摘要：急性心肌梗死是心血管內科中常見的一種疾病，經一系列相關治療后仍可能會發(fā)生再灌注損傷，包括一過性低血壓、再灌注性心律失常、血流再通后ST段反常抬高等，可通過心臟生物標志物、心臟成像技術等進行評估。近年來，有多種保護心臟藥物被運用于急性心肌梗死并發(fā)再灌注損傷患者中，包括替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重組人腦利鈉肽、替羅非班、血府逐瘀湯等。本文主要對急性心肌梗死患者再灌注損傷評估和心臟保護策略進展進行綜述。

關鍵詞：急性心肌梗死;再灌注損傷;心臟生物標志物;心臟成像技術;心臟保護策略

【中圖分類號】 R322.1+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

再灌注損傷是急性心肌梗死常見的一種并發(fā)癥，主要由于心肌缺氧、缺營養(yǎng)成分所造成心肌細胞壞死或者暫時功能受損，可表現(xiàn)為再灌注心律失常、心肌酶釋放、心肌內出血等。影響急性心肌梗死再灌注損傷嚴重程度的因素較多，包括心肌缺血時間、需氧程度、再灌注條件等，需及時查明原因對癥治療。在以往臨床中，可通過心臟生物標志物、心臟成像技術等對急性心肌梗死再灌注損傷患者進行評估，可為患者再次治療方案的制定提供有效依據[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床不斷推出了急性心肌梗死再灌注損傷的心臟保護策略，多以藥物治療為主，包括替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重組人腦利鈉肽、替羅非班、血府逐瘀湯等，均發(fā)揮了切確的療效，可根據患者的實際情況為其選擇合適的藥物。

急性心肌梗死患者再灌注損傷評估

1.心臟生物標志物

心臟生物標志物指可以標記組織、細胞等結構的改變的一種生化指標，對急性心肌梗死再灌注損傷患者神經學結果的預測有重要的作用。急性心肌梗死患者發(fā)生再灌注后，其心臟生物標志物會發(fā)生改變，比如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）等表達異常[3]。其中，NSE是一種二聚糖酵解酶，主要存在于神經元和神經內分泌細胞中，也有一部分NSE可在紅細胞和血小板中發(fā)現(xiàn)。在既往研究中，常通過測量再灌注損傷后心臟生物標志物不同時間點的變化實現(xiàn)心肌損傷的半定量評估。

2.心臟成像技術

心臟成像技術包括定量單光子發(fā)射型計算機斷層現(xiàn)象（SPECT）、心臟CT血管成像、心臟核磁共振成像、超聲心動圖、正電子發(fā)射斷層代謝現(xiàn)象（PET/CT）等，在心血管疾病領域快速發(fā)展，可用于急性心肌梗死再灌注損傷的評估。有報道指出，PET/CT通過心肌灌注顯象與心肌代謝顯象，從分子水平定量檢測存活心肌，能夠客觀反映患者心肌損傷程度，但該技術的運用可產生一定的輻射、檢查時間較長[4-5]。SPECT在急性心肌梗死再灌注損傷的評估中具有豐富的經驗，可對壞死心肌鈣離子進行全面掃描，精確測量心肌梗死面積，幾乎與病理學報告相吻合。

急性心肌梗死患者再灌注損傷的心臟保護策略

1.替格瑞洛

既往研究指出[6]，急性心肌梗死患者在進行經皮冠狀動脈介入術治療過程中，相對于使用常規(guī)藥物者，添加替格瑞洛者再灌注心律失常發(fā)生率顯著較低，說明替格瑞洛可在一定程度上預防急性心肌梗死再灌注損傷。可能是在治療急性心肌梗死過程中，容易損傷患者的血管內皮，促使炎癥發(fā)生，而替格瑞洛作為二磷酸腺苷受體抑制劑中的一種，能夠與有效抑制血小板凝聚，促進患者心肌灌注的恢復，降低患者心肌損傷程度[7]。除此之外，服用替格瑞洛后，無需經腎臟代謝，不會受到肝臟基因多態(tài)性的影響，可進一步降低相關心血管不良事件的發(fā)生率[8-9]。

2.瑞舒伐他汀

有研究表明[10]，在急性心肌梗死后再灌注損傷患者中，予以其瑞舒伐他汀治療，其低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油（TG）等血脂指標水平及白細胞介素（IL） 18水平顯著降低，脂聯(lián)素（APN）含量顯著提高，由此表明采用瑞舒伐他汀對急性心肌梗死后再灌注損傷患者進行治療，可有效改善其血脂指標與心功能。出現(xiàn)急性心肌梗死再灌注損傷可能與細胞凋亡、炎癥反應等有關，瑞舒伐他汀作為他汀類藥物具有較好的抗炎作用，可緩解患者炎癥反應，改善再灌注損傷與預后[11-12]。瑞舒伐他汀屬于選擇性HMG-CoA還原酶抑制劑，主要作用部位是肝—降低膽固醇的靶向器官，可促進LDL的吸收與分解代謝，幫助患者調節(jié)血脂指標[13]。

3.重組人腦利鈉肽

有報道指出[14]，采用重組人腦利鈉肽治療的急性心肌梗死再灌注損傷患者，其治療后的CK-MB、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌鈣蛋白（cTnT）水平均較采用常規(guī)藥物治療患者低，說明重組人腦利鈉肽有利于急性心肌梗死再灌注損傷患者改善預后。重組人腦利鈉肽是一種新型的抗心衰藥物，對心臟具有一定的保護作用，并且經靜脈給藥后可保護心臟手術對腎功能的損傷，改善患者的血流動力學。發(fā)生急性心肌梗死再灌注損傷時，可形成大量氧自由基與鈣離子，使患者發(fā)生神經電傳導紊亂[15]。經靜脈注射重組人腦利鈉肽后，能夠降低患者的氧化型低密度脂蛋白水平，減輕其氧化應激反應，減少因氧化應激反應誘導的活性氧的產生量，從而能夠調節(jié)患者的神經電傳導紊亂狀態(tài)，幫助其改善預后[16-17]。

4.替羅非班

有相關研究指出[18]，予以急性心肌梗死再灌注損傷患者采用替羅非班治療，其左室射血分數(shù)（LVEF）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平均明顯下降，說明采用替羅非班治療急性心肌梗死再灌注損傷，對患者心功能的恢復有一定的幫助。血小板全程參與急性心肌梗死再灌注損傷的過程，患者的再灌注損傷程度與其有較大的聯(lián)系[19]。替羅非班具有較強的抗血小板作用，能夠降低患者的心臟血栓負荷，減少治療過程中微血栓的脫落與栓塞，以保護患者的心功能，加快其心功能恢復速度[20-21]。

5.血府逐瘀湯

有學者提出[22-23]，發(fā)生急性心肌梗死再灌注損傷時，采用傳統(tǒng)西藥治療患者與采用血府逐瘀湯治療患者在治療后的左室舒張末期直徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末期直徑（LVESD）對比上，后者均優(yōu)于前者，說明采用血府逐瘀湯治療急性心肌梗死再灌注損傷，可有效增強患者的心功能。中醫(yī)認為，治療再灌注損傷的原則在于益氣活血、祛瘀通絡等，血府逐瘀湯方中桃仁活血祛瘀、破血生新，紅花活血通經、祛瘀止痛，二者聯(lián)合使用可有效增強活血化瘀之力，幫助患者緩解臨床癥狀，改善心功能[24-25]。

結語

綜上所述，急性心肌梗死再灌注損傷在臨床中時常發(fā)生，需通過心臟生物標志物、心臟成像技術等評估患者的心臟損傷程度，再采取相應的治療措施。根據急性心肌梗死再灌注患者的實際情況采用替格瑞洛、瑞舒伐他汀、重組人腦利鈉肽、替羅非班、血府逐瘀湯等藥物，能夠在一定程度上減輕再灌注損傷，保護心臟。

參考文獻：

[1]陸麗媛，操傳斌，王能.漸進式缺血后適應再灌注方式在急診經皮冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死患者心肌再灌注的影響[J].臨床內科雜志，2019，36（6）：4.

[2]韓婷婷，王虹，吳美美，等.sCD40LLp-PLA2對行急診PCI中發(fā)生心肌缺血/再灌注損傷評估價值[J].河北醫(yī)學，2020，26（2）：5.

[3]趙喜蘭，黎明，劉繼終，等.構建PCI治療急性心肌梗死發(fā)生再灌注心律失常相關風險評估表[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2019，25（10）：5.

[4]卜軍.心臟磁共像成像對急性心肌梗死的組織學評估和預后價值[J].上海醫(yī)學，2019，42（12）：728-734.

[5]Fu Shuai， Shi Jiaxin， Wu Xinyu， et al. Stress-strain ultrasound evaluation of the protective effect of drug adaptation on the circumferential function of rabbits with acute myocardial infarction and reperfusion[J]. Chinese Journal of Ultrasound Imaging， 2021， 30 （3）： 6.

[6]馬蘭，于紅.替格瑞洛對急性心肌梗死患者PCI治療中再灌注心律失常的影響[J].中國民康醫(yī)學，2021，33（05）：21-23.

[7]蔡青青，丁超，高亞松，等.替格瑞洛對大鼠心肌梗死再灌注后心律失常及鈣離子通道影響[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2019，11（11）：1386-1389.

[8]何偉民，朱明欣，王琦，等.替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI治療中再灌注心律失常的影響[J].嶺南心血管病雜志，2019，25（05）：505-508.

[9]Ling Bo，Zhang Mingxi，Li Zhidan.Improving effect of ticagrelor on myocardial reperfusion injury in patients with myocardial infarction percutaneous coronary intervention[J].Evaluation and Analysis of Medication in Chinese Hospitals，2017，17（09）：1213-1215.

[10]史云娟，何國平.不同劑量瑞舒伐他汀治療急性心肌梗死后再灌注損傷的療效及安全性[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17（09）：1188-1190.

[11]董雪佳，江名芳，包立道.瑞舒伐他汀通過調控UCP2-SIRT3通路減輕腦缺血/再灌注對神經元線粒體的損傷[J].中國藥理學通報，2021，37（01）：52-61.

[12]栗印軍，邢宇，邢蕓蕓，等.瑞舒伐他汀預處理對AMI術后心肌再灌注左心室重構及心肌損傷的影響[J].河北醫(yī)學，2019，25（11）：1832-1836.

[13]解蓓.不同劑量瑞舒伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后心肌再灌注的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（07）：23-28.

[14]錢海平.重組人腦利鈉肽治療急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后早期心律失常的效果及安全性觀察[J].中國合理用藥探索，2020，17（03）：47-51.

[15]喬云生，李占杰，董玉華.重組人腦利鈉肽治療急性前壁心肌梗死介入術后心肌缺血再灌注損傷臨床觀察[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2020，18（06）：413-416.

[16]高士樸.重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死介入術后心肌缺血再灌注損傷的影響[J].中國合理用藥探索，2019，16（03）：85-87.

[17]宋詩源，郭中霞.重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死患者PCI術后心肌缺血再灌注損傷的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志，2018，39（11）：81-82.

[18]沈彬，趙勇，馬軍力，等.缺血后適應聯(lián)合替羅非班干預急性ST段抬高型心肌梗死再灌注損傷的臨床研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2020，18（09）：1432-1435.

[19]劉彬，王榮，屈洪黨，等.尿激酶靜脈溶栓后早期應用替羅非班對缺血性腦卒中患者安全性及預后的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2020，23（21）：6.

[20]李濤，許自強，尤書德.急性腦梗死SolitaireAB型支架取栓術中應用替羅非班的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2020，18（16）：4.

[21]肖金平，付景秋，李小雷，等.替羅非班對STEMI病人的近期療效及主要心臟不良事件的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2020，18（2）：4.

[22]李光文.血府逐瘀湯對急性心肌梗死心肌缺血再灌注損傷患者心肌酶譜及心功能的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2019，32（23）：3804-3805.

[23]孫瑤，李柏霖，胡楠.血府逐瘀湯聯(lián)合亞低溫對急性腦梗死動脈溶栓術后缺血再灌注損傷的保護作用研究[J].實用藥物與臨床，2021，24（05）：423-427.

[24]劉紅，張玲燕，薛楊.血府逐瘀湯通過PI3K/Akt通路緩解大鼠心肌缺血再灌注損傷的實驗研究[J].中藥藥理與臨床，2019，35（05）：11-15.

[25]王茹，王培利，王承龍.血府逐瘀湯治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病研究進展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2019，46（02）：432-435.

作者簡介：江翠寧（1983-12），男，壯族，廣西防城港人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：主要從事心血管內科工作