李超帆 熊龍根(通信作者)

510000廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院心內(nèi)科1，廣東廣州

518000廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科2，廣東廣州

急性前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死(AMI)一種常見病理類型，表現(xiàn)為局部心肌的急性缺血性壞死，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療是臨床首選治療方法，能快速恢復(fù)心肌供血，抑制心肌缺血性壞死，改善臨床癥狀[1]。但PCI 術(shù)后可發(fā)生缺血再灌注損傷，進一步加重心功能損傷和心室重構(gòu)，或可再次形成血栓堵塞冠脈，造成AMI 再發(fā)，使得心功能再次損傷。因此，STEMI患者PCI術(shù)后易并發(fā)心力衰竭。臨床病理研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要因素，能夠促進心室重構(gòu)[2]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物及醛固酮拮抗劑能夠抑制RAAS 激活，有助于改善心功能[3]。沙庫巴曲纈沙坦是新型血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，是心力衰竭治療的一線藥物，較ACEI的抗心力衰竭效果更好[4]。本研究進一步分析沙庫巴曲纈沙坦對STEMI PCI術(shù)后心力衰竭患者心功能及B型利鈉肽水平的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2019年1月-2020年12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科治療的112 例STEMI PCI 術(shù)后心力衰竭患者，均經(jīng)心電圖檢查確診為STEMI，行PCI 治療，術(shù)后發(fā)生心力衰竭，且均在6 h 以內(nèi)發(fā)病，心功能Ⅱ～Ⅳ級。排除其他原因所致心力衰竭，嚴重肝腎功能不全，血管神經(jīng)性水腫，因嚴重不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥(如嚴重干咳或者顯著低血壓，＜85/55 mmHg 等患者)。剔除因為嚴重不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥患者14 例后，隨機數(shù)表法分為兩組。觀察組50例，男27例，女23例；年齡41～84 歲，平均(62.4±9.8)歲；病程1～7年，平均(3.5±1.0)年；發(fā)病時間1～4 h，平均(2.3±1.0)h。對照組48 例，男26 例，女22 例；年齡40～85 歲，平均(62.7±10.1)歲；病程1～8年，平均(3.8±1.2)年；發(fā)病時間1～5 h，平均(2.7±1.2)h。兩組性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：對照組使用常規(guī)治療，給予抗血小板聚集、降壓、降糖、降脂等治療，使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑、培哚普利片等藥物。在此基礎(chǔ)上，觀察組替代培哚普利片，使用沙庫巴曲纈沙坦，初始劑量50 mg/次，2 次/d，2 周后調(diào)整為100 mg/次，2次/d，最大在200 mg/次以內(nèi)，2次/d。

觀察指標：彩色多普勒超聲檢查心功能指標左心室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)；采用多功能免疫測定儀測定治療前后的心肌損傷標志物，如血清N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

療效判斷標準：6個月后評價療效。①顯效：心功能改善≥2 級，心力衰竭相關(guān)癥狀消失；②有效：心功能改善1 級，心力衰竭相關(guān)癥狀減輕；③無效：心功能及心力衰竭相關(guān)癥狀無好轉(zhuǎn)或惡化[5-6]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組臨床療效比較：觀察組治療總有效率為94.00%，高于對照組的72.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.142，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

兩組治療后心功能指標比較：觀察組治療后LVEF 明顯高于對照組，LVEDV、LVMI 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療后心功能指標比較(±s)

表2 兩組治療后心功能指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，#P＜0.05

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兩組心肌損傷標志物水平比較：觀察組治療后NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療后心肌損傷標志物水平比較(±s)

表3 兩組治療后心肌損傷標志物水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，#P＜0.05

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討 論

PCI是治療AMI的首選方法，其可快速開通堵塞血管，恢復(fù)心肌供血，縮小梗死面積，阻斷心功能的進行性惡化。但PCI 術(shù)后易發(fā)生心肌缺血再灌注損傷，且容易引發(fā)血栓，再次引發(fā)AMI，加重心功能損傷，甚至進展為心力衰竭，影響預(yù)后[7]。

ACEI 對RAAS 有拮抗作用，能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，減少醛固酮的釋放，發(fā)揮擴張血管、抑制心室重構(gòu)、拮抗RAAS活性等功效，達到抗心力衰竭治療的目的。但心臟組織中大部分AT1受體通過非ACE 途徑生成，無法通過ACEI 藥物阻斷，導(dǎo)致整體療效有限[8]。

沙庫巴曲纈沙坦屬于新型ARNI 藥物，由沙庫巴曲和纈沙坦按1∶1 的比例制成。纈沙坦能選擇性作用于AT1受體，阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，發(fā)揮擴張血管、減少水鈉潴留、減輕心臟負荷、抑制心室重構(gòu)等作用[9]。沙庫巴曲能抑制腦啡肽酶活性，增強利鈉肽作用，發(fā)揮利尿排鈉、擴張血管等作用。與ACEI 類藥物相比，沙庫巴曲纈沙坦能進一步改善心力衰竭患者的預(yù)后，能明顯增強抗心力衰竭療效[10]。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦對STEMI PCI術(shù)后心力衰竭有良好治療效果，明顯提高了心功能，降低NT-proBNP，抑制心室重構(gòu)，減輕心肌損傷。