曾雪玲，康麗華，黃鳳娟

摘要：目的：通過(guò)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入的彩色多普勒超聲圖像的分析，探究其診斷意義。方法：收集2019年1月-2021年4月在我院產(chǎn)前彩色多普勒超聲懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入，后經(jīng)住院剖宮產(chǎn)證實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤的病例共41例，其中合并植入32例，回顧性分析其聲像圖特點(diǎn)。結(jié)果：在41例病例中，術(shù)中診斷未合并植入9例（21.95%），合并植入32例（78.05%），植入病例中胎盤粘連5例，胎盤淺植入7例，胎盤穿透性植入20例，其中穿透植入并累及膀胱2例。在采用不同途徑超聲檢查對(duì)植入診斷符合率上，單純經(jīng)腹部超聲檢查符合率84.38%，而經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查達(dá)93.57%的符合率。兩者相比，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道明顯高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：彩色多普勒超聲經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入可作出正確診斷，為臨床診治提供依據(jù)，是值得推薦的首選檢查手段。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤;剖宮產(chǎn);胎盤植入

中圖分類號(hào)：R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.13

Diagnostic Value of Color Doppler Ultrasound in Pernicious Placenta Previa with Placenta Accreta

ZENG Xue-ling， KANG Li-hua， HUANG Feng-juan

（Function Section， Maternal and Children Hospital，Maoming， Guangdong 525000， China）

Abstract： Objective： To explore the diagnostic significance of pernicious placenta previa with placenta accreta by color Doppler ultrasound image analysis. Methods：? From January 2019 to April 2021， 41 cases of pernicious placenta previa complicated with placenta accreta suspected by prenatal color Doppler ultrasound in our hospital were collected， including 32 cases complicated with placenta accreta，The sonographic features were analyzed retrospectively. Results：? Among the 41 cases， 9 cases （21.95%） were not complicated with placenta accreta and 32 cases（78.05%） were complicated with placenta accreta. Among the 32 cases of placenta accreta， there were 5 cases of Placenta Adhesion， 7 cases of superficial placenta accreta and 20 cases of penetrating placenta accreta. Among them， 2 cases of penetrating placenta accreta involved the bladder。The coincidence rate of transabdominal ultrasound alone was 84.38%， while that of transabdominal combined with transvaginal ultrasound was 93.75%. The coincidence rate of transabdominal combined with transvaginal ultrasound was significantly higher than that of transabdominal combined with transvaginal ultrasound（P < 0.05）. Conclusion：? Color doppler ultrasound transabdominal combined with transvaginal in the diagnosis of pernicious placenta previa with placenta accreta can make a correct diagnosis， provide the basis for clinical diagnosis and treatment， is the preferred examination method worthy of recommendation.

Key Words： Dangerous placenta previa; Cesarean section; Placenta accreta

兇險(xiǎn)性前置胎盤是一種特殊類型的前置胎盤，是指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除手術(shù)史，本次妊娠胎盤前置并附著于子宮手術(shù)瘢痕上，其可發(fā)生胎盤粘連、植入及致命性產(chǎn)后大出血，風(fēng)險(xiǎn)性極高，嚴(yán)重者要施行子宮切除術(shù)甚至可導(dǎo)致孕婦死亡[1]，為妊娠分娩最嚴(yán)重的合并癥。近幾年來(lái)，隨著多胎生育政策的開(kāi)放，高齡妊娠的增加致剖宮產(chǎn)率增多，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率逐年上升。由于子宮瘢痕處肌層薄弱、胎盤植入，且難以剝離，如果產(chǎn)前得不到正確診斷及充足的術(shù)前準(zhǔn)備，產(chǎn)后可引發(fā)難以控制的大出血，可危及母嬰生命。胎盤植入成為兇險(xiǎn)性前置胎盤最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。本文回顧分析了在我院經(jīng)手術(shù)分娩證實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤的病例資料41例，通過(guò)探討兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入的多普勒超聲聲像特點(diǎn)，總結(jié)其在診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月-2021年4月產(chǎn)期超聲懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入，并在我院產(chǎn)科手術(shù)分娩證實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤的病例41例，其中合并植入32例。年齡25-43歲，平均（34.20±2.03）歲，分娩孕周36至40周。均有1次以上剖宮手術(shù)史，包含3次剖宮產(chǎn)1例，2次剖宮產(chǎn)14例。本次分娩距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年至8年不等，其中產(chǎn)前有過(guò)無(wú)痛性陰道不規(guī)則出血29例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例都有剖宮手術(shù)史;今次妊娠為前置胎盤并胎盤部分附著子宮瘢痕上;單胎妊娠;無(wú)妊娠合并癥;無(wú)先天性子宮發(fā)育畸形;均在本院住院經(jīng)剖宮手術(shù)分娩，有手術(shù)或病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性子宮畸形;多胎妊娠;有妊娠合并癥。

1.2 儀器

采用GE voluson E8，Philips HD15，Philips IU22型彩色超聲診斷儀，配備腹部探頭頻率3.0-5.5MHz，陰道探頭頻率3-9MHz。

1.3 方法

孕婦少量充盈膀胱，首先進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，觀察胎兒各系統(tǒng)發(fā)育情況，測(cè)量胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)指標(biāo)及觀察附屬器情況。重點(diǎn)觀察胎盤，包括胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離、胎盤附著處與子宮壁的分界及子宮壁厚度、胎盤后間隙、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲、胎盤與子宮間的血流信號(hào)等等，經(jīng)腹部檢查初步判斷后，進(jìn)一步結(jié)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲補(bǔ)充掃查。通過(guò)多角度、多切面連續(xù)掃查，明確胎盤下緣與宮內(nèi)口的關(guān)系，局部放大顯示胎盤與子宮壁之間分界，觀察子宮前壁瘢痕處肌層情況。如果肌層存在則測(cè)量肌層厚度，并觀察彩色多普勒血流情況，如若血供情況顯示欠佳，可用血流能量多普勒顯像，仔細(xì)觀察是否有穿枝血流，留圖并作好標(biāo)記。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，使用X2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理及兩種途徑超聲檢查對(duì)植入檢出率的比較

41例剖宮產(chǎn)證實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤病例中，以手術(shù)結(jié)果（或病理）為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中診斷未合并植入9例（21.95%），合并植入32例（78.05%），植入病例中胎盤粘連5例，胎盤淺植入7例，胎盤穿透性植入20例，其中穿透植入累及膀胱2例。22例術(shù)前進(jìn)行了雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊介入預(yù)置封堵，均有效預(yù)防了產(chǎn)后大出血的發(fā)生，2例因失血過(guò)多行全宮切除術(shù)。在采用不同途徑超聲對(duì)植入診斷符合率上，單純經(jīng)腹部超聲檢查符合率84.38%，經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)合經(jīng)陰道超聲檢查達(dá)93.75%的符合率，顯著高于單純經(jīng)腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 32例合并植入的不同類型兇險(xiǎn)性前置胎盤聲像特點(diǎn)

從表2可以看出，在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入的病例中，超聲聲像表現(xiàn)不是孤立存在，不同類型的植入幾乎都包含了多個(gè)典型超聲聲像表現(xiàn)。其聲像圖有如下特點(diǎn)：①子宮肌層菲薄甚至消失，胎盤附著部位肌層厚度小于2mm，局部變薄甚至肌層分辨不清（圖1、圖2）;②胎盤后間隙消失，子宮壁和胎盤之間分界不清（圖1、圖2）;③胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲異常，包括胎盤增厚不均，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)血池，血池內(nèi)見(jiàn)液體流動(dòng)，呈“云霧狀”（圖3）;④胎盤后方異常豐富的血流信號(hào)，可見(jiàn)胎盤與子宮壁間異常豐富的紊亂及穿枝血流，甚至達(dá)膀胱（圖4）。

3 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率上升，再次妊娠后發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[3]。通常情況下，孕婦的胎盤蛻膜組織反應(yīng)能力和絨毛組織侵襲能力保持一種平衡的關(guān)系。如果蛻膜層本身就存在某些缺陷或者遭受了損傷，將會(huì)導(dǎo)致絨毛組織入侵到子宮肌層中，并引起胎盤種植異?，F(xiàn)象發(fā)生，這便是臨床上的胎盤植入。胎盤植入將會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)情況發(fā)生，同時(shí)還可能導(dǎo)致孕婦在分娩過(guò)程中或者分娩之后發(fā)生大出血癥狀，情節(jié)嚴(yán)重的將會(huì)導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后感染、子宮穿孔等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅母嬰生命。臨床根據(jù)胎盤植入的嚴(yán)重程度劃分成不同的疾病類型，包括粘連性胎盤、穿透性胎盤以及植入性胎盤等類型。其中，最為嚴(yán)重、兇險(xiǎn)性最高的便是穿透性胎盤，這種類型的胎盤將穿透孕婦的子宮漿膜層，對(duì)子宮附近的膀胱壁、輸尿管、直腸等器官造成損傷，致使子宮破裂，導(dǎo)致大出血，危及生命安全。臨床研究顯示，導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的主要原因是胎盤自身發(fā)育不良、子宮蛻膜出現(xiàn)創(chuàng)傷性損傷等。人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等都會(huì)引起子宮創(chuàng)傷性損傷。胎盤發(fā)育不良一般是由子宮畸形、子宮腺肌病、子宮肌瘤等疾病導(dǎo)致的。相關(guān)研究顯示，前置胎盤是導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。如果孕婦存在前置胎盤，那么其將存在9%的概率出現(xiàn)胎盤植入。由于人們思想觀念發(fā)生巨大改變，人工流產(chǎn)率顯著提高。同時(shí)大多數(shù)人想要無(wú)痛分娩，剖宮產(chǎn)率也明顯提高，這些都導(dǎo)致前置胎盤、胎盤植入等發(fā)生率隨之升高。針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入，必須進(jìn)行正確診斷，指引臨床提供較好的孕期監(jiān)護(hù)，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。避免因不可控制的產(chǎn)后大出血而子宮切除，對(duì)改善母嬰結(jié)局具有決定性的意義。

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入的發(fā)生機(jī)制： 剖宮產(chǎn)是發(fā)生胎盤植入的重要因素之一，2011年世界衛(wèi)生組織的調(diào)查報(bào)告顯示全中國(guó)剖宮產(chǎn)率已達(dá)46.5%[4]，術(shù)后再次懷孕的并發(fā)癥前置胎盤并植入也在逐年上升。前置胎盤合并植入的發(fā)生機(jī)制尚未明確，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮瘢痕具有的解剖缺陷為主要因素。因剖宮產(chǎn)手術(shù)造成肌層連續(xù)性中斷及子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，附著該部位的胎盤因子宮瘢痕的影響無(wú)法“移行”，絨毛便會(huì)趁機(jī)向瘢痕處子宮肌層侵入，引起前置胎盤合并胎盤植入[5]，時(shí)間長(zhǎng)久可以穿透子宮肌層及周圍鄰近組織。其孕期有可能有無(wú)痛性陰道出血，在本組研究中占29例。也可無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，僅在普通超聲篩查中發(fā)現(xiàn)，在本組研究中占12例。但一旦漏診沒(méi)做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)生產(chǎn)后大出血，后果不堪設(shè)想。

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入的聲像特點(diǎn)：典型的兇險(xiǎn)性前置胎盤，因胎盤位于子宮前壁，在探頭較易探查范圍內(nèi)。只要檢查者對(duì)每個(gè)有過(guò)剖宮產(chǎn)史的孕婦具有高度的警惕性，診斷并不困難。胎盤附著子宮前壁下段瘢痕上，該處子宮肌層菲薄，胎盤后間隙消失，胎盤實(shí)質(zhì)增厚，內(nèi)見(jiàn)大小不等的血池，子宮肌層弓狀動(dòng)脈排列紊亂，彩色多普勒可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，及異常血流進(jìn)入子宮肌層[6]，甚至達(dá)膀胱。以上特點(diǎn)一般多個(gè)同時(shí)存在，但也有極少數(shù)位于前壁瘢痕處。本研究中就有9例術(shù)前超聲檢查未排除合并植入的可能，術(shù)后的結(jié)果是未見(jiàn)植入。如果對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足或未注意到患者的剖宮產(chǎn)史，有可能忽視對(duì)瘢痕部位的觀察，導(dǎo)致漏診。

經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入的診斷優(yōu)勢(shì)：經(jīng)腹部范圍廣，毗鄰關(guān)系顯示清晰，但分辨率差，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠清，并且容易受孕婦因素影響。如果孕婦腹壁脂肪層厚，胎盤與子宮壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)就顯示不清;胎頭位置低遮擋，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系顯示不清，此時(shí)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可以彌補(bǔ)經(jīng)腹部檢查的不足。本組研究的41例病例中，均結(jié)合了經(jīng)陰道超聲補(bǔ)充檢查。與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲掃查相比較，其優(yōu)勢(shì)顯著：首先不用憋尿，減少了就醫(yī)時(shí)間;并且經(jīng)陰道多普勒超聲檢查避免腸道氣體的干擾，也不受腹部較厚脂肪層衰減的影響，更靠近宮頸及子宮下段，能清楚顯示宮頸內(nèi)口及宮腔下段。而且經(jīng)陰道檢查探頭頻率比經(jīng)腹部檢查探頭分辨率更高，能清晰顯示子宮肌層的厚度及胎盤與子宮瘢痕的植入情況，對(duì)胎盤的血液供應(yīng)情況顯示也比經(jīng)腹部多普勒超聲要好很多。當(dāng)然，無(wú)論是經(jīng)腹部或是經(jīng)陰道超聲檢查也還存在不足，在評(píng)價(jià)植入深度方面有局限性，特別是在粘連型和植入型的分型判斷上很困難[7]。MRI檢查能直觀顯示植入肌層的具體部位，判斷植入的范圍和深度，軟組織分辨率較高，并且不受胎位及母體因素的制約，可以提高胎盤植入的敏感度[8]，但是因MRI檢查費(fèi)用高而不能用于常規(guī)檢查，超聲檢查經(jīng)濟(jì)、方便，還是前置胎盤合并植入的首選檢查方法。

兇險(xiǎn)性前置胎盤的孕期正確診斷非常重要，既能按照高危妊娠實(shí)施孕期監(jiān)護(hù)，減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，又能在擇期手術(shù)前作好充足的準(zhǔn)備（包括備血及髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置），以預(yù)防胎盤剝離后不可控制的大出血。對(duì)于確診的兇險(xiǎn)性前置胎盤，現(xiàn)在的主張都是在做好準(zhǔn)備之后擇期手術(shù)。本組病例中22例于剖宮產(chǎn)前在介入下做了球囊預(yù)置術(shù)，均有效預(yù)防了產(chǎn)后大出血。而有兩例因無(wú)法控制出血，為挽救產(chǎn)婦生命，不得不施行了子宮切除術(shù)。綜上所述，彩色多普勒超聲經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道檢查對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入可作出正確診斷，為臨床診治提供依據(jù)，是值得推薦的首選檢查手段。

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