胡躍強，黃 河，陳 煒，梁 妮

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530000)

內(nèi)科臨床教學(xué)是中醫(yī)類醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生邁向臨床的關(guān)鍵節(jié)點，其中包含了從理論學(xué)習(xí)到臨床操作、從知識分類掌握到綜合應(yīng)用、從書本考核到現(xiàn)實案例解決的諸多轉(zhuǎn)變，對學(xué)生的職業(yè)生涯影響深遠。近年來，國家啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，旨在幫助醫(yī)學(xué)生在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]。中醫(yī)內(nèi)科作為住院醫(yī)師規(guī)培和專科醫(yī)師規(guī)培基地的科室之一，在教學(xué)方法、教學(xué)手段、評價體系上不斷探索，推陳出新，并在實踐中總結(jié)反思，力爭培養(yǎng)優(yōu)秀的住培和專培醫(yī)師(以下簡稱住專培醫(yī)師)。

1 培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 生源來源不一

由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作處于起步階段，進入住培或?qū)Ｅ嗟尼t(yī)師有應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生、研究生或已從業(yè)數(shù)年的醫(yī)務(wù)人員，生源的不同直接導(dǎo)致了住專培醫(yī)師的基礎(chǔ)不一致，臨床水平參差不齊，相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識掌握程度也不盡相同。

1.2 個人學(xué)習(xí)側(cè)重點不同

中醫(yī)內(nèi)科由于其特殊性及專業(yè)性，目前在臨床上具體細分為心內(nèi)科、腦病科、脾胃科等不同的專科， 各個科室重點病種要求掌握的知識均有側(cè)重，但完成國家要求的規(guī)范化培訓(xùn)必須輪轉(zhuǎn)不同的科室，以達到全科醫(yī)師的基本要求。實際上，多數(shù)情況是個人因興趣或工作需要，只掌握了部分重點病種的常用診療，認為其他的病種簡單了解就行了，這與規(guī)范化培訓(xùn)的初衷是相背離的。

1.3 帶教老師水平不一

住培和專培醫(yī)師的教學(xué)較之前的住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容增加了更多的基礎(chǔ)知識和操作技能考核，而臨床帶教老師由于工作繁忙或是個人責(zé)任心存在差異，對培訓(xùn)內(nèi)容掌握的程度不在同一基線上，影響了培訓(xùn)質(zhì)量；在帶教中，高齡資老師臨床水平高，但其教學(xué)能力卻不與此正相關(guān)，教學(xué)水平是否達到培訓(xùn)要求直接影響住專培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和主動性，也會影響培訓(xùn)的質(zhì)量。

1.4 培訓(xùn)內(nèi)容繁雜

中醫(yī)內(nèi)科是一門綜合性非常強的學(xué)科，是臨床醫(yī)師必須融會貫通之前所學(xué)知識才能掌握好的課程，其知識點較多，理論性和實操性均要求較高，必須建立在《中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)》《方劑學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》等課程基礎(chǔ)上，同時需要強化體格檢查、檢驗結(jié)果判讀、閱讀影像結(jié)果等模擬操作訓(xùn)練，力求綜合運用所學(xué)知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐。而實際教學(xué)中，帶教老師往往注重講授知識，多以“插秧”的方式把知識點講授清楚，而對于課上的討論，教師不太注重對于討論的主題、內(nèi)容和參與率的把握，更別提深入指導(dǎo)。因此，造成了“活躍分子”的八卦聊天或“沉默羔羊”的私人空間[2]，討論的結(jié)果絲毫不影響教師的講授進度，但缺乏師生間的良性互動。

2 SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)模式概述

SPOC(Small Private Online Course)，即小規(guī)模課堂和限制學(xué)生準(zhǔn)入的線上教學(xué)，具備靈活性、多種教學(xué)方式易實施等特點，目前已在較多臨床科室應(yīng)用，并細分為同步SPOC(Synchronous SPOC)、異步SPOC(Asynchronous SPOC)和獨立SPOC(Independent SPOC)。在異步SPOC的模式下，教師能夠選擇MOOC平臺、公眾號上的優(yōu)質(zhì)資源，并結(jié)合學(xué)科特點自建線上教學(xué)內(nèi)容推送、組織住專培醫(yī)師按照?？频闹攸c病種管理、制定個體化教學(xué)和開展多維度學(xué)習(xí)。

多維度教學(xué)是相對傳統(tǒng)的教師帶教模式，即將一人完成所有的帶教環(huán)節(jié)(一維)改為學(xué)生為主體的教學(xué)思路[3]。通過將SPOC和多維度教學(xué)結(jié)合起來，以SPOC平臺為基礎(chǔ)，學(xué)科自建線上資源庫，完成異步SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)模式的構(gòu)建。在該模式下，線上與線下課堂相結(jié)合，專人帶教與模塊培訓(xùn)同時進行，多元評價與及時反饋并進；醫(yī)師能參與到教學(xué)課堂設(shè)計，教學(xué)不受時間和空間的限制，評價方法更加靈活多變，能有效提高教學(xué)效果。

3 異步SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)的內(nèi)科臨床教學(xué)設(shè)計

3.1 異步SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)模式構(gòu)建

目前異步SPOC聯(lián)合多維度教學(xué)進行授課主要分為3個階段(線上資源建設(shè)推送、開展線下多維度教學(xué)、進行多元評價和及時反饋)，并以此形成了一個?？浦R學(xué)習(xí)的閉環(huán)，從而在短時間內(nèi)密集、有效、精準(zhǔn)地強化住專培醫(yī)師專業(yè)知識，且測評后的及時反饋能幫助醫(yī)師重視查缺補漏，以實現(xiàn)扎實貫通理論到臨床的轉(zhuǎn)變。

3.2 中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)設(shè)計

3.2.1 線上資源建設(shè)推送

依托專科特點及重點病種的不同，我們前期儲備了包括課件、知識點歸納、操作視頻、病例分析、行業(yè)進展等內(nèi)容豐富的自主學(xué)習(xí)資源，在此基礎(chǔ)上借助微信群、公眾號搭建一個學(xué)習(xí)平臺，從教學(xué)資料及考核資料兩方面覆蓋人才培養(yǎng)目標(biāo)，醫(yī)師以輪轉(zhuǎn)周期為學(xué)習(xí)組，進入科室推送相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，而住專培醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)期間通過自主線上學(xué)習(xí)搭建起專科知識結(jié)構(gòu)的初步框架。

3.2.2 線下多維度教學(xué)

入科崗前培訓(xùn)：住專培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)入科時由科室總住院醫(yī)負責(zé)崗前培訓(xùn)半天，內(nèi)容包括科室環(huán)境、入科安全、常用操作注意事項的學(xué)習(xí)，如四大穿刺的無菌觀念、腦病的專科查體、神經(jīng)精神常用量表、病歷記錄書寫的規(guī)范及時效性等內(nèi)容，這些雖然很瑣碎，卻能幫助醫(yī)師盡快融入科室中，減少其動手出錯的幾率，有助于樹立學(xué)習(xí)信心。

模塊培訓(xùn)一：小講課——每周安排不同的老師進行小講課，以?？苹A(chǔ)內(nèi)容為主，可以是疾病診斷、診療指南解讀、中醫(yī)外治法介紹、常用方劑配伍規(guī)律。小講課針對的是低齡資醫(yī)生和住專培醫(yī)師，對疾病深入解讀和提高不做要求。主要目的在于通過定期講授?？萍膊?，讓醫(yī)師能掌握疾病診療規(guī)范，完成病區(qū)日常工作。

模塊培訓(xùn)二：文獻學(xué)習(xí)交流——每周抽出一個下午，住專培醫(yī)師收集某個病種的相關(guān)研究進展或是文獻整理匯總后由指定的醫(yī)師進行匯報交流，此舉旨在幫助大家不斷更新知識儲備、了解行業(yè)變化和對臨床診療思路進行與時俱進的調(diào)整，此項培訓(xùn)的影響力在一些知識更新?lián)Q代較快的板塊，如檢查方式、臨床操作上表現(xiàn)得尤為突出。

模塊培訓(xùn)三：PBL教學(xué)——以一個常見病種進行PBL教學(xué)，住專培醫(yī)師帶著問題學(xué)習(xí)該病種，采取小組討論的形式，由帶教老師引導(dǎo)，圍繞該病種的診療思路及處理意見進行學(xué)習(xí)，強調(diào)問題先導(dǎo)，學(xué)生討論為主，教師只是引導(dǎo)者。這種教學(xué)方法我們已經(jīng)在臨床使用多年，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并在此基礎(chǔ)上培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、提升了創(chuàng)新能力。這一有別于傳統(tǒng)教學(xué)方式的學(xué)習(xí)，也極大地促進了帶教老師教學(xué)水平的提高。

模塊培訓(xùn)四：應(yīng)用Mini-CEX——該評估訓(xùn)練在住專培醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)上投入使用，集中考察中醫(yī)四診、體格檢查、辨證論治思路、理法方藥、溝通技能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)等方面，并在訓(xùn)練后及時反饋，體現(xiàn)了課程整合為基礎(chǔ)、能力培養(yǎng)為主的思路，幫助住專培醫(yī)師加深了對知識盲點的印象。

臨床跟診：住專培醫(yī)師在帶教老師的帶領(lǐng)下，近距離觀察接診及處理病患的全過程，直接參與臨床診治工作，能有效提高其理論轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床的能力，同時對于一些實踐中遇到的困惑，能及時得到帶教老師的幫助和解答，樹立臨床思維，解決實際問題，脫離“紙上談兵”，真正掌握疾病的診療。

3.2.3 多元評價和反饋

Kahoot在線測評：線上學(xué)習(xí)資源推送和小講課培訓(xùn)中，我們引入Kahoot教育游戲平臺。該平臺是一款實時的問答網(wǎng)站，老師根據(jù)授課的內(nèi)容推送的知識點建立或選擇一套問答題，建立答題房間并設(shè)置定期開放的時間，住專培醫(yī)師學(xué)習(xí)結(jié)束后，實名制在答題房間開放的時間里完成線上測試，及時掌握知識點，后臺的授課老師能通過平臺獲得實時的學(xué)情分析，及時調(diào)整學(xué)習(xí)策略，并針對知識盲點側(cè)重講解，能更有效地完成學(xué)習(xí)目標(biāo)[4]。

Mini-CEX反饋：以首診接診工作為主要內(nèi)容，包括自我介紹、面談、體格檢查、解釋病情、健康教育等一系列醫(yī)療工作，帶教老師隨同及時記錄；離開病患后，帶教老師即時就接診的整個過程進行點評反饋，總結(jié)診斷和治療中的優(yōu)缺點，使學(xué)生的思路得到拓寬。同時也請學(xué)生勾選本次評估的滿意度，以促進帶教水平的提高[5-6]。

出科考核：住專培醫(yī)師出科考核分為理論和實際操作兩部分進行，從題庫中抽題全面評估醫(yī)師的理論掌握情況，總住院醫(yī)師考察體格檢查、病歷書寫、技能操作等，綜合評價醫(yī)師動手動腦的能力，幫助住 專培醫(yī)師的臨床思維得到建立，知識技能得到全面 提升。

4 結(jié) 語

通過異步SPOC聯(lián)合多維度內(nèi)科臨床教學(xué)，住培和專培醫(yī)師的臨床能力得到了明顯的增強，與傳統(tǒng)的帶教相比，醫(yī)師獨立處理問題完成一線工作的信心得到強化，反映在相關(guān)考核和各項操作中，醫(yī)師的參與度更高，培養(yǎng)了主動學(xué)習(xí)、善于思考、精于操作的專業(yè)素質(zhì)；調(diào)動了帶教老師的積極性，每位老師分別負責(zé)專病的教學(xué)培訓(xùn)，能豐富講課的內(nèi)涵，對學(xué)情的及時掌握有助于帶教策略調(diào)整；有效的線上互動，教學(xué)時間和空間的拓展，線下的及時反饋，最終形成了對住專培醫(yī)師的綜合評價，幫助提高了教師的教學(xué)能 力和學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)出了優(yōu)秀的住培和專培 醫(yī)師。