魯曉明 孫喆

摘要：我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)應(yīng)明確主導(dǎo)機(jī)構(gòu)，在合理定位長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)性質(zhì)的基礎(chǔ)上，圍繞資金籌集機(jī)制等核心內(nèi)容構(gòu)建。為滿(mǎn)足多元化需求，我國(guó)應(yīng)構(gòu)建以社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系;從功能匹配及利于統(tǒng)籌推進(jìn)計(jì)，應(yīng)以人力資源和社會(huì)保障部門(mén)為推行社會(huì)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主導(dǎo)機(jī)構(gòu);長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金應(yīng)由投保人與用人單位繳費(fèi)，財(cái)政撥款、福利彩票公益金等構(gòu)成。從長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不宜作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源。商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，宜交由商業(yè)保險(xiǎn)公司自主進(jìn)行，國(guó)家機(jī)關(guān)承擔(dān)監(jiān)管之責(zé)。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)基金;主導(dǎo)機(jī)構(gòu);籌資機(jī)制

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“積極老齡化的法治問(wèn)題研究”（2019ZDA157）

中圖分類(lèi)號(hào)：D922.182.3? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1003-854X（2022）03-108-08

隨著社會(huì)老齡化的加劇，我國(guó)失能老年人護(hù)理問(wèn)題日漸突出。一份在23個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的調(diào)查顯示，我國(guó)老年群體中約有11.8%的人口處于中度以上的失能狀態(tài)。其中，較高程度護(hù)理的比例高達(dá)25.4%。① 國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保局”）公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國(guó)失能人員超過(guò)4000萬(wàn)，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受惠人數(shù)約110萬(wàn)人，僅占全體失能老人數(shù)量的1/40?？梢?jiàn)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)未能有效改善失能人員境遇和顯著提升老年人福祉，離老有所養(yǎng)的目標(biāo)存在巨大差距。

一、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定位不清

我國(guó)現(xiàn)行法律未對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作出明確定義，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的性質(zhì)和定位亦不清晰。

第一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)性質(zhì)不明確。首先，人力資源和社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試點(diǎn)意見(jiàn)》）以及國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《擴(kuò)大意見(jiàn)》）均堅(jiān)持保障基本需要，低水平起步。就此而言，我國(guó)似將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定位為社會(huì)保險(xiǎn)。其次，《試點(diǎn)意見(jiàn)》提出，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金有效運(yùn)行與監(jiān)督管理的前提下，可以通過(guò)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，或者購(gòu)買(mǎi)、定制護(hù)理服務(wù)與護(hù)理產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)基金的高效管理。實(shí)踐中，亦存在政府購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)以保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金運(yùn)轉(zhuǎn)的情況。此時(shí)，盡管長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)兼具了一些商業(yè)元素，但本質(zhì)上仍系國(guó)家機(jī)關(guān)履行社會(huì)保障責(zé)任。再次，盡管商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)模極小，但我國(guó)在制度上并沒(méi)有排斥商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)辦公廳《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的通知》僅對(duì)于保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)做了原則性規(guī)范，并不涉及其參與保險(xiǎn)的定性問(wèn)題。在中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)的84家人身保險(xiǎn)公司中，約有19家保險(xiǎn)公司推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。② 雖然市場(chǎng)份額極小，但商業(yè)性保險(xiǎn)客觀(guān)存在。

第二，基本層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立險(xiǎn)種地位不清晰?！对圏c(diǎn)意見(jiàn)》和《擴(kuò)大意見(jiàn)》均提出以醫(yī)療保險(xiǎn)為依托建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。在國(guó)家醫(yī)保局被確定為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)設(shè)計(jì)和運(yùn)行主導(dǎo)機(jī)構(gòu)以及在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)初始資金匱乏的情況下，醫(yī)保局作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理者，本著就近應(yīng)急的原則，依靠醫(yī)療保險(xiǎn)基金緩解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金匱乏的燃眉之急。實(shí)踐中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依賴(lài)程度很大。在各試點(diǎn)地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金出資占比均在30%以上，一些地方甚至達(dá)到100%。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為穩(wěn)定財(cái)源對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)揮了極其重要的作用。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)過(guò)度依賴(lài)于醫(yī)療保險(xiǎn)，某種程度上有消融于醫(yī)療保險(xiǎn)之勢(shì)。此時(shí)，嚴(yán)格而言，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)只是醫(yī)療保險(xiǎn)的子項(xiàng)目，而非獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)之外的獨(dú)立險(xiǎn)種。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主導(dǎo)機(jī)構(gòu)不適宜

盡管《試點(diǎn)意見(jiàn)》由人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)，但當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主導(dǎo)機(jī)構(gòu)是各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)。具體言之，在中央層面，國(guó)家醫(yī)保局肩負(fù)總體設(shè)計(jì)職責(zé)，負(fù)責(zé)組織、撰寫(xiě)和擬定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)劃，設(shè)計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本制度，組織部署實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作;省級(jí)以上醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)保部門(mén)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的工作;各試點(diǎn)城市醫(yī)保部門(mén)具體設(shè)計(jì)本地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方案。形成了國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)領(lǐng)，各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)組織和實(shí)施本區(qū)域長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的格局。根據(jù)《擴(kuò)大意見(jiàn)》的規(guī)定，各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)編制長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案并交省醫(yī)保局批準(zhǔn)、國(guó)家醫(yī)保局備案。

然而，以醫(yī)保局作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)者，明顯不合適，難以保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康發(fā)展。其一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)保局主要職責(zé)存在深層次沖突。醫(yī)保局的首要職責(zé)是保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)健運(yùn)行，風(fēng)險(xiǎn)防范占據(jù)突出位置。長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)之目的在于防范老年人失能時(shí)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)存在明顯差異。③ 即便由醫(yī)保局主導(dǎo)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的開(kāi)展和運(yùn)行也不可能是其核心職責(zé)。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金從醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資的情況下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)越發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出就越多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金透支風(fēng)險(xiǎn)也就越大。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由醫(yī)保部門(mén)主導(dǎo)的情況下，防止加重醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)④，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金過(guò)多支出必然成為其優(yōu)選項(xiàng)，相應(yīng)地，發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的動(dòng)力必然受到抑制。其二，國(guó)家醫(yī)保局權(quán)威性不足。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)涉及面廣，資源調(diào)配復(fù)雜，需要其主導(dǎo)機(jī)構(gòu)具有協(xié)調(diào)財(cái)政、人力資源、民生等領(lǐng)域的足夠權(quán)威。然而，國(guó)家醫(yī)保局作為專(zhuān)司醫(yī)療保障的機(jī)構(gòu)，職責(zé)相對(duì)單一，行政層級(jí)也比較低，有效調(diào)配資源的權(quán)威性不夠。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為保障失能人群基本生活的重要保險(xiǎn)，是實(shí)現(xiàn)民生福祉的重要手段。正因如此，在開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)習(xí)慣上被稱(chēng)為社會(huì)保障“第六險(xiǎn)”。其有效開(kāi)展涉及民生、財(cái)政、人力資源等復(fù)雜問(wèn)題，醫(yī)保局作為醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)構(gòu)，明顯不具備統(tǒng)合、協(xié)調(diào)各部門(mén)立場(chǎng)和力量的相應(yīng)能力。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制不合理

目前，我國(guó)并沒(méi)有就長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資渠道作出統(tǒng)一明確的規(guī)定，各地區(qū)實(shí)踐多有不同。如表1所示，我國(guó)各試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源主要有五種：醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥、個(gè)人繳納、單位繳納、財(cái)政補(bǔ)貼以及其他（如社會(huì)捐贈(zèng)、福彩公益金等）。多數(shù)城市選擇性采用其中2—3種。

1. 過(guò)度依賴(lài)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

由表1可知，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有極強(qiáng)的依賴(lài)性。各試點(diǎn)城市均將醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不可或缺的重要財(cái)源，醫(yī)療保險(xiǎn)資金占長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的比重非常高。齊齊哈爾、南通、安慶等城市醫(yī)保劃轉(zhuǎn)金額的占比在30%—60%左右，上海、廣州、承德等城市甚至將醫(yī)療保險(xiǎn)資金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的唯一資金來(lái)源。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在一定結(jié)余。比如，2019年全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余達(dá)27696.7億元。⑤ 在此情況下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的依賴(lài)尚不會(huì)產(chǎn)生明顯問(wèn)題。但近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出不斷增加，支出增長(zhǎng)幅度超出收入增長(zhǎng)幅度。以2019年為例，該年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入24421億元，較上年增長(zhǎng)10.2%;支出20854億元，較上年增長(zhǎng)12.2%。⑥ 隨著老齡化的加劇，醫(yī)療保險(xiǎn)支出還將快速增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)透支風(fēng)險(xiǎn)也將日益提升。有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性影響的預(yù)測(cè)顯示，若醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為資金來(lái)源主要渠道，會(huì)加速試點(diǎn)城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)赤字的產(chǎn)生⑦，增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)赤字。⑧

不僅如此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源還面臨正當(dāng)性質(zhì)疑。義務(wù)為責(zé)任之因，欲承其責(zé)，必先有義務(wù)。⑨ 《擴(kuò)大意見(jiàn)》中規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)由職工醫(yī)保費(fèi)劃出，此種強(qiáng)制性義務(wù)的合理性殊值懷疑。誠(chéng)然，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，實(shí)踐中醫(yī)療項(xiàng)目與護(hù)理項(xiàng)目亦有重疊。但事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)旨在補(bǔ)償疾病治療開(kāi)銷(xiāo)的費(fèi)用⑩，即使包含一定的護(hù)理費(fèi)用，也僅用于治療疾病、照顧陷入不能自理困難的病人。此種“護(hù)理”費(fèi)用，不過(guò)是病人戰(zhàn)勝疾病、克服困難之輔助手段，目的在于治愈疾病。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)則不然，其專(zhuān)用于重度失能老年人日常護(hù)理之需，具有長(zhǎng)期性，以維持現(xiàn)有生理功能為目標(biāo)，并不具有逆轉(zhuǎn)病情之功能。{11} 雖同為護(hù)理費(fèi)用，內(nèi)涵有異，目的和功用亦大相徑庭。若僅因病后需加以護(hù)理作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從醫(yī)療保險(xiǎn)基金獲得資金的依據(jù)，實(shí)屬牽強(qiáng)。而且，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理周期長(zhǎng)，所需資金巨大，醫(yī)療保險(xiǎn)資金用于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，還可能產(chǎn)生過(guò)度用于單個(gè)失能個(gè)體，攤薄醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，影響患者正常醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，造成醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用不公等問(wèn)題。

2. 用人單位籌資責(zé)任缺失

合理分配籌資責(zé)任，是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。用人單位和投保個(gè)人共擔(dān)費(fèi)用是互助共濟(jì)的體現(xiàn)。{12} 合理的籌資責(zé)任機(jī)制，既應(yīng)要求個(gè)人承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，也應(yīng)要求用人單位承擔(dān)一定的繳費(fèi)責(zé)任。從試點(diǎn)城市的情況來(lái)看，個(gè)人承擔(dān)的籌資責(zé)任主要是兩個(gè)方面：一是由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，而職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)系醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要來(lái)源。個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)即間接履行了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資責(zé)任。二是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中個(gè)人繳納的費(fèi)用。在首批15個(gè)試點(diǎn)城市中，超過(guò)1/3的城市要求個(gè)人繳納一定的費(fèi)用。在要求個(gè)人繳納保費(fèi)的城市中，過(guò)半數(shù)要求個(gè)人繳費(fèi)比例不少于50%。

用人單位的籌資責(zé)任體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥的情況下，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);二是在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之外，另行承擔(dān)的籌資責(zé)任。目前，只有上饒市和上海市等極少數(shù)城市要求用人單位承擔(dān)獨(dú)立的籌資責(zé)任。其中，上饒市單位承擔(dān)的繳納金額僅為個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額的1/10;上海市則區(qū)分類(lèi)別，對(duì)于第一類(lèi)人員，用人單位繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%。此種籌資機(jī)制，單位的獨(dú)立籌資責(zé)任即便不是缺位狀態(tài)也僅具象征意義。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)高度依賴(lài)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下固然沒(méi)有太多問(wèn)題。一旦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)分離而成為獨(dú)立保險(xiǎn)類(lèi)型，則單位籌資責(zé)任的缺失將使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)喪失一個(gè)重要的資金來(lái)源，并帶來(lái)籌資責(zé)任失衡的問(wèn)題。

3. 國(guó)家籌資責(zé)任不明確

國(guó)家承擔(dān)籌資責(zé)任，即國(guó)家以財(cái)政撥款作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源。由表1可知，盡管長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)明顯，但我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中國(guó)家應(yīng)否承擔(dān)籌資責(zé)任，以何種方式承擔(dān)何種程度的籌資責(zé)任均不清晰。試點(diǎn)城市中近一半城市未對(duì)財(cái)政補(bǔ)助作出規(guī)定，等同未要求財(cái)政承擔(dān)責(zé)任。在規(guī)定財(cái)政撥款的城市中，財(cái)政撥款承擔(dān)籌資責(zé)任的方式亦存在較大差異。其一，依具體資金收支情況確定是否由財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)助。若收不抵支，則財(cái)政予以補(bǔ)助;反之，則財(cái)政不予補(bǔ)助。以長(zhǎng)春、蘇州為代表，國(guó)家以最終付款人身份對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金進(jìn)行補(bǔ)充，承擔(dān)兜底責(zé)任。{13} 僅在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金無(wú)力承擔(dān)時(shí)，由財(cái)政提供資金維持其運(yùn)轉(zhuǎn)。{14} 其二，由財(cái)政按照一定費(fèi)率或固定金額定期資助長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金。地方財(cái)政情況較好的城市，撥款較多;財(cái)政情況較緊張的城市，撥款則較少。比如南通市，財(cái)政撥款達(dá)到40元/人·年，而上饒則只有5元/人·年，荊門(mén)則按上年度居民人均可支配收入0.15%的比例劃撥資金。在此模式下，國(guó)家積極介入成為擔(dān)責(zé)主體，既不囿于以收支結(jié)果被動(dòng)提供補(bǔ)貼，又不會(huì)被強(qiáng)加全部兜底責(zé)任，有利于防止財(cái)政陷入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)債務(wù)困境。但在老年護(hù)理需求漸增的背景下，國(guó)家以固定費(fèi)率或金額出資，很難保證基金不出現(xiàn)缺口。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)性質(zhì)之明晰

對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之性質(zhì)，學(xué)界長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。認(rèn)為屬獨(dú)立保險(xiǎn)者有之，主張不屬于獨(dú)立保險(xiǎn)者亦有之。前者如有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建新型社會(huì)保險(xiǎn)，將生育險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)新險(xiǎn)種補(bǔ)其空缺。{15} 后者如有學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源于醫(yī)保資金，應(yīng)屬于醫(yī)療保險(xiǎn)子類(lèi)型，不應(yīng)為獨(dú)立險(xiǎn)種。{16} 在承認(rèn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為獨(dú)立保險(xiǎn)的主張中，通常認(rèn)為其應(yīng)屬于社會(huì)保險(xiǎn)。如有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為基本社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，保證城鄉(xiāng)居民都能平等地享有參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的權(quán)利。{17} 亦有個(gè)別學(xué)者持不同主張，如認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)既應(yīng)包括社會(huì)保險(xiǎn)，又應(yīng)包括商業(yè)保險(xiǎn)。{18}

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于保障失能人群基本生活意義重大，將其定位為公共產(chǎn)品性質(zhì)的社會(huì)保險(xiǎn)并無(wú)問(wèn)題。但不同個(gè)體的護(hù)理需求層次明顯存在差異，雖然對(duì)于基本需求型的人來(lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)層面的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已然足夠;但對(duì)于具有更高層次需求的人來(lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)明顯不敷使用。因而，在強(qiáng)調(diào)基本保障的同時(shí)，也應(yīng)大力發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。為有效提升民生福祉，我國(guó)宜將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定位為縱貫社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種，并采取稅收優(yōu)惠等舉措支持商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，形成以社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有力支撐的多元長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)類(lèi)型體系。

首先，對(duì)于失能人員而言，長(zhǎng)期護(hù)理具有基本需要性質(zhì)。長(zhǎng)期護(hù)理基本需求理應(yīng)納入社會(huì)保險(xiǎn)范圍，由政府提供或商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)標(biāo)，政府部門(mén)主導(dǎo)并監(jiān)管。其次，較高層次的長(zhǎng)期護(hù)理需要應(yīng)納入商業(yè)保險(xiǎn)范疇，由保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)產(chǎn)品，參保人通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)。此種做法，既合乎法理，又是經(jīng)由比較法證明的成功模式。在比較法上，以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)作為有效補(bǔ)充是較為普遍的模式。比如，按照德國(guó)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案》，德國(guó)基本層級(jí)需求的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采社會(huì)保險(xiǎn)模式{19}，絕大部分公民均需參加。{20} 與此同時(shí)，德國(guó)還大力發(fā)展作為社會(huì)性保險(xiǎn)之補(bǔ)充的商業(yè)保險(xiǎn)。{21} 又如，法國(guó)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源分為兩個(gè)層級(jí)：其一為國(guó)家層級(jí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)因急慢性疾病所需支出的護(hù)理費(fèi)用;其二為區(qū)域?qū)蛹?jí)的個(gè)人自主津貼，由中央與地方政府共同出資支付醫(yī)療護(hù)理之外的生活照料費(fèi)用。{22} 其中，中央轉(zhuǎn)移支付15%，地方政府承擔(dān)85%。商業(yè)保險(xiǎn)資金處于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的地位，在醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)算后支付。{23} 從各國(guó)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，即便是商業(yè)保險(xiǎn)最為發(fā)達(dá)的美國(guó)，社會(huì)保險(xiǎn)仍是基礎(chǔ)，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)僅作為補(bǔ)充保險(xiǎn)而存在{24}。

在將基本層次的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定位為社會(huì)保險(xiǎn)的情況下，其究竟系獨(dú)立類(lèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)還是依附于醫(yī)療保險(xiǎn)殊值探討。由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以保險(xiǎn)人失能、半失能為條件，故長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)存在較多關(guān)聯(lián)。在法國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)了長(zhǎng)期護(hù)理總支出的70%。在因病而致失能的情況下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不可避免地與醫(yī)療保險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)，但不能因此而否定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立地位。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)不同，醫(yī)療保險(xiǎn)中的“護(hù)理”系治療恢復(fù)之必要手段，與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的“護(hù)理”迥然有異。一方面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依附于醫(yī)療保險(xiǎn)加重醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性和可持續(xù)性;另一方面，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金透支風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依附于醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)必然以風(fēng)險(xiǎn)控制作為首要目標(biāo)，其發(fā)展必然受到限制，難以滿(mǎn)足老齡社會(huì)日益增加的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需要。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依附于醫(yī)療保險(xiǎn)，僅應(yīng)看成試點(diǎn)起步階段的應(yīng)急性舉措。為實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)承認(rèn)基本層次的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)類(lèi)型，建立獨(dú)立的籌資渠道和籌資方式，逐步擺脫對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的依賴(lài)。

三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之合適主導(dǎo)機(jī)構(gòu)

（一）比較法上的“中央化”與“去中央化”

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是否應(yīng)存在一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的主導(dǎo)機(jī)構(gòu)，比較法上存在不同的實(shí)踐。一種是“中央化”模式，以德國(guó)為代表。德國(guó)以聯(lián)邦勞工部與衛(wèi)生部作為主導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各項(xiàng)事宜。一種是“去中央化”模式，以法國(guó)為代表。在法國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資責(zé)任由中央政府和地方政府共同承擔(dān)，議會(huì)、中央政府、社保部門(mén)和CNSA（National Solidarity Fund for Autonomy）、地方政府各司其職。中央政府通過(guò)一般稅和社會(huì)保障稅為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供資金支持;國(guó)家議會(huì)制定政策;社保部門(mén)承擔(dān)部分籌資責(zé)任;CNSA直接提供資金給省衛(wèi)生與社會(huì)福利管理部門(mén);地方政府通過(guò)接受中央政府轉(zhuǎn)移支付、稅收和社會(huì)捐贈(zèng)承擔(dān)主要籌資責(zé)任;地方議會(huì)制定本地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)展計(jì)劃和政策。

（二）我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主導(dǎo)機(jī)構(gòu)

當(dāng)前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采取部分地區(qū)先行試點(diǎn)的方式，各地盡管規(guī)則差異較大，但事實(shí)上從試點(diǎn)城市的選定到具體規(guī)則的設(shè)計(jì)，國(guó)家醫(yī)保局及其下屬分局起到了核心關(guān)鍵作用。就國(guó)情而言，“去中央化”的模式也與我國(guó)國(guó)情相去甚遠(yuǎn)。一方面，我國(guó)地域遼闊、國(guó)情復(fù)雜，若沒(méi)有國(guó)家層面的統(tǒng)一主導(dǎo)機(jī)構(gòu)，則各地自行其是必然加大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，“去中央化”不利于統(tǒng)籌規(guī)劃，形成全國(guó)一致的規(guī)則。

在社會(huì)保險(xiǎn)體系中，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由于其重要作用而被稱(chēng)為傳統(tǒng)五種社會(huì)保險(xiǎn)之外的第六險(xiǎn)，涉及面極廣。但從行政層級(jí)上來(lái)說(shuō)，醫(yī)保局只是副部級(jí)管理機(jī)構(gòu)，不具有發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所相應(yīng)的資源協(xié)調(diào)和保障能力;在功能上，醫(yī)保局聚焦醫(yī)療保障的定位亦與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在抵牾。

目前，民政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部的職能均與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)。這三個(gè)部門(mén)均為正部級(jí)行政單位，由其主導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在權(quán)威性上不存在問(wèn)題。從職能匹配的角度來(lái)看，民政部主要負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)工作，提供老年福利與老年救助;國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主要負(fù)責(zé)醫(yī)療照護(hù)工作，提供和調(diào)整護(hù)理服務(wù)供給;人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)多層次社會(huì)保障體系，擬定社會(huì)保險(xiǎn)的政策和標(biāo)準(zhǔn)。在將長(zhǎng)期護(hù)理定位為社會(huì)性保險(xiǎn)的情況下，人力資源和社會(huì)保障部作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的主導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由其負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的牽頭擬定工作明顯更具合適性。同時(shí)，鑒于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的復(fù)雜性，還應(yīng)明確國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與民政部協(xié)同推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的責(zé)任。如國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)協(xié)助滿(mǎn)足失能失智人員護(hù)理方面的多樣化需求的職責(zé);民政部通過(guò)社會(huì)救助解決無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源且無(wú)法定扶養(yǎng)義務(wù)人的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)繳納難題。人社部門(mén)可從政府部門(mén)、基金組織、護(hù)理服務(wù)供給方等組織中選出一定數(shù)量代表組成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)咨詢(xún)委員會(huì){25}，指導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。

商業(yè)保險(xiǎn)公司除了以其專(zhuān)業(yè)性為政府設(shè)計(jì)并管理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)外，還自主研發(fā)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。在不違反法律規(guī)定的情況下，商業(yè)保險(xiǎn)公司可自行設(shè)定利率、決定商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施。此時(shí)，國(guó)家主要履行監(jiān)督職責(zé)。鑒于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的金融產(chǎn)品性質(zhì)，我國(guó)可通過(guò)中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)管規(guī)則，行使監(jiān)督管理保險(xiǎn)業(yè)的職權(quán)。

四、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多元籌資機(jī)制之構(gòu)建

（一）籌資主體

1. 投保人保費(fèi)繳納義務(wù)

投保人作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的享有者，承擔(dān)一定的保費(fèi)繳納義務(wù)具有充分合理性。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，參保人員享有給付請(qǐng)求權(quán)。若無(wú)需繳納費(fèi)用即可享受權(quán)利，則明顯權(quán)利義務(wù)不對(duì)等。此時(shí)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)就不再具有保險(xiǎn)性質(zhì)，而異化為了純粹的福利。我國(guó)福利制度的歷史已經(jīng)充分證明，個(gè)人不繳納費(fèi)用的單純福利不利于培養(yǎng)費(fèi)用成本控制意識(shí)。我國(guó)于1952年確立公費(fèi)醫(yī)療制度，由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)公費(fèi)醫(yī)療支出{26}，由于個(gè)人無(wú)需繳納任何費(fèi)用，職工沒(méi)有節(jié)儉意識(shí)，實(shí)踐中通過(guò)醫(yī)生開(kāi)“人情方”大開(kāi)非必需藥物，小病大治現(xiàn)象十分普遍。{27}改革開(kāi)放后，我國(guó)以培養(yǎng)職工節(jié)約意識(shí)為出發(fā)點(diǎn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要求個(gè)人繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)。實(shí)踐證明，這一改革極大地減少了非必要治療行為，節(jié)省了醫(yī)療成本。

投保人保費(fèi)義務(wù)的確定，應(yīng)充分考慮個(gè)體承受能力。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金來(lái)源于國(guó)民收入的初次分配，并以再分配形式滿(mǎn)足社會(huì)基本護(hù)理需要。若繳納的保費(fèi)過(guò)低，則使其喪失收入再分配功能。若保費(fèi)過(guò)高，無(wú)異于構(gòu)筑參保人參保壁壘，必然削弱乃至透支參保人可支配收入。因此，個(gè)人保費(fèi)義務(wù)的確定，需以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)行為基礎(chǔ)，控制在個(gè)人收入的一定比例。

2. 企業(yè)籌資責(zé)任

年老、疾病、工作、生育、失業(yè)均為人類(lèi)生產(chǎn)過(guò)程中不可避免的狀態(tài)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)一樣，對(duì)于構(gòu)建企業(yè)與職工間的和諧勞動(dòng)關(guān)系至為重要。保險(xiǎn)之“險(xiǎn)”為當(dāng)事人自身無(wú)力抵抗之風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)參與保險(xiǎn)即將個(gè)體承擔(dān)之風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移于社會(huì)。{28} 風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)決定承責(zé)主體，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)由政府以財(cái)政補(bǔ)貼的方式承擔(dān)責(zé)任，個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)由個(gè)人繳納保費(fèi)承擔(dān)責(zé)任，若介于社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)之間，則由政府、用人單位和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任。{29} 長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)天然含有自然性風(fēng)險(xiǎn)因子，個(gè)人于病后或年邁皆有所需，這是個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的體現(xiàn)。與此同時(shí)，長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)亦與生產(chǎn)活動(dòng)直接或間接關(guān)聯(lián)。一方面，職工生病或受傷后，及時(shí)護(hù)理有助于維持機(jī)體功能，為身體恢復(fù)、實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)力再生產(chǎn)提供保障;另一方面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以解除職工后顧之憂(yōu)，營(yíng)造企業(yè)與職工命運(yùn)與共的氛圍，為職工心無(wú)旁騖地工作創(chuàng)造條件，從而提高單位生產(chǎn)效能。因此，用人單位作為職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的間接受益者，也應(yīng)承擔(dān)一定的出資責(zé)任。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)正處于新常態(tài)的特殊時(shí)期，應(yīng)避免因籌資責(zé)任過(guò)大加劇企業(yè)困難。尤其是勞動(dòng)密集型企業(yè)與中小微企業(yè)對(duì)人工具有較強(qiáng)依賴(lài)性，為大量勞動(dòng)力負(fù)擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)而增加企業(yè)繳費(fèi)成本，不利于保持和增強(qiáng)企業(yè)活力。{30} 2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率綜合方案》提出降低用人單位繳費(fèi)比例，減輕用人單位保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。這一思路無(wú)疑是正確的。當(dāng)然，如何既減輕用人單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)又確保企業(yè)承擔(dān)基本的責(zé)任，值得進(jìn)一步斟酌。

3. 國(guó)家的籌資責(zé)任

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并非私人專(zhuān)屬領(lǐng)域，難以?xún)H靠個(gè)人與關(guān)聯(lián)單位支撐運(yùn)行。在個(gè)人與家庭保障功能弱化的現(xiàn)實(shí)背景下，國(guó)家積極介入尤其具有必要性。{31} 《中華人民共和國(guó)憲法》第45條規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！眹?guó)家為陷入失能的老年人提供物質(zhì)幫助，是其無(wú)法推卸的責(zé)任。{32} 因此，有關(guān)國(guó)家責(zé)任問(wèn)題之核心并非在于國(guó)家是否應(yīng)當(dāng)擔(dān)責(zé)，而應(yīng)聚焦于國(guó)家承擔(dān)責(zé)任之邊界。財(cái)政支出考驗(yàn)我國(guó)財(cái)政體制，根據(jù)財(cái)政學(xué)上財(cái)政分配的“三元悖論”（亦稱(chēng)為不可能三角）原則，“增加公共福利支出”“減少稅收”和“控制債務(wù)及赤字水平”三個(gè)目標(biāo)，至多可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)兩個(gè)。{33} 當(dāng)國(guó)家承擔(dān)兜底責(zé)任時(shí)，隨著我國(guó)社會(huì)保障費(fèi)用的逐年增加{34}，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推行力度的加強(qiáng)，支出規(guī)模勢(shì)必不斷擴(kuò)大，兜底者的責(zé)任也將逐年加重。國(guó)家需不斷調(diào)整出資上限以應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的增加。在公共福利支出增長(zhǎng)既定的情況下，有兩條路徑選擇：其一，課以更高稅賦，控制債務(wù)及赤字水平。然而，稅收服務(wù)于國(guó)家政治方向，依國(guó)家戰(zhàn)略而變動(dòng)。{35} 在新冠病毒疫情、中美貿(mào)易戰(zhàn)與老齡化多重沖擊下，企業(yè)經(jīng)營(yíng)面臨更多困難，為減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，應(yīng)實(shí)施減稅降費(fèi)政策。此時(shí)提高賦稅，與國(guó)家發(fā)展經(jīng)濟(jì)重大決策部署相矛盾。其二，提升債務(wù)及赤字水平。但我國(guó)2019年國(guó)家財(cái)政收入190382.23億元，財(cái)政支出238874.02億元，已存在不小的財(cái)政缺口。從近五年財(cái)政收支情況可以看出，我國(guó)財(cái)政赤字一直處于擴(kuò)大狀態(tài)。{36} 而且，犧牲政府未來(lái)可調(diào)動(dòng)資源，以謀求短期內(nèi)“福利趕超”，極易使社會(huì)經(jīng)濟(jì)停滯不前。因此，考慮國(guó)家籌資責(zé)任時(shí)既要考慮盡力提升失能人員福祉，又避免產(chǎn)生過(guò)大的財(cái)政缺口。

（二）分階段之籌資渠道設(shè)計(jì)

1. 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推行初期

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推行初期，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金池匱乏，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)僅靠保費(fèi)收入難以支撐。此時(shí)，作為社會(huì)保障之部分，國(guó)家需履行一定的籌資責(zé)任。這也是比較法上的通例。比如，德國(guó)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行一定的財(cái)政補(bǔ)貼{37};美國(guó)由聯(lián)邦政府與州政府聯(lián)合建立醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目，為低收入群體支付醫(yī)療與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)部分或全部費(fèi)用。需要明確的是，若在保費(fèi)收入之外國(guó)家承擔(dān)全部籌資責(zé)任，則將不適當(dāng)?shù)丶哟筘?cái)政負(fù)擔(dān){38}。我國(guó)失能失智人員龐大，若國(guó)家對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施兜底籌資責(zé)任，則財(cái)政壓力過(guò)大。相對(duì)而言，對(duì)于參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行一定補(bǔ)貼是較為合適的做法。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的關(guān)系，是一個(gè)頗值注意的問(wèn)題。盡管因?yàn)閮烧咝再|(zhì)不同，醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格意義上不宜作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源。但從短期來(lái)說(shuō)，由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金匱乏，可從醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)部分資金用于充實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。其一，醫(yī)療護(hù)理與長(zhǎng)期護(hù)理并非完全涇渭分明，兩者不可避免地存在一定交叉。比如居家醫(yī)療護(hù)理，既可歸入醫(yī)療保險(xiǎn)也可歸入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)范疇。我國(guó)家庭養(yǎng)老觀(guān)念濃厚，居家醫(yī)療護(hù)理有時(shí)較住院醫(yī)療護(hù)理更易被接受，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)用于支付家庭護(hù)理費(fèi)用，可以有效縮減住院護(hù)理支出。其二，從比較法上看，法國(guó)等國(guó)家已有采取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的較成功案例，證明這種做法具有一定的可行性。{39} 目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金尚存一定結(jié)余，醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，既有利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的有效開(kāi)展，亦不會(huì)衍生過(guò)大的透支風(fēng)險(xiǎn)，在短期內(nèi)或有顯著成效。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)重要資金來(lái)源的情況下，如何防止長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)過(guò)分依賴(lài)醫(yī)療保險(xiǎn)基金而喪失其獨(dú)立性，是另一個(gè)值得注意的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源應(yīng)堅(jiān)持兩個(gè)原則：一是必要性原則。只有在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)陷入收不抵支的資金危機(jī)時(shí)，方能以醫(yī)療保險(xiǎn)基金充實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。二是量入為出原則。只有在醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在結(jié)余、本身富有余力的情況下，方可用醫(yī)療保險(xiǎn)基金充實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。

福利彩票公益金作為通過(guò)發(fā)行彩票籌集的專(zhuān)項(xiàng)用于社會(huì)福利與社會(huì)公益事業(yè)的資金，也可作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源。按照我國(guó)福彩公益金的分配規(guī)則，中央財(cái)政當(dāng)年收繳入庫(kù)的福彩公益金，部分用于補(bǔ)充全國(guó)社會(huì)保障基金。{40} 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在社會(huì)保障領(lǐng)域具有不可或缺的地位，因此，中央劃撥至社會(huì)保障基金的資金，可分出部分充實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。在地方福彩公益金分配中，社會(huì)福利等民生重點(diǎn)領(lǐng)域是分配重點(diǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障基礎(chǔ)民生，獲得福彩公益金具有合理性。另外，社會(huì)捐贈(zèng)與個(gè)人捐助等亦可作為資金來(lái)源。不過(guò)，捐贈(zèng)與捐助金不具有強(qiáng)制性，其獲得有賴(lài)于捐助人意愿，因而并不穩(wěn)定。

綜之，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的資金大體可分為兩個(gè)順位的來(lái)源渠道：第一順位是投保人和用人單位繳納，國(guó)家以及福彩公益金給予一定幅度的財(cái)力支持。社會(huì)捐贈(zèng)金、個(gè)人捐助金等作為不穩(wěn)定的輔助資金來(lái)源。第二順位則是在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金短缺時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余的前提下，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥資金填補(bǔ)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的收支缺口。

在籌資渠道多樣化的情況下，合理的籌資比例是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)面臨的另一個(gè)問(wèn)題。在比較法上，西方國(guó)家基于高福利的思想，多規(guī)定了國(guó)家和企業(yè)較重的籌資責(zé)任。至于具體籌資比例，有的國(guó)家傾向于費(fèi)用均攤，比如，德國(guó)規(guī)定個(gè)人、用人單位與財(cái)政支付比例為1∶1∶1;有的國(guó)家傾向于轉(zhuǎn)移更多籌資壓力至用人單位和國(guó)家，比如法國(guó)規(guī)定個(gè)人、用人單位與財(cái)政支付比例為1∶1.91∶1.25。{41} 我國(guó)失能失智人員龐大，隨著老齡化的持續(xù)推進(jìn)，財(cái)政壓力巨大，企業(yè)負(fù)擔(dān)亦將逐年加重。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為我國(guó)新生事物，加之我國(guó)亦沒(méi)有高福利的傳統(tǒng)。為控制風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)行穩(wěn)致遠(yuǎn)計(jì)，我國(guó)籌資主體應(yīng)主要為投保人個(gè)人，次為用人單位，國(guó)家的籌資責(zé)任不應(yīng)過(guò)高。

不同于社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)注重滿(mǎn)足市場(chǎng)更高層次的需要。商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為市場(chǎng)化的保險(xiǎn)，能有效地解決家庭養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)，減少人們的不安全感。{42} 應(yīng)通過(guò)稅費(fèi)支持、財(cái)政補(bǔ)貼等方式，大力發(fā)展由商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)立開(kāi)發(fā)的商業(yè)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司堅(jiān)持等價(jià)有償?shù)纳虡I(yè)原則{43}，在不違反法律前提下，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)自行研發(fā)、管理的多樣化商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)。

2. 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)穩(wěn)定期的籌資渠道

在穩(wěn)定的籌資渠道下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)逐漸累積結(jié)余。屆時(shí)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不再需要醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥資金，籌資渠道也不再包括國(guó)家財(cái)政撥款，僅涉及投保人與單位繳納的保費(fèi)、福彩公益金、捐贈(zèng)與捐助金等。國(guó)家財(cái)政撥款從第一順位退至第二順位，僅在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)提供補(bǔ)助，國(guó)家承擔(dān)兜底責(zé)任。商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依舊作為滿(mǎn)足中、高收入群體多樣化需求的補(bǔ)充型保險(xiǎn)。

注釋?zhuān)?/p>

① 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所2020年聯(lián)合發(fā)布的《2018—2019中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》。

② 筆者在中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)消費(fèi)者查詢(xún)?nèi)肟谥休斎腴L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)合計(jì)有19家保險(xiǎn)公司推出了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。

③ 參見(jiàn)劉婧嬌、王笑嘯：《去商品化與再排斥：社會(huì)政策的雙面效應(yīng)——基于中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的考察》，《社會(huì)科學(xué)戰(zhàn)線(xiàn)》2020年第4期。

④ 參見(jiàn)李運(yùn)化、姜臘：《日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革啟示》，《經(jīng)濟(jì)體制改革》2020年第3期。

⑤ 數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站。

⑥ 參見(jiàn)2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

⑦ 參見(jiàn)荊濤等：《擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響》，《保險(xiǎn)研究》2020年第11期。

⑧ 參見(jiàn)田勇、殷俊：《“依托醫(yī)?！遍L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式可持續(xù)性研究——基于城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工的比較》，《貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第2期。

⑨ 參見(jiàn)魏振瀛：《民法》，北京大學(xué)出版社2017年版，第8頁(yè)。

⑩ 參見(jiàn)謝根成：《勞動(dòng)和社會(huì)保障法學(xué)》，暨南大學(xué)出版社2014年版，第329頁(yè)。

{11} 參見(jiàn)徐敬慧、梁鴻：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的理論與實(shí)踐》，復(fù)旦大學(xué)出版社2018年版，第8頁(yè)。

{12} 參見(jiàn)尹海燕：《可持續(xù)的公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制：國(guó)外經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)方案》，《宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)研究》2020年第5期。

{13} 參見(jiàn)賈康：《財(cái)政學(xué)通論》，東方出版中心2019年版，第448頁(yè)。

{14} 參見(jiàn)謝冰清：《我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度中的國(guó)家責(zé)任及其現(xiàn)實(shí)路徑》，《法商研究》2019第5期。

{15}? 參見(jiàn)鄭尚元：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)立法探析》，《法學(xué)評(píng)論》2018年第1期。

{16} 韓麗、胡玲：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付的現(xiàn)實(shí)困境及優(yōu)化路徑研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2020年第2期。

{17} 參見(jiàn)關(guān)博、朱小玉：《中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度：試點(diǎn)評(píng)估與全面建制》，《宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)研究》2019年第10期。

{18} 參見(jiàn)孫敬華：《中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的福利要素評(píng)析及優(yōu)化策略》，《北京社會(huì)科學(xué)》2019年第10期。

{19} See Costanzo Ranci & Emmanuele Pavolini， Not All That Glitters is Gold： Long-Term Care Reforms in the Last Two Decades in Europe， Journal of European Social Policy， 2015， （3）.

{20} 許敏敏、段娜：《德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及其籌資機(jī)制經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示》，《價(jià)格理論與實(shí)踐》2019年第7期。

{21} Joan Costa-Font et al.， Financing Long-Term Care： Ex Ante， Ex Post or Both？ Health Economics， 2015， 24.

{22} See Christophe Courbage & Nolwenn Roudaut， On Insurance for Long-Term Care in France.

{23} See Pamela Dota， Pamela Nadash & Nathalie Racco， Long-Term Care Financing： Lessons from France， The Milbank Quarterly， 2015， 2.

{24} See Gopi Shah Goda， The Impact of State Tax Subsidies for Private Long-Term Care Insurance on Coverage and Medicaid Expenditures， Journal of Public Economics， 2011， 95.

{25} 參見(jiàn)朱銘來(lái)、李新平：《護(hù)理保險(xiǎn)在中國(guó)的探索》，中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社2017年版，第89-91頁(yè)。

{26} 余少祥：《弱者的守望——社會(huì)保險(xiǎn)法的理論發(fā)展與制度創(chuàng)新》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2016年版，第72頁(yè)。

{27} 參見(jiàn)莫偉英：《職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革芻議》，《廣西社會(huì)科學(xué)》1998第4期。

{28} 參見(jiàn)鄭尚元、扈春海：《社會(huì)保險(xiǎn)法總論》，暨南大學(xué)出版社2014年版，第258頁(yè)。

{29} 參見(jiàn)王緒瑾：《保險(xiǎn)學(xué)》，高等教育出版社2017年版，第283頁(yè)。

{30} 參見(jiàn)譚中和：《工資收入分配與社會(huì)保險(xiǎn)籌資》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2018年版，第42頁(yè)。

{31} 參見(jiàn)陶凱元：《法治中國(guó)背景下國(guó)家責(zé)任論綱》，《中國(guó)法學(xué)》2016第6期。

{32} 參見(jiàn)王廣輝：《國(guó)家養(yǎng)老責(zé)任的憲法學(xué)分析》，《暨南學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）2020第3期。

{33} 參見(jiàn)賈康、蘇京春：《財(cái)政分配“三元悖論”制約及其緩解路徑分析》，《財(cái)政研究》2020第10期。

{34} 經(jīng)計(jì)算，近10年國(guó)家財(cái)政社會(huì)保障和就業(yè)支出增長(zhǎng)率分別為8.8%、9.8%、14.0%、13.5%、19%、10.2%、15.1%、13.3%、21.7%、20%。

{35} 參見(jiàn)劉隆亨、劉衛(wèi)：《大規(guī)模減稅降費(fèi)中幾個(gè)重要問(wèn)題的思考》，《法學(xué)雜志》2019第11期。

{36} 經(jīng)計(jì)算，近5年國(guó)家財(cái)政缺口為48468.29、37544.29、30492.72、28150.24、23608.54億元。

{37} 參見(jiàn)夏雅睿等：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)實(shí)踐》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2018第12期。

{38} 參見(jiàn)荊濤、楊舒：《美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)及借鑒》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2018第8期。

{39} See Marie-Eve Jool et al.， Long-Trem Care in France， Enepri Rrsearch， No.77， European Network of Economic Policy Research Institutes， 2010， 6.

{40} 參見(jiàn)彭建梅、劉佑平：《2014年度中國(guó)福利彩票公益金使用情況報(bào)告》，中國(guó)社會(huì)出版社2015年版，第15—16頁(yè)。

{41} 參見(jiàn)戴衛(wèi)東：《OECD國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度研究》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社2015年版，第132頁(yè)。

{42} 李江、殷曉松：《保險(xiǎn)業(yè)在國(guó)家治理體系中的定位及發(fā)展研究》，南開(kāi)大學(xué)出版社2016年版，第84頁(yè)。

{43} 參見(jiàn)魏華林、林寶清：《保險(xiǎn)學(xué)》，高等教育出版社2017年版，第36頁(yè)。

作者簡(jiǎn)介：魯曉明，廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)法治與經(jīng)濟(jì)研究所研究員，廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院教授，廣東廣州，510320;孫喆，廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院，廣東廣州，510320。

（責(zé)任編輯? 李? 濤）

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