付金蘋(píng)，熊莉娟

據(jù)2018年的世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有4.21億人住院，其中住院病人大概會(huì)發(fā)生4 270萬(wàn)次的不良事件[1]。不良事件不僅給病人及其家屬帶來(lái)傷害和痛苦，也給參與不良事件的醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)負(fù)面的心理和生理影響。Wu[2]認(rèn)為不良事件中的病人和家屬是第一受害者，而不幸卷入不良事件并經(jīng)歷與事件相關(guān)的心理和情感創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員為第二受害者，這也是第一次有人提出“第二受害者”術(shù)語(yǔ)。多達(dá)約50%的醫(yī)療保健提供者在其職業(yè)生涯中經(jīng)歷過(guò)第二次受害[3]。第二受害者經(jīng)歷了無(wú)數(shù)的癥狀和后果，包括情感混亂，如內(nèi)疚、羞恥和恐懼，以及身體癥狀，如嗜睡、失眠、惡心和食欲不振[4]。此外，對(duì)未來(lái)病人的護(hù)理可能會(huì)受到負(fù)面影響，導(dǎo)致整體護(hù)理質(zhì)量下降[5]。Jones等[6]認(rèn)為所有的醫(yī)療保健人員都是潛在的第二受害者，但研究大多數(shù)針對(duì)的對(duì)象是醫(yī)生，其實(shí)護(hù)士成為第二受害者的風(fēng)險(xiǎn)更大。敘事研究是在杜威經(jīng)驗(yàn)主義理論基礎(chǔ)之上發(fā)展而來(lái)的，敘事是表達(dá)和理解經(jīng)驗(yàn)的最佳方式，經(jīng)驗(yàn)是敘事研究的主要內(nèi)容[7]。本研究旨在對(duì)護(hù)理不良事件后的第二受害者進(jìn)行敘事研究，動(dòng)態(tài)描繪第二受害者的真實(shí)感受和體驗(yàn)，以期為護(hù)理管理者今后在處理護(hù)理不良事件時(shí)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 G護(hù)士，女，護(hù)師，已婚，30歲，工作7年，與愛(ài)人一起生活，經(jīng)歷過(guò)2次安全事件。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式的面對(duì)面的訪談收集資料，對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象說(shuō)明研究目的并征得同意后，提前預(yù)約訪談時(shí)間，為使研究對(duì)象能夠以自然舒服的姿態(tài)并暢所欲言，盡量選擇單獨(dú)隱私的地方，以研究對(duì)象地選擇為訪談地點(diǎn)，詳細(xì)地和研究對(duì)象解釋本研究的目的與意義，并簽署知情同意書(shū)，嚴(yán)格遵循知情同意、保密、不傷害的原則，第1次訪談時(shí)間為30～60 min，第2次訪談時(shí)間為40 min。敘事訪談與一般質(zhì)性訪談不同。主要使參與者尋找、回憶自己的經(jīng)歷，并通過(guò)敘事訪談，研究者和參與者在不斷互動(dòng)中，共享經(jīng)驗(yàn)文本，共同建構(gòu)意義。訪談提綱圍繞4個(gè)中心問(wèn)題：①不良事件發(fā)生的具體情形？②事情發(fā)生時(shí)您的心理活動(dòng)？③事情發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)您的生活體驗(yàn)？④今后您希望醫(yī)院在處理這種事情時(shí)應(yīng)該怎么做？附帶5～6個(gè)輔助問(wèn)題。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后 24～48 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字資料，本研究采用克蘭德尼和康奈爾利的三維度敘述分析法，具體步驟是反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄文本，在原始資料中標(biāo)記出時(shí)間、地點(diǎn)、人物、原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果六要素，以及他們之間的影響和聯(lián)系。轉(zhuǎn)錄故事，在轉(zhuǎn)錄時(shí)要考慮到故事線的完整性，將原始文本按照時(shí)間序列進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。重新書(shū)寫(xiě)具有清晰的故事線和完整的故事情節(jié)的新故事。

2 結(jié)果

2.1 第1次不良事件的發(fā)生 G：“在婦產(chǎn)科片區(qū)已經(jīng)工作7年的我，有過(guò)厭倦的想法，但還是堅(jiān)持了下來(lái)，生活就這樣不緊不慢地重復(fù)著。那是上白班的時(shí)候，因?yàn)榈?天有2個(gè)我的病人要做切除手術(shù)，于是我前一天就要給她們備好皮，以方便明天做手術(shù)的時(shí)候能盡快進(jìn)行。我按照常規(guī)就先去給其中一個(gè)病人備皮，我先核對(duì)了名字，然后掃了碼，結(jié)果這個(gè)時(shí)候這個(gè)病人跟我說(shuō)她想去廁所拉肚子，忍不住了，于是我就讓她去廁所了，先去幫另一個(gè)人備皮了。恰好那天白天我就是一直都有事在忙，然后我每次下班之前都會(huì)例行檢查一下今天的執(zhí)行率，看有什么遺漏的，在此過(guò)程中我也并未發(fā)現(xiàn)有什么沒(méi)執(zhí)行的，于是我就下班了。第2天手術(shù)室醫(yī)生打電話過(guò)來(lái)，我才猛然想起來(lái)昨天居然忘記給病人備皮了，我怎么會(huì)忘記了，我一時(shí)之間啞然，沒(méi)想過(guò)自己怎么在這種小事上會(huì)犯錯(cuò)，不過(guò)當(dāng)時(shí)覺(jué)得幸好并沒(méi)有對(duì)病人造成很大的影響，手術(shù)也如期完成了，但也說(shuō)明了一點(diǎn)我的問(wèn)題吧，我覺(jué)得自己以后稍微注意一下就好了。當(dāng)時(shí)護(hù)士長(zhǎng)了解之后就把這件事報(bào)上去了，然后還要去護(hù)理部討論，因?yàn)樽o(hù)理部討論的話，時(shí)間它是面向全院的，它是不確定的，所以你不知道什么時(shí)候去護(hù)理部那邊，在等待過(guò)程中，其實(shí)內(nèi)心的壓力是非常大的，挺煎熬的，是非常煎熬的，說(shuō)實(shí)話，我想每一個(gè)人的精神壓力都是非常大的，我覺(jué)得去討論的壓力要大于安全事件本身帶給我的壓力，畢竟要面對(duì)那么多人，然后去闡述自己?！?/p>

夜班或者白班較忙的時(shí)刻是護(hù)士容易發(fā)生不良事件的一個(gè)時(shí)間段[8]。尤其是當(dāng)還存在其他外因增加護(hù)士疲憊感的情況下。G護(hù)士在工作7年的情況下經(jīng)驗(yàn)豐富，操作技術(shù)嫻熟，工作不再具有挑戰(zhàn)性，對(duì)于職業(yè)也存在一定的倦怠感。第1次并未對(duì)病人造成很大的影響。因此，G護(hù)士的不良影響也更小，也并未表現(xiàn)出很大的負(fù)面情緒，其后上報(bào)到護(hù)理部，面對(duì)護(hù)理部的討論G護(hù)士則顯露了更多的不適應(yīng)與擔(dān)憂，甚至比發(fā)生不良事件的那一段時(shí)間更為焦慮，說(shuō)明經(jīng)歷過(guò)護(hù)理部討論的不良事件的第二受害者痛苦水平一般會(huì)比未參與者更高[9]。

2.2 第2次不良事件的發(fā)生 G：“那是一個(gè)冬季的夜晚，我在科室里面上夜班，02：00起來(lái)交接班，正在巡房，突然有一陣特別刺耳的報(bào)警聲響了起來(lái)，我一個(gè)激靈，趕緊跑過(guò)去，來(lái)到病人床前，是一個(gè)全身麻醉術(shù)后的病人，血壓很低，大概只有80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，醫(yī)生開(kāi)了多巴胺的泵升壓，我趕緊一看，原來(lái)是泵完了，我怕不趕緊換一泵會(huì)導(dǎo)致病人的血壓持續(xù)降低，就趕緊去治療室那邊重新配了一管，配好之后，我駕輕就熟地核對(duì)了病人的名字，用個(gè)人數(shù)字助理(PDA)掃描了病人的手腕帶，換了上去。早上交班的時(shí)候交到那個(gè)病人的時(shí)候，同事不經(jīng)意地說(shuō)了她怎么還有這么多液體沒(méi)打完？我定睛一看，霎時(shí)明白了怎么一回事，本來(lái)應(yīng)該用60 mL的鹽水多巴胺我居然用了100 mL的鹽水，我頓時(shí)立在原地，仔細(xì)回想，那一瞬間整個(gè)血液仿佛都在倒流，整個(gè)人輕飄飄的，有一種莫名的寒意，第一反應(yīng)就是非常害怕，趕緊去看病人，就看他的血壓，然后就問(wèn)病人有沒(méi)有不舒服的，怕對(duì)病人造成什么影響。第二個(gè)反應(yīng)就是非常的自責(zé)，還有愧疚，這個(gè)是實(shí)在的，因?yàn)楫吘股习?年了，然后這個(gè)是屬于基礎(chǔ)的核對(duì)，如果再認(rèn)真一點(diǎn)，這個(gè)錯(cuò)誤是完全可以杜絕的，所以還是挺自責(zé)的，怕對(duì)病人造成不良影響。我怎么連這種事情都做錯(cuò)了？領(lǐng)導(dǎo)會(huì)不會(huì)覺(jué)得我不適合待在這個(gè)科室？會(huì)不會(huì)質(zhì)疑我的能力？”

第2次的不良事件發(fā)生在下半夜，精神注意力在晚上更加分散，更容易發(fā)生錯(cuò)誤，其次，G護(hù)士所在科室那一段時(shí)間由于人員調(diào)配不足，平均隔3天就要上一個(gè)夜班，頻繁倒班讓G護(hù)士身心倦怠。再次，G護(hù)士從2018年開(kāi)始備孕，但一直都收效甚微，更加重其精神壓力。在發(fā)生不良事件后G護(hù)士首先害怕因?yàn)樽约憾鴮?dǎo)致病人預(yù)后不良，然后是愧疚，更為自己工作7年還會(huì)發(fā)生這種基礎(chǔ)的核對(duì)錯(cuò)誤而感到自責(zé)，職業(yè)認(rèn)同感低下。更擔(dān)心兩次不良事件后領(lǐng)導(dǎo)對(duì)自己能力的不認(rèn)同。憂慮不良事件對(duì)于自己未來(lái)晉升和聘任產(chǎn)生影響。對(duì)比G護(hù)士發(fā)生的2次不良事件，G護(hù)士認(rèn)為第2次明顯比第1次帶給她自己的負(fù)性情緒更大，更為煎熬。說(shuō)明不良事件對(duì)病人造成的后果越嚴(yán)重第二受害者所感受的不良情緒越多[10]。

2.3 應(yīng)對(duì)與成長(zhǎng) G：“當(dāng)天下午有同事跟我講那個(gè)病人好像她的血壓就沒(méi)什么問(wèn)題，就把監(jiān)護(hù)撤掉了，藥也就停掉了。后續(xù)上班我也有照顧那個(gè)病人，可能因?yàn)榫褪钦f(shuō)在她身上犯過(guò)錯(cuò)誤，覺(jué)得對(duì)她挺愧疚的，就是那種正常的需求可能就會(huì)盡量去滿足，然后這個(gè)病人術(shù)后又住了將近快1周的時(shí)間，所以這個(gè)事情還是一直在心里邊想著，就也挺影響后邊那段時(shí)間的心情狀態(tài)的。這件事情帶給我更多的就是自責(zé)，覺(jué)得可能幸好沒(méi)有對(duì)病人造成很嚴(yán)重的影響，如果對(duì)病人造成了非常嚴(yán)重的不良影響的話是非常難受的。然后覺(jué)得心里負(fù)擔(dān)挺重，內(nèi)心五味陳雜的，有羞愧有自責(zé)，然后還有一點(diǎn)煩躁。因?yàn)槲抑雷o(hù)理部那邊上報(bào)了的話，我今年考主管，可能對(duì)后續(xù)的晉升，對(duì)主管的聘任，然后年終的一個(gè)數(shù)值可能它都是一個(gè)污點(diǎn)，是不是？它絕對(duì)有不好的方面。所以還挺煩躁的。然后不停地去暗示自己，不能再出錯(cuò)，一定要更加謹(jǐn)慎?！?/p>

G：“這個(gè)事情對(duì)我的先生講過(guò)，他一直在安慰我，因?yàn)樗牢易约旱男睦韷毫σ餐Υ蟮模缓笠恢本驮诎参课?，告訴我以后認(rèn)真一點(diǎn)就可以了。然后我從他那里得到的安慰可能是更多一些。也跟我的朋友也是我的同事交流過(guò)?！?/p>

G：“我發(fā)現(xiàn)好像這件事情除了對(duì)病人有影響的話，可能對(duì)我自己的影響也挺深的，除了心理上的一些不好的,別的方面我覺(jué)得也有利好的地方，就是你的狀態(tài)會(huì)更加集中，因?yàn)楫吘股习嗔吣炅?，可能一直在這個(gè)科室事情都做熟了，然后大家有時(shí)候有點(diǎn)流于形式，然后這件事情突然蹦出來(lái)的話，時(shí)刻在給自己敲警鐘，不能再犯錯(cuò)，告訴我自己以后要更加認(rèn)真仔細(xì)。然后因?yàn)槭虑橐呀?jīng)發(fā)生了，我一直陷在里邊的話它是無(wú)用的，所以說(shuō)人總是要向前看的，工作總是要進(jìn)行下去的。所以雖然有自責(zé)和反省的時(shí)候，但是我沒(méi)有一直沉溺在里邊。”

對(duì)于家屬及病人，第二受害者存在愧疚，甚至害怕的心理，在后續(xù)照顧病人的過(guò)程中有補(bǔ)償病人的想法[11]。家人和朋友是第二受害者支持的一個(gè)重要來(lái)源[12]。同伴以及管理者的支持是第二受害者最希望得到的支持來(lái)源[13]。不可否認(rèn)，對(duì)于病人在不良事件后預(yù)后比較好的情況下，第二受害者認(rèn)為該事件對(duì)自己來(lái)說(shuō)，也有著積極的作用，從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)，從而收獲成長(zhǎng)[14]。

3 討論

3.1 加強(qiáng)第二受害者自身的預(yù)防 目前在國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中由于對(duì)第二受害者的認(rèn)知不足而導(dǎo)致醫(yī)院在處理不良事件時(shí)沒(méi)有及時(shí)給予相應(yīng)的支持，大部分人甚至沒(méi)有意識(shí)到自己成為了第二受害者。第二受害者最常見(jiàn)的心理癥狀是害怕、自責(zé)、焦慮、擔(dān)心未來(lái)出現(xiàn)的錯(cuò)誤[15]。懷疑自己的能力，并且會(huì)持續(xù)幾周到幾個(gè)月，嚴(yán)重者會(huì)存在辭職心理[16]。而在生理方面會(huì)出現(xiàn)心率增快、食欲下降、睡眠障礙、哭泣等[17]。不同的個(gè)體對(duì)第二受害者的易感性存在差異性，加強(qiáng)本身就容易脆弱的受害者的心理建設(shè)，要使第二受害者在不良事件后主動(dòng)尋求幫助，而不是被動(dòng)地接受措施。開(kāi)發(fā)以提高第二受害者意識(shí)為目的的教育課程，面向公眾，容易獲得，幫助其了解在安全事件發(fā)生后如何立即采取行動(dòng)，使其更接近初級(jí)保健措施。

3.2 建立專業(yè)化的組織支持計(jì)劃 國(guó)外正在努力開(kāi)發(fā)和建立幫助第二受害者更快恢復(fù)的項(xiàng)目，如RISE干預(yù)計(jì)劃[18]。對(duì)比國(guó)外，顯然我們的第二受害者目前還不夠受到關(guān)注，當(dāng)務(wù)之急，是盡快建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的專業(yè)化第二受害者支持計(jì)劃，最佳策略是在個(gè)人、組織、國(guó)家或國(guó)際層面創(chuàng)建支持網(wǎng)[19]。建立從親人、同伴、管理者三方面的支持組織，量化第二受害者所經(jīng)歷的癥狀，并根據(jù)嚴(yán)重程度提供對(duì)應(yīng)支持。對(duì)第二受害者的支持不僅限于情感支持，還應(yīng)給予實(shí)際的幫助，如建立補(bǔ)償基金會(huì)。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)非懲罰性安全文化的建設(shè)，非懲罰性的病人安全文化能促進(jìn)對(duì)參與病人安全事件的人的支持，反過(guò)來(lái)又減少了第二次受害者相關(guān)的創(chuàng)傷。宣揚(yáng)非懲罰性安全事件能使大眾聚焦在錯(cuò)誤本身，而不是第二受害者身上。

3.3 國(guó)家和國(guó)際方面的支持 國(guó)家應(yīng)完善第二受害者相關(guān)法律法規(guī)，出臺(tái)面向第二受害者的相關(guān)政策，并向所涉及人員普及第二受害者觀念，維護(hù)第二受害者的合法權(quán)益，衛(wèi)生保健組織應(yīng)該意識(shí)到不良事件對(duì)衛(wèi)生保健提供者的影響，以及如何支持他們。領(lǐng)導(dǎo)打破組織間對(duì)于第二受害者的污名化現(xiàn)象。在領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)院文化之間，國(guó)家和國(guó)家之間應(yīng)該鼓勵(lì)關(guān)于支持系統(tǒng)對(duì)第一、第二和第三受害者存在影響的國(guó)際研究項(xiàng)目。

4 小結(jié)

第二受害者在不良事件后出現(xiàn)一系列心理和生理的不良體驗(yàn)，應(yīng)引起管理者和社會(huì)的關(guān)注，逐步建立第二受害者相關(guān)的支持項(xiàng)目，減輕第二受害者的癥狀是醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。