荀小燕，胡 月，陳玉軍，王小龍，余水涌，李 姍，王淑芹，徐鐵巖，周海沂

無創(chuàng)機械通氣是指不需要侵入性的氣管插管或有創(chuàng)性的氣管切開,只需要通過口鼻罩、面罩或其他輔助物品將病人與呼吸機相連接，進行機械輔助呼吸的技術(shù)[1]。該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用至慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心源性肺水腫等其他因素引起的呼吸衰竭救治中[2-4]，是改善呼吸困難的重要治療方法。但在臨床實際應(yīng)用中病人受到自身因素、疾病因素、呼吸機和操作因素影響，在無創(chuàng)機械通氣治療過程中容易并發(fā)腹脹[5-7]，且有文獻報道無創(chuàng)機械通氣治療引起腹脹發(fā)生率為21%～46%[8]。目前，西醫(yī)治療無創(chuàng)機械通氣并發(fā)腹脹常用手段包括胃腸減壓、肛管排氣等，但未達到理想效果[9]，導(dǎo)致無創(chuàng)通氣質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響病人的治療效果。因此，本研究采用五子散中藥封包治療呼吸衰竭無創(chuàng)機械通氣并發(fā)腹脹病人，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2020年12月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院沭陽附屬醫(yī)院收治的94例呼吸衰竭行無創(chuàng)機械通氣并發(fā)腹脹病人為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各47例。對照組：男36例，女11例；年齡(67.63±10.25)歲；呼吸衰竭分型Ⅰ型33例，Ⅱ型14例；合并高血壓病5例，糖尿病3例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。觀察組：男34例，女13例；年齡(68.16±9.94)歲；呼吸衰竭分型Ⅰ型32例，Ⅱ型15例；合并高血壓病3例，糖尿病4列，慢性腎炎1例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹部膨隆，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音減弱或消失[10]。符合 《中醫(yī)消化病指南》關(guān)于脾虛腹?jié)M證腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①動脈血氣分析檢查確診為呼吸衰竭；②符合無創(chuàng)機械通氣適應(yīng)證；③無創(chuàng)治療前無腹脹，治療后出現(xiàn)腹脹的病人；④病人意識清楚，可以配合各項治療并能準(zhǔn)確表述自己主觀感受；⑤病人和家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他原因(如腹部手術(shù)、腸梗阻保守治療等)導(dǎo)致腹脹；②自身有胃腸道疾??；③禁食；④有凝血功能障礙；⑤腹部皮膚有破損及炎癥；⑥對五子散組方內(nèi)藥物過敏病人。

1.4 干預(yù)方法 兩組病人均給予無創(chuàng)機械通氣并發(fā)腹脹后的常規(guī)治療和護理，包括應(yīng)用以莫沙必利為代表的促進胃腸動力藥物、胃腸減壓、肛管排氣、解痙、維持水電解質(zhì)平衡、心理護理、舒適護理、飲食及活動指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上給予五子散中藥封包，本研究使用五子散中藥封包組方為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房經(jīng)驗方。具體操作：觀察組準(zhǔn)備吳茱萸、紫蘇子、萊菔子、白芥子、菟絲子各50 g，粗鹽250 g，將上述藥物混勻裝入布袋中，放入電熱鼓風(fēng)干燥箱內(nèi)進行恒溫加熱，設(shè)置溫度為50～55 ℃。操作前核對醫(yī)囑和治療單，評估病人主要臨床癥狀、既往史、有無對五子散組方內(nèi)藥物及布袋過敏史、對熱和疼痛的耐受程度和腹部局部皮膚情況，解釋操作目的、告知相關(guān)注意事項。操作時協(xié)助病人取仰臥位，暴露腹部，操作者先用棉簽在病人腹部涂少量凡士林，再將中藥封包用治療巾包裹，以神闕穴為中心，順時針方向在臍周推熨，重點推熨中脘穴、天樞穴、關(guān)元穴、氣海穴，推熨力度適宜、均勻，以病人能耐受為宜，開始時用力輕，速度稍快，隨著藥袋溫度的降低，力量增大，同時速度減慢，藥袋溫度降低時，及時更換或加溫藥袋，每次推熨30 min，每天2次。治療期間注意保暖，保護病人隱私，詢問病人對溫度的感受，觀察病人局部皮膚顏色情況以及有無丘疹、瘙癢等變態(tài)反應(yīng)，若出現(xiàn)皮膚紅腫、水皰和變態(tài)反應(yīng)立即停止操作，報告醫(yī)生，及時處理。治療結(jié)束協(xié)助病人蓋被保暖。實施中醫(yī)操作護士培訓(xùn)背景：護理部通過集中授課和網(wǎng)絡(luò)課程培訓(xùn)方式對全院臨床護士進行中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)常見病證護理和中醫(yī)護理操作3個部分，共計100學(xué)時。按時完成培訓(xùn)并通過護理部考核者可在臨床工作中實施中醫(yī)操作。

1.5 評價指標(biāo) ①臨床觀察指標(biāo)：觀察并記錄治療后病人首次排氣時間、首次排便時間和腸鳴音恢復(fù)時間。②療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 ( 試行) 》[12]進行臨床療效評估。顯效：腹脹癥狀完全消失，腹軟，48 h內(nèi)排氣、排便；有效：腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，72 h內(nèi)排氣、排便；無效：腹脹癥狀無變化或加重，無排氣、排便?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療后首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較(見表1)

表1 兩組病人治療后首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間比較 單位：h

2.2 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組病人臨床療效比較

2.3 不良反應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，觀察組中有1例病人腹部皮膚發(fā)紅，未做特殊處理自行消退。

3 討論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，無創(chuàng)機械通氣并發(fā)腹脹屬于“痞癥”范疇，主要因為無創(chuàng)機械通氣的病人正氣不足，感受外邪，加之久病，耗損脾胃，中焦脾胃之氣虛損，氣血虛弱，阻滯中焦，氣機痞塞，升降失常，導(dǎo)致胃腸傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停，出現(xiàn)了腹部的脹滿[13-14]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“清氣不升，則生飧泄；濁氣不降，則生月真脹”。其病在腸腑，但與脾、胃、肺、肝、腎關(guān)系密切。治以急則治其標(biāo)為基本法則，以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞滿為法。本研究所用的五子散中藥封包中有吳茱萸、萊菔子、紫蘇子、白芥子、菟絲子和粗鹽。其中吳茱萸具有疏肝理氣、燥濕助腎陽之效[15]。據(jù)劉雪珂等[16]報道，吳茱萸中的生物堿成分主要藥理作用包括調(diào)節(jié)平滑肌細胞，增加潤腸作用?！侗静菥V目》記載萊菔子“辛甘，平，無毒，下氣定喘，消食，除脹，利大小便”，具有消食除脹、助氣化痰之功，可用于食少難消[17]。黃元御《玉楸藥解》稱萊菔子具有“利氣消谷”之效。龍超君等[18]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法獲得了萊菔子影響胃腸動力的作用靶點及相關(guān)基因功能與信號通路,結(jié)果顯示萊菔子可增強胃腸動力?！睹t(yī)別錄》指出紫蘇子“主下氣”?！度杖A子本草》云：“紫蘇子主調(diào)中益五臟，下氣，止嘔吐、反胃，利大小便，消五膈，止咳，潤心肺”，具有平痰、潤腸的功能，對治療腸燥便秘或氣喘而兼便秘有顯著作用?！侗静菥V目》記載：“白芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，故有利氣豁痰、溫中開胃、辟惡之功”?！端幮越狻分赋霭捉孀印拔缎痢⑿詼?、無毒，入肺、胃經(jīng)，主下氣、止翻胃”?！端幗狻氛J(rèn)為白芥子“善開滯消痰，療反胃嘔吐，尤能祛辟冷氣，除脹滿極速”。莬絲子首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味辛，平，主續(xù)絕傷，補不足，益氣力”；其性辛甘微溫，必緩氣和，歸腎、肝、脾經(jīng)，具有補益氣血的功效。全方達健脾補腎、溫理行氣、助運消痞、疏通五臟六腑、消滯除滿之效。粗鹽具有使藥效釋放均勻、高溫不融化等特點，用其熱敷可使局部皮膚溫度升高，促進毛細血管擴張，改善血液循環(huán)，起到促進藥效吸收作用[19]。

中藥封包是傳統(tǒng)中醫(yī)外治的方法之一，操作簡便，不良反應(yīng)少，安全性高，近年來被各醫(yī)院廣泛應(yīng)用，其原理是以中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo)，將中藥裝入布袋后加熱，利用溫?zé)嶂κ顾幮酝ㄟ^體表透入經(jīng)絡(luò)、血脈，達到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、散寒止痛、祛瘀消腫等功效[20]。神闕穴位于肚臍中心，是元神所居之處，統(tǒng)攝經(jīng)絡(luò)百脈，調(diào)節(jié)五臟六腑，對疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整機體陰陽、改善臟腑虛衰等均具有重要的作用[21]。中脘穴出自《針灸甲乙經(jīng)》，屬任脈，是胃之募穴，腑之會，位于上腹部，當(dāng)臍中上4寸，在發(fā)揮消積化滯、調(diào)理中焦、補益中氣方面有著重要的作用，通過熱熨刺激可促進胃腸蠕動，幫助食物腐熟轉(zhuǎn)運。天樞穴出自《靈樞·骨度》，屬胃經(jīng)，是大腸之募穴，位于腹部，橫平臍中旁開2寸，刺激其可達補氣暢達樞機、疏通大腸腑氣、利大便之功，是治療腸腑疾病的第一要穴[22]。關(guān)元穴屬任脈的穴道，是人體真氣、元氣生發(fā)之所，小腸之募穴，位于人體的下腹部，當(dāng)臍中下3寸處，刺激其可達調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血、調(diào)理三焦、溫補下元之功效。氣海穴始載于《靈樞經(jīng)·九針十二原》：“肓之原，出于脖胦，脖胦一”，屬任脈，位于腹正中線臍下1.5寸，為大氣所歸，與關(guān)元穴皆屬任脈，功用相似，對于全身氣機的調(diào)暢具有重要意義。諸穴共用能起到調(diào)整臟腑氣血、暢通三焦、平衡陰陽、消積散結(jié)、增強腸蠕動、促進糟粕外排的作用。本研究采用五子散中藥封包，以神闕穴為中心，順時針方向在臍周腧穴熱熨，通過中藥封包溫?zé)岽碳さ淖饔?，提高皮膚溫度，擴張腹部局部血管，促進血液循環(huán)，加速藥效吸收；通過皮膚腠理，透過腹部腧穴，使藥效由表達里，藥力直達病所。諸法并用，達到疏肝健脾、和胃補腎、補氣益血、溫經(jīng)通絡(luò)、下氣消痞、破氣消滯、消除痞滿之效，從而促進胃腸蠕動，加快病人肛門排氣和排便，減輕病人腹脹癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間均短于對照組，臨床療效總有效率高于對照組。綜上所述，五子散中藥封包治療呼吸衰竭無創(chuàng)機械通氣并發(fā)腹脹效果顯著，可縮短病人排氣、排便時間和腸鳴音恢復(fù)時間，改善腹脹癥狀。中醫(yī)藥特色療法在急危重癥處置中發(fā)揮了一定的作用，療效顯著，操作簡單，不良反應(yīng)少。