楊英亮 徐英智 郝玲

摘要：目的探討替羅非班聯(lián)合尿激酶治療后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死的安全性和有效性。方法回顧性分析2017年10月至2021年6月壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科收治的68例經(jīng)尿激酶靜脈溶栓后出現(xiàn)進(jìn)展加重的后循環(huán)腦梗死患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同用藥方式分為觀察組（38）和對(duì)照組（30）。觀察組：在患者出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)立即予以替羅非班靜脈泵入[持續(xù)0.1 μg/（kg·min）靜脈泵入24 h]治療，替羅非班泵完結(jié)束前4 h給予阿司匹林及氯吡格雷。對(duì)照組：對(duì)照組不予替羅非班，靜脈溶栓后常規(guī)24小時(shí)后予以阿司匹林及氯吡格雷。比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 評(píng)分及改良 Rankin 評(píng)分（mRS）。并觀察兩組間14 d內(nèi)顱內(nèi)外出血事件和死亡事件。結(jié)果觀察組14 d內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)外出血事件發(fā)生率為13.15%，對(duì)照組為6.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.45） 。兩組患者14 d內(nèi)均未發(fā)生死亡病例。觀察組靜脈溶栓前及進(jìn)展加重時(shí)NIHSS評(píng)分為與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組7 d及14 d時(shí) NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。觀察組3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。結(jié)論替羅非班聯(lián)合尿激酶治療后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死，能明顯改善患者神經(jīng)功能，效果顯著，且不增加不良事件發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：替羅非班;尿激酶;后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

腦梗死具有高發(fā)病率及高致殘率特點(diǎn)[1]，是世界范圍內(nèi)主要的疾病負(fù)擔(dān)之一[2]。后循環(huán)腦梗死約占1/5[3]。首選治療方式為時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療，但靜脈溶栓治療后約有14%～37%的患者發(fā)生血管再通后再閉塞[4]，出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死（PIS）。PIS 是指48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性進(jìn)展加重的腦梗死[5]。目前為止，PIS在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外普遍采用NIHSS評(píng)分定義，即腦梗死后， NIHSS評(píng)分增加 2 分以上[6]。目前，替羅非班用于后循環(huán)PIS治療尚存在爭議。本研究觀察替羅非班在尿激酶靜脈溶栓后后循環(huán)PIS治療中的安全性和有效性，為臨床治療提供更多證據(jù)。

1? 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2017年10月至2021年6月壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科收治經(jīng)尿激酶靜脈溶栓后確診PIS的后循環(huán)梗死患者作為研究對(duì)象，年齡38～79歲。根據(jù)不同用藥方式分為觀察組（38）和對(duì)照組（30）。觀察組：在患者出現(xiàn)進(jìn)展時(shí)立即予以替羅非班靜脈泵入[持續(xù)0.1 μg/（kg·min）靜脈泵入24 h]治療，替羅非班泵完結(jié)束前4 h給予阿司匹林及氯吡格雷。對(duì)照組：對(duì)照組不予替羅非班，靜脈溶栓后常規(guī)24小時(shí)后予以阿司匹林及氯吡格雷。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? ?納入標(biāo)準(zhǔn)①符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②根據(jù)牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型，符合后循環(huán)梗死診斷。③符合尿激酶靜脈溶栓指征而無禁忌;④尿激酶靜脈溶栓后48 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀持續(xù)進(jìn)展加重，NIHSS評(píng)分增加2分或更多;⑤腦CT或頭顱MRI排除腦出血;⑥應(yīng)用替羅非班治療;⑦家屬簽署知情同意書。

1.2.2? ?排除標(biāo)準(zhǔn)①昏迷;②出血性梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）;③接受介入治療;④心源栓塞性腦梗死;⑤有癡呆及精神障礙。

1.3? ?治療方法38例患者均在尿激酶靜脈溶栓治療后持續(xù)進(jìn)展加重時(shí)立即給予替羅非班，0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入24 h治療。于入院當(dāng)天開始給予阿托伐他汀鈣片40 mg，1次/d。替羅非班泵完結(jié)束前4 h給予阿司匹林及氯吡格雷。

1.4? ?觀察指標(biāo)①記錄尿激酶靜脈溶栓前、持續(xù)進(jìn)展加重時(shí)（0 h）和7 d、14 d的NIHSS 評(píng)分及 3 個(gè)月后改良 Rankin 評(píng)分（mRS），mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好。②記錄14 d內(nèi)患者死亡例數(shù)和發(fā)生的所有顱內(nèi)外出血事件（包括癥狀性顱內(nèi)出血）。顱內(nèi)出血事件的判定：于14 d內(nèi)，如神經(jīng)功能缺損加重，立即復(fù)查顱腦CT;所有患者均于14 d時(shí)復(fù)查顱腦CT。癥狀性顱內(nèi)出血事件的判定：腦CT檢查確診存在顱內(nèi)出血，且確定顱內(nèi)出血導(dǎo)致NIHSS評(píng)分增加4分及以上[8]。顱外出血事件的判定：包括消化道出血、呼吸道出血、泌尿道出血、牙齦出血、眼底出血、瞼結(jié)膜出血等多系統(tǒng)出血事件。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（ % ） 表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ?結(jié)果

2.1? 兩組療效比較兩組間溶栓前及進(jìn)展加重時(shí)NIHSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ;觀察組7 d、14 d的NIHSS 評(píng)分及3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組3個(gè)月后mRS評(píng)分0～2分比例（25例，65.78%）高于對(duì)照組（9例，30%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.59，P=0.003<0.05）。

2.2? 兩組不良事件比較兩組患者14 d內(nèi)均未發(fā)生死亡病例。觀察組14 d內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)外出血事件5例（13.15%），對(duì)照組2例（6.67%），經(jīng)Fisher確切概率法，兩組不良事件發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.45）。

3 討論

替羅非班屬于選擇性非肽類糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，它能產(chǎn)生針對(duì)性抗血小板作用，對(duì)新行成的血栓具有良好的溶栓作用，且能夠改善血管內(nèi)皮功能[9-10]。有研究表明，急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓后早期應(yīng)用替羅非班，可促進(jìn)缺血區(qū)域再灌注和減少梗死體積， 減少分支動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的早期神經(jīng)惡化，改善患者早期神經(jīng)功能及長期預(yù)后，且不增加顱內(nèi)外出血事件。

后循環(huán)梗死與前循環(huán)梗死在疾病的臨床表現(xiàn)、治療轉(zhuǎn)歸等方面存在較大差異。研究表明，后循環(huán)梗死患者的病情、溶栓效果及預(yù)后較前循環(huán)梗死差，這與后循環(huán)血管代償?shù)?、?cè)枝循環(huán)重建作用差等因素有關(guān)[18]。后循環(huán)梗死更容易發(fā)展成PIS，出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，發(fā)生機(jī)制可能與血管再閉塞、血栓遷移等有關(guān)[19]。因此，為后循環(huán)PIS的治療尋找更多的臨床癥狀變得更為迫切。

本研究結(jié)果表明，觀察組7 d、14 d時(shí) NIHSS 評(píng)分及3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，兩組間不良事件發(fā)生率無顯著差異。這與既往研究結(jié)果[20，21]一致。進(jìn)一步證實(shí)，替羅非班對(duì)尿激酶靜脈溶栓后后循環(huán)PIS患者的治療安全有效。

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作者簡介：楊英亮（1982.01），男，漢族，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病