李麗麗，黃志紅，趙 燕，李 瑞，栗亞磊，張亞靜，蔣子涵，黃占旗，蔡方方，何雨薇

房室傳導(dǎo)阻滯是指房室交界區(qū)脫離生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室，使心臟不能正常收縮和泵血。而心臟起搏器植入術(shù)是指通過人工植入特定頻率的脈沖電流刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟沖動形成和傳導(dǎo)，是治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙安全有效的治療方法[1]，以提升病人的生活質(zhì)量，延長病人壽命[2]。2021年6月我科收治1例高度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒，植入Micra無導(dǎo)線心臟起搏器術(shù)后，經(jīng)過精心治療和護理，患兒心律恢復(fù)正常，生理及心理狀況得到了較大改善，日常生活能力恢復(fù)接近正常，順利康復(fù)出院[3]?，F(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

患兒，男，11歲，發(fā)現(xiàn)心律失常2年，間斷頭暈2月。心電圖提示：竇性心律，PR間期延長。24 h動態(tài)心電圖提示：高度房室傳導(dǎo)阻滯，心率變異性增高；部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，平均心率65/min，最低心率29/min，最高心率106/min。門診以“高度房室傳導(dǎo)阻滯”收住院。入院后查體：體溫36.7 ℃，脈搏98/min，呼吸21/min，血壓101/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。?？撇轶w正常，血常規(guī)、生化、心肌標(biāo)志物基本正常?？紤]病人年紀小，處于生長發(fā)育階段，進行起搏器植入需要制定更精準化、個體化治療方案，傳統(tǒng)方法植入起搏器存在導(dǎo)線和皮下囊袋，有可能對其今后升學(xué)、就業(yè)、婚姻造成影響。經(jīng)專家會診后一致認為植入Micra無導(dǎo)線心臟起搏器是最佳治療方案，與家屬商討后決定手術(shù)?；純涸谌砺樽硐滦蠱icra無導(dǎo)線心臟起搏器植入術(shù)，麻醉清醒送至重癥監(jiān)護室(ICU)觀察后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療，患兒于術(shù)后第3天順利出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前制定應(yīng)急預(yù)案，做好患兒疾病安全防護 患兒近2個月來頭暈，多汗較前頻繁。夜間最低心率29/min，早期預(yù)警評分系統(tǒng)(EarlyWarningScore,EWS)評分>3分，給予疾病高危護理措施并加強預(yù)防跌倒安全3 min的宣教。同病房病人的現(xiàn)身說法和責(zé)任護士的示范讓患兒學(xué)會操作方法并且理解“安全3 min”的目的和意義[4]?；純喝朐汉螅铱泼芮新?lián)系心臟超聲科、影像科、二線值班專家等醫(yī)護人員共同探討并制定應(yīng)急預(yù)案。搶救車、除顫儀定位放置專人保管，設(shè)計情景組織模擬演練，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的惡性心律失常。

2.1.2 術(shù)前訪視 Micra起搏器植入在國外雖已開展，但在國內(nèi)還是一項介入新技術(shù)，病人和家屬不僅缺乏對心律失常知識的了解，而且對于起搏器手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后的恢復(fù)情況更是知之甚少，加上醫(yī)院陌生環(huán)境、煩瑣的檢查項目、巨額的手術(shù)費用，使整個家庭承受巨大經(jīng)濟和心理負擔(dān)。采用焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)評估患兒及家屬心理狀態(tài)，焦慮自評評分為54分，抑郁自評評分為52分，測評結(jié)果顯示其存在輕度焦慮和抑郁傾向。發(fā)放慢性心律失常疾病知識調(diào)查問卷，結(jié)果顯示患兒及家屬對疾病相關(guān)知識掌握較差，主要存在的問題是不了解疾病發(fā)作時的征兆、處理的方式、手術(shù)前準備、手術(shù)后相關(guān)注意事項等方面。因為患兒年紀小、理解能力不足，責(zé)任護士主動耐心為其介紹病房環(huán)境，包括管床醫(yī)生、科主任、護士長、床旁呼叫鈴的使用等，減輕患兒對新環(huán)境的陌生感。通過發(fā)放科室心律失常疾病宣教手冊，向患兒及其父母詳細講解慢性心律失常疾病知識，答疑解惑，安排護士陪檢完善術(shù)前檢查項目和術(shù)前用物準備。針對患兒害怕手術(shù)的心理，術(shù)前1 d由手術(shù)室訪視護士通過圖片及視頻介紹手術(shù)室和術(shù)后監(jiān)護室的環(huán)境,利用淺顯易懂的視頻詳細向患兒及家屬介紹手術(shù)的方法和過程，使患兒及家屬對起搏器植入術(shù)有了充分的了解。認真耐心地解答患兒提出的問題，如：“手術(shù)的時候爸爸、媽媽在我身邊嗎？手術(shù)做多久呢？會很痛嗎？我什么時候可以回去上學(xué)呢？”在溝通的過程中著重在訪視單上記錄患兒的需求，了解患兒對手術(shù)恐懼和焦慮的原因，從而針對性制定手術(shù)流程，盡量滿足患兒需要，安排患兒父母陪伴在患兒身邊。通過有效的溝通交流與患兒及家屬建立良好的護患關(guān)系，積極協(xié)助其對新技術(shù)的認同，理解治療的必要性和有效性[5-7]，使其能夠樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在治療過程中積極配合。

2.1.3 飲食宣教與術(shù)前用藥 入院后告知病人少食多餐，多食易消化食物，避免飽腹，并保持大便通暢。術(shù)前為確保手術(shù)安全，需禁食、禁水6～8 h，按手術(shù)要求皮膚清潔準備?？紤]到術(shù)前過度禁食將減少心臟前負荷，影響靜脈充盈[8]，將患兒的手術(shù)安排在次日第1臺手術(shù)，術(shù)前晚22：00囑病人加餐1次，以半流食為主，24：00后嚴格禁食、禁水。手術(shù)當(dāng)天給予術(shù)前抗感染治療，遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL加抗生素靜脈輸注，液體的輸注速度需嚴格控制。

2.2 術(shù)中護理 麻醉前傾聽病人的主訴，加強人文關(guān)懷，保護隱私，注意術(shù)中的保暖。利用語言和非言語溝通方式，如撫摸患兒的頭和握住手，使患兒得到情感上的溫暖和感情支持，減輕患兒的緊張和恐懼心理，術(shù)中密切觀察患兒的生命體征，備好搶救用物，術(shù)中操作應(yīng)嚴格遵循無菌原則。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 生命體征的觀察及并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后安慰患兒，安置其在一個干凈整潔、溫濕度適宜的房間，密切監(jiān)測病人生命體征及精神意識狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)補液，術(shù)后4 h復(fù)查心臟超聲。傳統(tǒng)起搏器植入存在導(dǎo)線移位、囊袋感染等并發(fā)癥是目前起搏器主要的并發(fā)癥[9-10]，有文獻報道，Micra無導(dǎo)線起搏器可以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生[11]，而且預(yù)期壽命與傳統(tǒng)起搏器相同[12]，但是目前也有研究認為無導(dǎo)線起搏器植入，與傳統(tǒng)起搏器植入相比較，更容易發(fā)生心包壓塞、心臟穿孔等并發(fā)癥[13-14]，為保證患兒的生命安全，術(shù)后密切觀察患兒的心電示波的形態(tài)、時限、觀察起搏器性能和感知功能、血壓指脈氧情況，床旁時刻準備搶救設(shè)備，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。

2.3.2 傷口和心理護理 術(shù)后患兒右股靜脈傷口加壓包扎，沙袋壓迫4～6 h，術(shù)肢制動12 h，每半小時囑家屬進行雙下肢按摩。制動期間加強病房巡視，每小時觸摸患兒足背動脈搏動、觀察足部皮膚溫度，密切觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液及血腫。患兒前6 h平臥位，安靜休息，后因制動時間久，患兒出現(xiàn)煩躁，訴腰背部不適。根據(jù)數(shù)字評分法(VSA)疼痛評分為3分，術(shù)后疼痛會影響患兒今后與疼痛相關(guān)的觀點和行為，護士準確地觀察和正確地處理患兒的疼痛是臨床工作的重要方面。該患兒屬于誘導(dǎo)合作型，通過為患兒搖高床頭15°～30°，腰背部下墊軟墊，加強與患兒及家屬的溝通，做好思想工作，詳細講解術(shù)后臥床的目的和重要性，并告知制動過程中可能引起的不適癥狀，根據(jù)患兒的年齡、了解患兒的愛好，運用工娛療法，囑咐患兒閉目養(yǎng)神、放松身心聽音樂，也可以通過看動畫片或打游戲轉(zhuǎn)移注意力來緩解身心的不適。采取護理干預(yù)措施后VSA評分為1分。作為醫(yī)護工作者要具有同理心，理解此次手術(shù)對于患兒及家屬無疑是一個重大的經(jīng)歷，要同情和安慰患兒，使用傾聽、肢體的接觸使患兒感受到被關(guān)愛，為患兒提供情感和心理上的支持。同時指導(dǎo)患兒家屬不要過于緊張,因為他們緊張便會加重患兒的緊張情緒，通過積極引導(dǎo)改善患兒的消極心理，在進行護理干預(yù)后患兒積極配合，直到解除肢體制動。

出院前再次使用SAS與SDS量表評估患兒及家屬心理狀態(tài)，兩項評分均在30分以下，焦慮和抑郁心理較術(shù)前明顯減輕。責(zé)任護士通過檢查患兒與家屬填寫的慢性心律失常疾病知識復(fù)評問卷及起搏器術(shù)后宣教手冊知識問答(單選題)部分的答題情況，知曉其對于疾病相關(guān)知識、手術(shù)后注意事項、隨訪等問題理解并基本掌握，對患兒及家屬還存在的部分疑問或理解偏差給予當(dāng)場講解和糾正。

2.4 出院指導(dǎo) ①起搏器植入術(shù)后責(zé)任護士一對一的指導(dǎo)演示，教會患兒及家屬在同一狀態(tài)下每日早、晚各測量1次脈搏，測量脈搏數(shù)在起搏器設(shè)定參數(shù)范圍內(nèi)?；純鹤詼y脈搏后家屬重復(fù)測量1次后對比兩次測量的結(jié)果，及時給予患兒鼓勵和表揚。使用記錄本記錄，發(fā)現(xiàn)脈搏過快或過慢時要及時聯(lián)系醫(yī)生。術(shù)后電話隨訪結(jié)果顯示，患兒遵醫(yī)行為良好。②囑患兒家屬術(shù)后1、3、6、12個月定期帶患兒到心內(nèi)科門診復(fù)查，此后至少每年隨訪1次。教會患兒及家屬識別自身不適癥狀，就診時告知醫(yī)生植入起搏器的情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行檢查和治療。③休息與飲食護理：出院后應(yīng)為患兒營造舒適的居家環(huán)境，使其保持心情舒暢。在日常生活飲食上注意加強營養(yǎng)，多食新鮮的水果和蔬菜，保持大便通暢，以免增加心臟負擔(dān)，同時注意個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。平時不宜進行過于劇烈的活動，飯后休息30 min后可以進行慢走散步等低強度活動。指導(dǎo)家屬與患兒一起制訂合理規(guī)律飲食計劃和作息時間，并在日常生活中注意對患兒的督促和監(jiān)管。④囑咐病人外出時隨身攜帶心臟起搏器的識別片(型號、安裝日期、相關(guān)參數(shù)等)備好急救藥物，如腎上腺素。

3 討論

近年來，隨著科技的進步，心臟起搏器已成為治療心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的重要途徑之一。但是，兒童不同于成人，兒童存在體重輕、生長發(fā)育快等特點，因此在選擇起搏器類型、起搏方式、起搏部位上存在明顯的個體差異。目前，無導(dǎo)線起搏器的形狀更加小巧方便其治療范圍也更廣，術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)起搏器少，Micra無導(dǎo)線心臟起搏器被譽為“全球體積最小的心臟起搏器”，體積比傳統(tǒng)的心臟起搏器減小了93%，重量約2 g，逐漸滿足嬰幼兒心臟起搏的需要[12,15]。Micra起搏器手術(shù)時間也較傳統(tǒng)起搏器短，術(shù)后可快速恢復(fù)正常活動，提高病人的生活質(zhì)量[16]。無導(dǎo)線起搏已經(jīng)在國外經(jīng)過大樣本、多中心臨床數(shù)據(jù)證實其有效性及安全性[17-21]。因此，受到越來越多的臨床關(guān)注，今后無導(dǎo)線起搏器也將會被推廣和普及，使更多的病人獲益[22]。

兒童是患病群體中的特殊人群，在護理方面不同于成人，作為醫(yī)護人員要根據(jù)患兒的年齡、心理特點采取針對性護理措施，注意溝通的方式和技巧。目前，國內(nèi)Micra無導(dǎo)線起搏器治療兒童的手術(shù)報道較少見。此例患兒在經(jīng)行Micra無導(dǎo)線起搏器手術(shù)治療后，臨床護理人員的責(zé)任顯得尤為重要，因此對護理工作提出了較高的要求。護理人員術(shù)前需制訂多學(xué)科應(yīng)急預(yù)案，做好患兒的心理護理，術(shù)后需嚴密監(jiān)測病人生命體征、傷口及疼痛的管理，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進行有效的健康教育和護理干預(yù)措施，做好延續(xù)性護理等。本案例將為今后更多采取Micra起搏器植入治療的患兒提供護理經(jīng)驗。