林嘉旭 張汝弘 張健娜 巫曉平

牙周病一種由于牙齦、牙槽骨、牙骨質(zhì)及牙周韌帶等牙齒支持組織出現(xiàn)炎癥感染而引發(fā)，以牙齦疼痛、出血及口臭等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的常見疾病[1]，國外最新研究表明，錯畸形與牙周病間關(guān)系緊密[2]。如患者口腔內(nèi)牙周支持組織的逐漸喪失及咬合力進展性失衡，可致使前牙唇向移位及散在間隙增大等錯畸形；而錯畸形患者因牙齒移位、牙列不齊等病理前趨因素存在，日久致使菌斑堆積，促進牙周疾病發(fā)生發(fā)展[3]。錯畸形伴牙周疾病在臨床上十分普遍，兩病互相促進，可形成惡性循環(huán)，任由病情發(fā)展最終可導(dǎo)致牙齒脫落。幫助患者恢復(fù)牙周組織正常生理形態(tài)、重建牙列有助于提高患者生活質(zhì)量。目前針對于罹患牙周疾病患者的正畸治療主要以常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療結(jié)合矯治器，其中矯治器又以固定矯正與無托槽隱形矯正為主[4]。后者是近年來醫(yī)療技術(shù)與計算機技術(shù)迅猛發(fā)展孕育而生的產(chǎn)物，較于傳統(tǒng)固定矯治器有清潔衛(wèi)生、取戴方便等優(yōu)勢，同時材料選取決定了其具有透明、彈性的特性，給予正畸患者一定程度美觀舒適性，減少患者心理負擔[5]。目前國外研究發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)間牙周疾病的特點存在差異性[6]。雖然國內(nèi)外關(guān)于無托槽隱形矯治器對牙周病患者療效的研究是可觀的，但尚無探討潮汕地區(qū)的牙周病分布情況及無托槽隱形矯治器對于該地區(qū)的牙周病患者的療效判定的臨床研究。因此，本研究選擇汕頭市中心醫(yī)院口腔科中進行了正畸治療的194 例錯畸形伴牙周病患者為研究對象，觀察兩種矯治技術(shù)對牙周健康的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2019 年12 月于汕頭市中心醫(yī)院口腔科收治的錯畸形伴牙周炎患者194 例，患者均具有不同程度牙齒排列紊亂、前牙諸牙間存在間隙或牙齒傾斜松動等表現(xiàn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查明確存在牙周炎。用隨機數(shù)字表分組的方法分為對照組(n=97 例)與觀察組(n=97例)，用統(tǒng)計學(xué)方法比較兩組患者一般資料，結(jié)果表明差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 2 組患者的基線較為均衡，具有可比性見表 1。

表 1 2 組一般資料比較 (n=97)

排除標準： (1)存在牙齒缺失病史或目前需要拔牙矯治的患者；(2)重度牙周炎患者；(3)重度牙列擁擠或嚴重骨性錯者；(4)本身合并患有嚴重心血管、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病的患者；(5)既往有正畸治療史的患者；(6)對頭孢類藥物過敏的患者。

1.2 研究方法

對所有受試者均進行齦上潔治、齦下刮治、菌斑及牙石清除、根面平整、抗炎治療(頭孢拉定膠囊2 粒，3 次/d，規(guī)格為0.25 g/粒，廣東恒健制藥有限公司生產(chǎn)，國藥標準為H20057871)等基礎(chǔ)治療，擬受試者處于牙周炎靜止期時再進行下一步矯正治療。觀察組患者采用無托槽隱形矯治技術(shù)方案進行治療，首先采用計算機建立數(shù)字化三維牙頜模型，拍攝患者的口腔全景片、側(cè)位定位片及口腔內(nèi)外照片，對其進行數(shù)據(jù)分析后，制作個性化矯治器，安排特定醫(yī)師指導(dǎo)患者佩戴，矯治器應(yīng)保持每日22 h以上的佩戴時間，期間盡量使口腔保持清潔。對照組患者采用傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)方案進行治療，方絲弓托槽型號的選擇需符合患者自身實際情況，確保托槽位于正確的牙面位置；囑患者按規(guī)定每4 周進行一次返院復(fù)診，密切觀察患者牙齒的移動情況，治療結(jié)束后佩戴合適的保持器。開展受試者口腔衛(wèi)生健康宣講，患者需每天早晚各刷牙1 次(3 min/次)，全口潔治每3 個月/次，矯治器械理化材料見表 2。

表 2 矯治器械材料出處

1.3 觀察指標及評測方法

1.3.2 牙周健康情況 由專業(yè)牙周醫(yī)師對兩組患者治療前后牙周健康情況進行檢測記錄，檢測指標包括4 塊，分別為牙齦指數(shù)(GI)、齦溝出血指數(shù)(SBI)、齦溝探診深度(SPD)、菌斑指數(shù)(PLI)，每個指標的數(shù)值均為連續(xù)檢測3 次后所取的平均值。GI： 0分為牙齦健康， 1 分、 2 分和3 分分別為牙齦存在輕度、中度、重度炎癥。SBI： 0 分為牙齦與齦乳頭外觀均正常，無炎癥，探診無出血； 1 分為牙齦存在輕度炎癥，但探診無出血； 2 分為牙齦存在輕度炎癥，探診后可出現(xiàn)點狀少量出血； 3 分為牙齦存在中度炎癥，探診后血溢在齦溝內(nèi)； 4 分為牙齦存在重度炎癥，探診后出血較多； 5 分為牙齦明顯腫脹探診后出血或存在自發(fā)出血癥狀。SPD：每顆牙齦溝底到牙齦緣的距離，以毫米(mm)為單位。PLI: 0分為牙面未見菌斑； 1 分為牙頸部、齦緣等處可見明顯的點狀菌斑； 2 分為牙頸部菌斑寬度未超過1 mm； 3 分為牙頸部菌斑寬度超過1 mm，但不超過牙面的1/3； 4 分為菌斑面積介于牙面的1/3～2/3之間； 5 分為菌斑面積超過牙面的2/3。

1.3.3 炎性因子 觀察兩組患者治療前后齒齦液中腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素2(IL-2)、白細胞介素6(IL-6)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。分別于矯治前、矯治6 個月后收集兩組患者的齦溝液，采集方法：先用棉球擦拭牙面，然后將濾條紙輕緩地插入齦溝，遇到抵抗力時停止用力，切勿強行用力，保留20 s后取出，如濾條紙帶血則重新收集。采集牙位：自受試牙遠中、近中、中央3 個區(qū)域中選取一處牙周袋最深處作為取樣點。將采集的濾條紙置于PBS緩沖液內(nèi)，離心12 min后，收集上清，嚴格按試劑盒說明書內(nèi)容，同時選用ELISA法對IL-2、 IL-6、 TNF-α、CRP的表達進行檢測操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組受試者矯治時間等指標比較

對兩組受試者的傾斜壓扶正時間、扭轉(zhuǎn)牙轉(zhuǎn)正時間及矯治總時間進行比較，結(jié)果表明觀察組的上述指標時間均明顯短于對照組，無托槽隱形矯治相對于傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)具有較好的時效性(表 3)。

表 3 2 組矯治時間等指標比較 周)

2.2 兩組受試者治療前后牙周健康指標比較

對兩組受試者治療前后的牙周健康指標進行比較，治療前兩組受試者的GI、 SBI、 SPD、 PLI均無明顯差異(P>0.05)。觀察組治療后的GI、 SBI、 SPD、 PLI均顯著低于治療前(P<0.05)；對照組治療后的SPD低于治療前(P<0.05)，治療后的GI、 SBI、 PLI與治療前相比差異不顯著(P>0.05)。對兩組受試者治療后的GI、 SBI、 SPD、 PLI進行比較，觀察組上述指標均明顯低于對照組(P<0.05, 表 4)。

表 4 2 組治療前后牙周健康指標比較

2.3 兩組受試者治療前后炎性指標比較

對兩組受試者治療前后的炎性指標進行比較，治療前兩組受試者的IL-2、IL-6、TNF-α、CRP水平無明顯差異(P>0.05)。兩組受試者均表現(xiàn)為治療后的IL-6、TNF-α、CRP水平低于治療前，而IL-2水平治療后均有所升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后的IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組，IL-2水平高于對照組，差異具有顯著性(P<0.05， 表 5)。

表 5 2 組治療前后炎性指標比較

2.4 無托槽隱形矯治患者矯正前后照

部分觀察組中典型患者矯正前后照(圖 1～2)， 由圖可見系統(tǒng)治療后大部分牙位點牙槽骨密度增加，牙周膜間隙減小。

圖1 治療前后口內(nèi)像

圖 2 患者治療前后全景X線片

3 結(jié) 論

牙周病的正畸治療主要包括MBT直絲弓矯正[7]、活動矯正[8]、無托槽隱形矯正[9-10]，此外，還有齦上潔治、齦下刮治、抗生素療法、去除不良刺激等干預(yù)方法。有研究證實，在常規(guī)牙周處理基礎(chǔ)上進行正畸治療具有縮短錯畸形伴牙周病患者治療時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點[11]。近期也有研究表明，無托槽隱形矯治器較傳統(tǒng)固定矯治器在正畸治療領(lǐng)域中擁有以下優(yōu)勢[12]： (1) 美觀舒適、口感較傳統(tǒng)矯治器更佳，可更大程度兼顧心理負擔重或特殊職業(yè)的牙周疾患者群； (2)取戴方便，對刷牙、進食過程中的口腔清潔影響較小； (3)前期疼痛水平較低； (4)對現(xiàn)有修復(fù)體損傷較小及可完美兼容其他輔助治療； (5)更為精確的矯正牙齒方向。

本研究發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)，運用無托槽隱形矯治技術(shù)可明顯縮短傾斜壓扶正時間、扭轉(zhuǎn)牙轉(zhuǎn)正時間及矯治總時間，這與Bozkurt等[9]對未經(jīng)治療的錯畸形患者分別使用無托槽隱形矯治器、傳統(tǒng)矯治器進行正畸治療所得結(jié)果相一致。無托槽隱形矯治通過計算機技術(shù)對牙周所需要矯正的范圍、力度、時間等進行計算，在治療時可使部分牙齒優(yōu)先移動到設(shè)計位置，并利用其他牙齒作為支撐，從而可使紊亂牙列矯正、復(fù)位速度增快[10]；在支抗牙的控制方面無托槽隱形矯治也要優(yōu)于固定矯治技術(shù)[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)無托槽隱形矯治技術(shù)治療的受試者，其GI、SPI、SPD、PLI的改善程度均明顯優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)的受試者，這說明前者在一定時間的規(guī)范化治療前提下，可明顯降低牙周指數(shù)，這可能與無托槽隱形矯治器摘取方便有關(guān)。如在刷牙時，脫摘的便捷性可明顯利于口腔清潔，最大限度避免齦上菌斑遷徙的發(fā)生[14]。而傳統(tǒng)固定矯治器因固定粘連于患者口腔內(nèi)，牙面無法及時清潔，易致被認為是牙周病的始動因素的菌斑生物膜不斷聚集，繼而可誘發(fā)或加重牙周疾病。同時研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的CRP、TNF-α及IL-6水平較對照組均明顯降低，而IL-2水平則顯著升高。這與鄧曉瑜等[15]通過比較固定矯治與無托槽隱形矯治兩種不同矯治方式對成人正畸患者牙周健康指標的影響所得出的結(jié)論相一致，即隱形矯治較固定矯治更有利于患者牙周健康的維護。其中，國外研究表明，具有調(diào)控免疫系統(tǒng)及刺激炎癥因子活化能力的細胞因子IL-2，與牙周炎的病理進展過程呈負相關(guān)關(guān)系[16-17]；在作為炎癥反應(yīng)刺激下肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白的CRP，則已被證實與牙周炎患者炎癥水平相關(guān)，CRP水平在病情控制欠佳的牙周炎繼發(fā)全身性炎癥的患者體內(nèi)明顯增高[18]； IL-6作為多種炎癥反應(yīng)的始動因子，血液中的含量增加可進一步加重機體損傷[19]；TNF-α作為炎性因子家族中罕見具備雙向調(diào)控機體免疫功能及全身炎癥反應(yīng)的成員，近年來在針對牙周健康的隨機對照試驗領(lǐng)域中也多有出現(xiàn)[20]。本研究結(jié)果從分子生物水平證實了無托槽隱形矯治技術(shù)具有改善及控制潮汕地區(qū)牙周炎合并錯畸形人群炎癥因子水平的優(yōu)勢及進一步開展相關(guān)研究的必要性。

4 小 結(jié)

綜上所述，無托槽隱形矯治較傳統(tǒng)固定矯治在抑制牙周炎癥因子、縮短錯畸形矯治時間等方面具有明顯優(yōu)勢，故而本研究可為潮汕地區(qū)錯畸形伴牙周病患者正畸治療方式的合理選擇提供一定參考。但本研究也存在一些可加以研討及改進的不足之處，如未深入探討各年齡層男女間的差異性以及矯治后骨水平的變化情況；另外，僅納入本地區(qū)的一家醫(yī)院，缺乏多學(xué)科的協(xié)同開展研究，致使許多結(jié)局指標差異性無法通過統(tǒng)計學(xué)分析顯露，本課題小組將在后期對前期存在的缺陷進行彌補，開展大中心，多學(xué)科、長周期的研究以進行更深入的探討。