倪平，王勇

上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院普外科，上海 201908

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種較為重要的治療膽胰疾病的臨床方法，但ERCP 屬于一種侵入式的治療方法，術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中膽道感染是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)外的研究顯示ERCP 術(shù)后的感染率約為8.0%，而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究顯示術(shù)后的感染率高達(dá)20.0%[1-2]。肝門(mén)部膽管癌ERCP術(shù)后膽道感染若處理不當(dāng)常會(huì)誘發(fā)患者的炎癥全身反應(yīng)，嚴(yán)重的可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膿毒癥，甚至危及患者的生命安全。因此，ERCP術(shù)后患者膽道感染的早期預(yù)防與診斷在臨床上有著較為重大的意義[3]。血清降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平的變化能夠作為判斷膽道感染的有效指標(biāo)，近年來(lái)在臨床上被運(yùn)用的較為廣泛[4]。本文就我院收治的肝門(mén)部膽管癌ERCP術(shù)后膽道感染患者的血清PCT、CRP水平、病原菌分布及危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2019 年5 月在上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院接受治療的肝門(mén)部膽管癌的患者50 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》(2011 版)[5]中關(guān)于肝門(mén)部膽管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡大于18 周歲，小于80 周歲者；(3)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)的感染相關(guān)指標(biāo)均在正常水平者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移者；(2)手術(shù)禁忌證者；(3)無(wú)完整臨床資料者；(4)合并其他部位感染者。按照感染情況分為感染組18 例與非感染組32例。本研究均在患者與家屬知情且同意的前提下進(jìn)行，且通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 術(shù)前禁水禁食8 h后給予患者常規(guī)檢查，所有操作均由有5 年以上操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)后給予常規(guī)禁食，給予液體支持與抑酶抑酸處理。在術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h對(duì)患者的血尿淀粉酶水平進(jìn)行檢測(cè)，排除胰腺炎的可能。當(dāng)患者體溫高于38.5℃，白細(xì)胞水平與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高且伴有明顯寒戰(zhàn)，同時(shí)右上腹部有明顯的疼痛，提示膽道感染。術(shù)后對(duì)患者的血清CRP、PCT水平進(jìn)行檢查，對(duì)膽道感染者膽汁進(jìn)行培養(yǎng)：在清晨抽取患者3 mL空腹血待查；選擇Olympus AU5400 Chemistry System 自動(dòng)免疫比濁法對(duì)CRP 水平進(jìn)行檢測(cè)。選擇雙抗夾心免疫發(fā)光法對(duì)血清PCT水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的性別、年齡、梗阻部位、病情性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、膽道支架置入情況；比較兩組患者的血清PCT、CRP 水平；分析感染組患者的病原菌狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者的病原菌分布 感染組患者的病原菌感染多以G-菌為主，約占83.33%，其次依次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、腸炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，見(jiàn)表1。

表1 感染組患者的病原菌分布

2.2 兩組患者的血清PCT、CRP水平比較 感染組患者的血清PCT、CRP 水平明顯高于非感染組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的血清PCT、CRP水平比較（±s）

表2 兩組患者的血清PCT、CRP水平比較（±s）

組別感染組非感染組t值P值例數(shù)18 32 PCT(ng/mL)10.41±3.32 5.12±0.31 6.744 0.001 CRP(mg/L)23.42±2.23 8.55±2.15 22.925 0.001

2.3 感染組和非感染組患者的臨床資料比較 單因素分析結(jié)果顯示，患者的年齡、性別、是否置入膽道支架與術(shù)后膽道感染無(wú)關(guān)(P＞0.05)，而惡性病變、肝門(mén)部梗阻、手術(shù)操作時(shí)間≥30 min 與術(shù)后膽道感染有關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 感染組和非感染組患者的臨床資料比較[例（%）]

2.4 術(shù)后發(fā)生膽道感染的危險(xiǎn)因素 將單因素分析中P＜0.05 的指標(biāo)納入多因素分析。多因素Logistic回歸分析顯示，惡性病變、肝門(mén)部梗阻、手術(shù)操作時(shí)間≥30 min是術(shù)后發(fā)生膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后發(fā)生膽道感染的危險(xiǎn)因素

3 討論

目前，ERCP 已成為臨床診斷治療膽胰疾病的重要手段，肝門(mén)部膽管癌ERCP 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也成為了臨床熱點(diǎn)問(wèn)題。相關(guān)研究顯示，肝門(mén)部膽管癌ERCP 術(shù)后膽道感染為最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為16.00%[6-8]。本次我院對(duì)ERCP 術(shù)后出現(xiàn)膽道感染的患者進(jìn)行血培養(yǎng)病原菌分析，其中革蘭陰性菌感染15 例，革蘭陽(yáng)性菌感染3 例；感染革蘭陰性菌感染的患者中約33.33%為大腸埃希菌感染，大腸埃希菌感染是正常腸道中的棲居菌，在Oddi括約肌的屏障作用下腸道菌群不會(huì)進(jìn)入到膽道中。

但是，ERCP 術(shù)會(huì)對(duì)Oddi 括約肌產(chǎn)生不可逆的損傷，導(dǎo)致抗反流的括約肌屏障功能受到不同程度的損傷，出現(xiàn)腸道反流概率隨時(shí)升高。由于腸內(nèi)食物殘?jiān)⒓?xì)菌、消化液等內(nèi)容物仍客觀存在，內(nèi)容物進(jìn)入膽道后會(huì)導(dǎo)致原來(lái)穩(wěn)定的環(huán)境發(fā)生改變，出現(xiàn)細(xì)菌定植的情況，最終導(dǎo)致逆行感染發(fā)生[9-11]。合并肝門(mén)部膽管癌等惡性腫瘤患者術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加，這可能是由于惡性腫瘤患者的機(jī)體免疫力降低，且需要服用抗癌藥物導(dǎo)致機(jī)體的中性粒細(xì)胞水平降低，進(jìn)一步影響患者的身體抵抗力，若進(jìn)行侵入性的手術(shù)操作，一旦對(duì)機(jī)體黏膜產(chǎn)生損傷則出現(xiàn)感染的可能性也將明顯升高[12-13]。

本研究結(jié)果還顯示，惡性病變、肝門(mén)部梗阻、手術(shù)操作時(shí)間≥30 min 的發(fā)生率明顯高于非感染組患者。這可能是由于肝門(mén)的位置處于膽道高位，膽管癌或惡性腫瘤侵犯會(huì)導(dǎo)致梗阻的發(fā)生，而惡性病情可能會(huì)引發(fā)的梗阻性黃疸會(huì)導(dǎo)致在手術(shù)操作過(guò)程中膽汁引流難度加大，也會(huì)影響膽管內(nèi)的細(xì)菌的徹底排出，提高了術(shù)后出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)。ERCP 手術(shù)過(guò)程中，內(nèi)鏡及相關(guān)檢查儀器需要從上消化道及十二指腸乳頭進(jìn)入到膽道中，而長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作，儀器需多次反復(fù)從膽管出入，加大了腸道細(xì)菌被帶入的可能，從而提高術(shù)后感染的發(fā)生率。因此，對(duì)于存在膽道感染地危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予充分的重視，有針對(duì)性地給予抗生素進(jìn)行抗感染處理，對(duì)術(shù)后患者的癥狀體征進(jìn)行檢測(cè)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療。

血清PCT、CRP 兩項(xiàng)指標(biāo)是臨床較為常用的用于判斷患者感染情況的指標(biāo)。血清PCT 是降鈣素的前體物質(zhì)，由多個(gè)氨基酸組成，前降鈣原在甲狀腺C細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)蛋白水解酶裂解產(chǎn)生。在人體受到外界的感染刺激后血清PCT水平會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，且在感染發(fā)生后的2～6 h后開(kāi)始大幅度的上升，并在24 h內(nèi)維持在一個(gè)較高的水平范圍。細(xì)菌內(nèi)毒素(LPS)是主要誘導(dǎo)血清PCT的刺激物，屬于一種脂多糖，是革蘭陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁組成成分。通常情況下血清PCT在人體的血漿與血清中處于一個(gè)較為穩(wěn)定的水平，手術(shù)創(chuàng)傷一般不會(huì)導(dǎo)致患者血清PCT水平的大幅度提升，血清PCT水平的大幅度提升能夠作為術(shù)后感染情況的有效提示，能夠作為判斷患者術(shù)后感染情況的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)[14]。

血清CRP作為一種非特異性的炎性因子，其水平大幅度升高時(shí)能夠作為反映機(jī)體發(fā)生感染的有效指標(biāo)，清除機(jī)體的壞死細(xì)胞以及病原微生物是血清CRP的主要作用，在機(jī)體免疫過(guò)程中血清CRP發(fā)揮著較為積極的作用[15-16]。本次研究顯示，肝門(mén)部膽管癌ERCP術(shù)后膽道感染患者血清PCT、CRP 水平明顯升高，由此可知對(duì)患者血清PCT、CRP 水平進(jìn)行檢測(cè)，有助于術(shù)后膽道感染的早期有效診斷與及時(shí)治療。

綜上所述，肝門(mén)部膽管癌ERCP 術(shù)后出現(xiàn)膽道感染時(shí)患者的血清PCT、CRP 水平均出現(xiàn)明顯升高，且通過(guò)病原菌狀況分析結(jié)果顯示病原菌感染情況多以G-菌為主；惡性病變、肝門(mén)部梗阻、手術(shù)操作時(shí)間≥30 min 是術(shù)后發(fā)生膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。