郭子煜 張瑞潔 王連城 陳裕樺 高媛 綜述 付善民 審校

隨著正畸學(xué)科的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代正畸治療的目標(biāo)也在不斷的發(fā)展，不再局限于牙齒的排列整齊，而是美觀、功能、穩(wěn)定與健康全方位的結(jié)合。近年來，“健康矯治”的理念逐漸引起正畸醫(yī)師的關(guān)注。正畸醫(yī)師在治療過程中不僅要實(shí)現(xiàn)美觀和功能并舉，更要把患者的健康納入考慮，四維方向上將現(xiàn)代正畸治療目標(biāo)上升到新高度。在影響患者健康的因素中，通氣質(zhì)量的改變是現(xiàn)代正畸醫(yī)師進(jìn)行治療方案設(shè)計(jì)時(shí)考量的重要內(nèi)容之一。

在正畸治療時(shí)，解剖結(jié)構(gòu)特征、特殊疾病以及正畸治療方案可能會(huì)影響患者的上氣道通暢性，對(duì)通氣質(zhì)量產(chǎn)生不同的影響。本文將從正畸治療前的氣道評(píng)估和正畸治療對(duì)上氣道的影響兩個(gè)方面進(jìn)行介紹。

1 正畸治療前對(duì)上氣道的評(píng)估

1.1 年齡

上氣道長度和體積在8～18 歲時(shí)迅速增加， 13 歲左右達(dá)到高峰[1]； 20 歲左右出現(xiàn)穩(wěn)定期之后緩慢減小， 40 歲之后，其減小的速度會(huì)增快[2]。上氣道的長度和橫截面積會(huì)影響上氣道通氣阻力，因此，對(duì)不同年齡的患者進(jìn)行正畸治療時(shí)，應(yīng)考慮其上氣道的增齡性變化。

1.2 體質(zhì)指數(shù)

體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是患者上氣道通暢性的重要參考指標(biāo)，BMI較大(25 kg/m2)的患者容易會(huì)出現(xiàn)咽部上氣道受限的情況[3]。Wang等[4]發(fā)現(xiàn)肥胖且患阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的患者舌部脂肪減少與呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index，AHI)降低密切相關(guān)。

1.3 解剖結(jié)構(gòu)

氣道的體積、形態(tài)還受周圍組織的影響，頜面骨骼結(jié)構(gòu)、牙弓之間的相對(duì)位置以及牙弓與顱底的相對(duì)位置，都可能導(dǎo)致上氣道尺寸變小，甚至影響睡眠呼吸。Neelapu等[5]發(fā)現(xiàn)成人OSA患者與正常人相比咽部上氣道空間減少，舌骨位置靠下，面部前高度增加，認(rèn)為顱面部解剖結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)是OSA的重要危險(xiǎn)因素。

1.3.1 骨面型 目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為骨面型與上氣道的差異相關(guān)。Grauer等[6]認(rèn)為上氣道的形態(tài)和容積與矢狀骨面型有關(guān)，而垂直骨面型只影響上氣道形態(tài)，不影響上氣道的體積，Ⅱ類骨面型下頜后縮患者口咽部上氣道體積最小，鼻容積也較小，而Ⅲ類下頜前突患者口咽部上氣道體積最大。

1.3.2 上氣道周圍組織 舌與舌骨的體積和位置的差異與上氣道密切相關(guān)。有部分學(xué)者認(rèn)為舌的位置比軟腭對(duì)上氣道大小影響更大[7]。而舌骨有維持口咽和氣管環(huán)之間上氣道通暢的作用，其水平方向的后縮程度與上氣道尺寸的減小顯著相關(guān)[8]，同時(shí)，舌骨位置可以發(fā)生適應(yīng)性改變，防止舌后墜堵塞上氣道[9]。因此，口咽肌功能訓(xùn)練可減少白天嗜睡和夜間打鼾，使患者獲得更好的睡眠質(zhì)量[10]。

1.4 正畸患者常見上氣道相關(guān)疾病

患有上氣道相關(guān)疾病的正畸治療患者通氣質(zhì)量變差，可能會(huì)導(dǎo)致患者形成口呼吸等不良習(xí)慣，影響面容及口頜系統(tǒng)功能，甚至影響兒童頜面部生長發(fā)育和認(rèn)知障礙。OSA是一種與正畸治療密切相關(guān)的上氣道相關(guān)疾病，雖然上氣道體積減少量對(duì)睡眠質(zhì)量和OSA易感性的影響尚不明確，但上氣道的狹窄是OSA的重要發(fā)病機(jī)制之一。因此，這些患者在進(jìn)行正畸治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，解除通氣受限對(duì)患者口頜系統(tǒng)的影響。

腺樣體、扁桃體的異常是上氣道阻塞的重要因素。腺樣體在兒童2～6 歲出現(xiàn)生理肥大， 6～7 歲達(dá)到最大，然后在青春期消退。腺樣體肥大可引起上氣道狹窄，改變兒童的呼吸方式，誘發(fā)顱頜面部和口腔畸形，影響兒童的生長發(fā)育。

切除肥大的腺樣體或扁桃體，可改善鼻部通氣，也有利于改善患兒的心血管功能[11]。西班牙和美國的臨床指南建議當(dāng)腺樣體增大并伴有鼻塞時(shí)應(yīng)切除腺樣體[12]。

2 正畸治療對(duì)上氣道的影響

2.1 減數(shù)矯治

在成人雙頜前突病例中，拔除前磨牙后大幅度內(nèi)收前牙可能導(dǎo)致上氣道狹窄[13],這可能是由于切牙內(nèi)收導(dǎo)致固有口腔前界的后側(cè)移動(dòng)，舌骨向后和向下移動(dòng)，同時(shí)咽、舌和軟腭的位置、形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致上氣道狹窄[8,14]，但有研究者[15]認(rèn)為正畸治療會(huì)引起上氣道形態(tài)變化而非大小的改變，亦有研究者[16]認(rèn)為舌骨的位置似乎不受前牙內(nèi)收的影響；在牙列擁擠的患者中，拔牙間隙主要用來解除擁擠，通過磨牙近移關(guān)閉剩余拔牙間隙，舌體空間和上氣道容積增加[13]；也有研究認(rèn)為拔牙矯治后上氣道沒有明顯的改變[17]。

雖然拔牙矯治對(duì)上氣道尺寸的影響似乎與拔牙指征有關(guān)，但由于納入的研究數(shù)量有限，拔牙矯治對(duì)上氣道的形態(tài)和體積的影響尚不明確。即使上氣道容積可能會(huì)減少，但沒有證據(jù)表明這會(huì)使上氣道更容易塌陷[13]。

2.2 磨牙遠(yuǎn)移

Chou等[18]通過對(duì)20 例上頜全牙列遠(yuǎn)移的青少年進(jìn)行3 年的回訪，認(rèn)為上頜全牙列遠(yuǎn)移對(duì)青少年上氣道沒有長期的不利影響；Park等[19]認(rèn)為上頜推磨牙遠(yuǎn)移不會(huì)使上氣道發(fā)生顯著變化，這可能是由于推磨牙遠(yuǎn)移的移動(dòng)量較小，固有口腔的容積和界限未發(fā)生顯著變化。這提示對(duì)于上氣道存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，推磨牙遠(yuǎn)移可能是比較安全的治療手段。

2.3 擴(kuò)弓

有研究者認(rèn)為快速腭擴(kuò)張可增加骨的橫向擴(kuò)張，改善上頜骨橫向骨量不足，從而改善上氣道通氣[20]。Miranda等[21]觀察骨性Ⅲ類青少年患者上頜擴(kuò)弓治療前后上氣道的變化，認(rèn)為上氣道最小橫截面積有改善。上頜前方牽引同樣可以增加鼻咽部上氣道的容積[22]。因此，上頜快速擴(kuò)弓和前方牽引可能通過增加上氣道容積，降低患兒發(fā)生OSA的風(fēng)險(xiǎn)[23]，但擴(kuò)弓后效果難以長期穩(wěn)定維持[24]。

2.4 功能性矯治器

功能性矯治器對(duì)上氣道的主要影響之一體現(xiàn)在改變下頜的位置和抑制上頜生長。具有導(dǎo)下頜向前功能的活動(dòng)矯治器可以有效治療OSA，改善AHI，增加骨性Ⅱ類患者咽部上氣道的體積[25]，因此，此類裝置已被廣泛用于治療輕中度打鼾和OSA。由于OSA患者的頦舌肌和舌下神經(jīng)的功能和結(jié)構(gòu)可能異常，而腭咽體積的增加可能與舌前移位有關(guān)，因此治療時(shí)應(yīng)配合舌肌功能訓(xùn)練[10]。然而Chen等[26]認(rèn)為超過三分之一的患者在導(dǎo)下頜向前后OSA癥狀未顯著減輕，且功能性矯治器對(duì)上氣道改善的穩(wěn)定性仍需進(jìn)一步觀察[27]。

2.5 正頜手術(shù)

正頜手術(shù)方案中后退或前徙下頜對(duì)上氣道有截然相反的影響。既往研究表明，下頜后退后上氣道狹窄是由于舌后移位所致[28]，也有研究認(rèn)為口咽上氣道最小橫截面積的變化和下齒槽坐點(diǎn)的變化顯著相關(guān)[6]，下頜后退術(shù)會(huì)減少喉咽部氣道的容積，但是否會(huì)引起OSA仍需臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證[29]；下頜前徙會(huì)增加口咽部氣道容積[30]，對(duì)OSA的治療有一定療效，但少數(shù)患者在正頜手術(shù)后有上氣道塌陷的風(fēng)險(xiǎn)[31]。因此，在正頜手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮解除患者上氣道塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小 結(jié)

影響患者上氣道形態(tài)體積和形態(tài)的因素包括年齡、骨面型、上氣道周圍組織的大小及位置等，正畸治療也會(huì)引起口頜系統(tǒng)、顱面部軟硬組織變化，進(jìn)而對(duì)上氣道及其周圍組織的形態(tài)和位置產(chǎn)生影響。某些正畸治療手段可以輔助打開氣道、改善通氣，如上頜擴(kuò)弓、導(dǎo)下頜向前、雙頜前徙手術(shù)等手段可；另一方面，一些治療手段也可能會(huì)減少上氣道的容積，如大量內(nèi)收前牙、矢狀劈開術(shù)后退下頜等；而推磨牙遠(yuǎn)移和簡單排齊牙列對(duì)氣道沒有顯著影響[19,32]。雖然正畸治療可能對(duì)上氣道產(chǎn)生影響，但治療產(chǎn)生的上氣道變化是否會(huì)引起OSA，以及上氣道變化遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性，仍有待探究。由于現(xiàn)有研究沒有統(tǒng)一呼吸時(shí)相、舌位置、上氣道亞區(qū)界限等變量，Guijarro-Martíez等[33]提出上氣道分析的系統(tǒng)化建議，這將有利于研究者控制系統(tǒng)誤差，便于不同研究之間的比較。

醫(yī)生在接診患者時(shí)，應(yīng)充分考慮上氣道相關(guān)的因素，重點(diǎn)關(guān)注Ⅱ類骨面型下頜后縮、腺樣體面容患者的上氣道情況，并且評(píng)估腺樣體、扁桃體肥大的患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療。正畸、正頜等治療手段可以幫助OSA患者緩解癥狀、改善通氣，制定方案時(shí)應(yīng)將患者上氣道塌陷的風(fēng)險(xiǎn)納入考量，同時(shí)重視肌功能訓(xùn)練對(duì)減少白天嗜睡和夜間打鼾的積極作用[10]。對(duì)于肥胖、高齡、患有氣道相關(guān)疾病及伴發(fā)上氣道狹窄的患者，在制定可能改變上氣道容積的治療方案時(shí)，應(yīng)告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的上氣道風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整方案。