡診斷標準[1]，患者及其家屬同意本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①排除具有高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、肺結(jié)核和其他自身免疫性疾病未治愈者；②并發(fā)惡性腫瘤者；③合并神經(jīng)精神疾病者；④具有活動性消化道潰瘍、慢性腸炎者。

方法：兩組患者均給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽飲食，保持水、電解質(zhì)平衡，及時足量選擇糖皮質(zhì)激素治療，準確減量和維持藥物劑量；應(yīng)用免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、特效抗生素等，局部治療給予紫草油、氧化鋅油和糖皮質(zhì)激素霜外用；1∶10 000高錳酸鉀溶液濕敷；小蘇打溶液和2%硼酸溶液漱口。在積極配合治療的同時兩組分別給予不同的護理措施。①對照組患者實施常規(guī)護理，患者單間隔離，室內(nèi)紫外線消毒1次/d，被服采用高壓蒸汽滅菌，室內(nèi)溫度及濕度保持適宜；杜絕探視，預(yù)防交叉感染；皮膚糜爛給予濕敷，2次/d，1 h/次，及時處置感染，痂皮采用消毒液浸潤后切除；指導(dǎo)患者禁刷牙、勤漱口，多飲水，做好口腔護理；眼瞼紅腫、糜爛、有膿性分泌物者，告知其經(jīng)常轉(zhuǎn)動眼球，避免瞼球粘連，按時滴抗生素眼藥水；外生殖器糜爛、滲出、感染者，每天做好濕敷、清潔工作，外用抗生素藥物治療。②觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用優(yōu)質(zhì)護理和心理干預(yù)，建立“生物-社會-心理”醫(yī)學(xué)模式，從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?；水皰采取清除暴露法處理，清除水皰皰壁、痂皮、污垢，暴露?chuàng)面，3 次/d；實施飲食護理，患者攝入高蛋白、高維生素，低鹽飲食，保持水電質(zhì)平衡；實施心理干預(yù)，大皰導(dǎo)致患者的面容異于正常人，造成極大的心理壓力，易出現(xiàn)緊張、絕望情緒，所以需要耐心向患者講解病情，調(diào)整心態(tài)，樹立治療疾病信心。兩組治療療程均為4周。

觀察指標：觀察兩組患者護理滿意度、護理效果、臨床療效及不良反應(yīng)情況。①護理滿意度評價：采用自制滿意度評分量表評估兩組患者護理滿意度，包括護理技術(shù)、護理態(tài)度、健康教育，每項分值0～100 分，分值越高表示護理滿意度越高。＞90 分為非常滿意，60～90 分為滿意，＜60分為不滿意。總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②護理效果：包括皮膚糜爛好轉(zhuǎn)時間、痂皮脫落時間。③不良反應(yīng)：包括血壓升高、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常等。

療效判定標準：①治愈：皮損全部消退，無并發(fā)癥，實驗室檢查和各項生命指標正常；②顯效：皮損消退達80%以上，剩余皮損結(jié)痂，無明顯糜爛和感染，無并發(fā)癥，實驗室檢查和各項生命指標正常；③有效：皮損消退50%～80%，剩余皮損有輕度糜爛和感染，實驗室檢查和各項生命指標正常；④無效：皮損消退在50%以下，剩余皮損有明顯糜爛和感染，實驗室檢查和各項生命指標存在異常?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者護理效果比較：觀察組患者糜爛好轉(zhuǎn)時間、痂皮脫落時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理效果比較(±s，d)

表1 兩組患者護理效果比較(±s，d)

組別 n 糜爛好轉(zhuǎn)時間 痂皮脫落時間對照組 33 5.42±0.45 8.14±0.74觀察組 34 3.21±0.31 5.98±0.68 t 7.842 8.147 P 0.000 0.000

兩組患者臨床療效比較：兩組患者治療后總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.074，P=0.028，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

兩組患者護理滿意度比較：觀察組護理滿意度為97.06%，對照組為72.73%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較(n)

兩組患者不良反應(yīng)比較：兩組患者各有5例血壓升高，及時給予降壓藥物治療后血壓降低，無死亡病例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.71%，對照組為15.15%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

天皰瘡是一種慢性、復(fù)發(fā)性、嚴重性表皮內(nèi)棘刺松解性大皰性皮膚病，表現(xiàn)為正常皮膚或黏膜出現(xiàn)松弛性大皰，尼氏征陽性，復(fù)發(fā)率與感染率高，治愈難度較大。大皰主要表現(xiàn)在頭面、頸、腋下、胸背、腹股溝等部位和口腔、鼻咽喉、眼結(jié)膜、肛門、尿道、龜頭、陰道、子宮頸等黏膜處，水皰壁薄易破，糜爛滲出，繼發(fā)感染，嚴重者可危及生命安全。天皰瘡根據(jù)臨床表現(xiàn)分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型四種類型，另外還有皰疹樣、藥物性等少見類型。天皰瘡依據(jù)大皰面積可分為輕度、中度和重度，分別占體表面積的10%以下、10%～50%和50%以上[1]。大皰面積占體表面積50%以上者為重癥天皰瘡，患者免疫力明顯降低，皮損面積較大，極易發(fā)生感染，預(yù)后較差，如果得不到及時有效控制，可對患者日常生活和生命造成嚴重威脅[2]。因此，重癥天皰瘡患者的護理非常重要[3-4]。

優(yōu)質(zhì)護理和心理干預(yù)是指“以患者為中心”，建立“生物-社會-心理”醫(yī)學(xué)模式，將患者放在首位。深入全面落實護理責(zé)任制，強化護理專業(yè)內(nèi)涵，簡化工作流程，控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，整體提升護理服務(wù)水平，讓患者享受到“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。(1)優(yōu)質(zhì)護理：①營造舒適就醫(yī)環(huán)境：皮膚創(chuàng)面感染導(dǎo)致患者抵抗力降低，所以應(yīng)當(dāng)保持病房清潔通風(fēng)，將室溫調(diào)至20～26℃，防止受寒。②保持皮膚清潔：采用清除暴露法，全部清除異物及水皰皰壁，通過暴露方式將皮損部位裸露。研究證明[5-6]，清除暴露法能明顯縮短皮損修復(fù)時間，降低傳統(tǒng)護理方式中因處理水皰不當(dāng)而導(dǎo)致感染的機會，進而提高治療效果和安全性。③口腔護理：加強口腔日常護理，指導(dǎo)患者飲食后及時采用小蘇打溶液和2%硼酸溶液漱口，幫助患者剔除口腔內(nèi)食物殘渣。④肛門和外生殖器護理：肛門和會陰部水泡、糜爛、潰瘍、結(jié)痂采取清潔暴露法處理，用紗布將大小陰唇、陰囊及陰莖隔開，防止發(fā)生粘連，大小便后涂擦紫草油或氧化鋅油，對黏膜進行保護。(2)心理干預(yù)：①心理及行為干預(yù)：護理人員應(yīng)掌握患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者感受，根據(jù)患者的理解能力及文化程度不同對其疑惑進行認真解答。聯(lián)系曾經(jīng)患天皰瘡且已取得顯著效果的患者與當(dāng)前患者進行交流，有利于提高治療信心。②加強情感支持：護理人員應(yīng)與患者家屬密切溝通，為其講解天皰瘡的知識，鼓勵與患者聯(lián)絡(luò)，有利于維護和睦的家庭關(guān)系。③認知干預(yù)：護理人員可通過視頻、健康處方等方式，向患者傳播天皰瘡的相關(guān)知識，詳細講解護理和治療方法，認真解答患者疑惑，糾正錯誤認知。④飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者多食用富含蛋白質(zhì)、高熱量和維生素的食物，禁止食用海鮮和辣椒等辛辣刺激性食物。

綜上所述，在重癥天皰瘡患者的臨床治療過程中，積極做好優(yōu)質(zhì)護理和心理干預(yù)，不僅能明顯提高臨床療效，促使患者盡快康復(fù)，還能提升護理滿意度，增強護患之間的交流，減少或避免醫(yī)患糾紛發(fā)生，保障醫(yī)患關(guān)系和諧。同時，優(yōu)質(zhì)護理和心理干預(yù)也適用于其他疾病的護理，是臨床護理的優(yōu)良選擇，應(yīng)廣泛推廣。