徐艷紅廖 波朱榮飛 朱玉博 楊海波

（1.雅安市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，四川 雅安 625000；2.華中科技大學附屬同濟醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，湖北 武漢 430000）

真菌性鼻竇炎的發(fā)病率越來越高，發(fā)病機制不明確，按照真菌侵犯的范圍可將真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性真菌性鼻竇炎[1]，非侵襲性真菌性鼻竇炎又可分為變應(yīng)性真菌性鼻竇炎及真菌球。臨床上常見的是真菌球型鼻竇炎[2]。真菌球型鼻竇炎常表現(xiàn)為單個鼻竇的慢性鼻-鼻竇炎或單個鼻竇反復(fù)發(fā)作的急性鼻-鼻竇炎，頜竇最多見。臨床癥狀有鼻塞，鼻黏膜充血、流涕、咳嗽、發(fā)熱、惡臭和相應(yīng)眼部癥狀，首選CT作為影像學檢查，表現(xiàn)為上頜竇或篩竇密度增高且不均勻，偶爾可見竇腔內(nèi)的高密度影，顯微鏡下可見大量包裹的真菌菌絲[3]，據(jù)此即可診斷真菌球型鼻竇炎。竇口鼻道復(fù)合體的堵塞在慢性鼻竇炎中發(fā)揮著重要作用，是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的理論基礎(chǔ)[4]。竇口鼻道復(fù)合體的堵塞在真菌性鼻竇炎，特別是真菌球性鼻竇炎中是否起著重要作用還不得而知。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月在雅安市人民醫(yī)院收治的60例真菌球性鼻竇炎患者，其中男21例，女39例；年齡36～71歲，年齡四分位間距為52（46～61）歲；病變均位于單側(cè)鼻竇，其中：單一鼻竇47例，病變單側(cè)多個鼻竇13例；確診以最終取出的鼻竇內(nèi)真菌球病理檢查結(jié)果為準，病檢結(jié)果采用HE染色，鏡下可見真菌團塊及真菌菌絲。

1.2 治療經(jīng)過 60例病人均采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，由同一位高年資主任醫(yī)師行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)前給予鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT檢查，根據(jù)鼻竇CT評分[5]，鼻內(nèi)鏡檢查評分[6]，確定是否有竇口鼻道復(fù)合體堵塞。根據(jù)竇口鼻道復(fù)合體是否堵塞，把真菌性鼻竇炎分為伴有堵塞真菌性鼻竇炎及不伴有堵塞真菌性鼻竇炎（圖1）。術(shù)后所有患者均至少復(fù)查換藥三次，隨訪至少半年觀察疾病恢復(fù)情況。

圖1 A:伴有竇口鼻道復(fù)合體堵塞的慢性真菌性鼻竇炎；1B:不伴有竇口鼻道復(fù)合體堵塞的慢性真菌性鼻竇炎

1.3 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 22.O軟件分析，連續(xù)變量先檢驗是否是正態(tài)分布，如果不是正態(tài)分布，采用Mani-White U秩和檢驗，使用四分位間距表示，分類變量使用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，（P＜0.05）具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

在60例真菌性鼻竇炎患者中，伴有竇口鼻道復(fù)合體堵塞36例，不伴有竇口鼻道復(fù)合體堵塞24例。其中：10例患者伴有糖尿病，8例患者長期使用抗生素，6例患者用全身糖皮質(zhì)激素，17例患者使用鼻部激素。兩組在性別、年齡、是否伴有糖尿病，是否長期使用廣譜抗生素和全身糖皮質(zhì)激素，是否使用鼻部糖皮質(zhì)激素，外周血嗜酸粒細胞數(shù)量和中性粒細胞數(shù)量均無統(tǒng)計學差異。

表1 患者一般資料

3 討論

近年來，真菌性鼻竇炎的發(fā)病率越來越高，約占各種手術(shù)治療慢性鼻竇炎的6%～13%[7]，但其發(fā)病因素不明。有研究證明，其和廣譜抗生素的應(yīng)用，糖尿病狀態(tài)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)，伴有免疫性疾病，放化療，激素的使用均有關(guān)系[8]。而竇口鼻道復(fù)合體堵塞在變應(yīng)性真菌性鼻竇炎中的作用比較肯定，是因竇口鼻道復(fù)合體的堵塞為真菌的生長繁殖創(chuàng)造了低氧、溫暖、濕潤的微環(huán)境；對于變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，患者固有的特應(yīng)性體質(zhì)往往更為重要，鼻腔鼻竇的解剖變異為真菌的繁殖生長提供微環(huán)境[9]；在慢性鼻竇炎中，竇口鼻道復(fù)合體的堵塞也是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的理論基礎(chǔ)，近年認識到還有其他發(fā)病機制的參與。本研究，根據(jù)鼻竇CT結(jié)果及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，將60例真菌球性鼻竇炎分為伴有及不伴有竇口鼻道復(fù)合體堵塞的真菌性鼻竇炎，發(fā)現(xiàn)兩組在性別、年齡、是否伴有糖尿病，是否長期使用廣譜抗生素和全身糖皮質(zhì)激素，是否使用鼻部糖皮質(zhì)激素，外周血嗜酸粒細胞數(shù)量和中性粒細胞數(shù)量無明顯差異，說明竇口鼻道復(fù)合體堵塞在真菌球性鼻竇炎中不起主要作用。這跟楊旭等[10]的研究相一致，他們發(fā)現(xiàn)49例真菌球性鼻竇炎中，1例蝶竇真菌球合并糖尿病，其余無明顯全身疾??；前鼻鏡檢查28例存在異常，竇口鼻道復(fù)合體阻塞可能有關(guān)，21例無明顯異常（42.9%）。說明真菌性鼻竇炎的病因很復(fù)雜，單一的竇口鼻道阻塞不足以完全解釋。李海艷等分析鼻腔的解剖異常是否和真菌球性鼻竇炎的發(fā)病有關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)真菌球性鼻竇炎在鼻腔容積不同者，尤其是鼻腔容積寬側(cè)的發(fā)生率較高，其結(jié)論為：真菌球性鼻竇炎與鼻腔解剖結(jié)構(gòu)變異相關(guān)，在鼻腔容積寬側(cè)的發(fā)生率較高，說明鼻腔的堵塞并不是患者產(chǎn)生真菌球性鼻竇炎的原因[11]。翟和平等研究了竇口鼻道復(fù)合體的解剖變異與CT表現(xiàn)分析，他們發(fā)現(xiàn)36例竇口鼻竇復(fù)合體解剖變異堵塞的患者18例引起慢性鼻竇炎，6例為鼻竇息肉，只有4例患者伴有真菌性鼻竇炎，還沒有進行分型[12]。結(jié)合數(shù)據(jù)認為，真菌性鼻竇炎出現(xiàn)竇口鼻道復(fù)合體的堵塞，是因真菌球在鼻竇里面生長突出到中鼻道，導致了竇口鼻道復(fù)合體的堵塞，而并不是竇口鼻道復(fù)合體的堵塞導致了真菌球性鼻竇炎。真菌生長旺盛導致竇口鼻道復(fù)合體堵塞后，低氧的環(huán)境確實能促進真菌生長。在治療上，針對真菌球性鼻竇炎，改善竇口鼻道復(fù)合體的通暢，對治療有幫助。但改善全身狀態(tài)，合理使用廣譜抗生素，控制糖尿病狀態(tài)，控制激素的不合理使用等同樣重要。

表2 伴有及不伴有竇口鼻道復(fù)合體堵塞真菌性鼻竇炎臨床資料分析

綜上，通過把真菌球性鼻竇炎分為伴有及不伴有竇口鼻道復(fù)合體堵塞的真菌球性鼻竇炎，發(fā)現(xiàn)兩組之間的臨床表現(xiàn)沒有統(tǒng)計學差異。結(jié)論：竇口鼻道復(fù)合體堵塞是真菌性鼻竇炎真菌生長產(chǎn)生的結(jié)果，而并不是竇口鼻道復(fù)合體堵塞引起的真菌性鼻竇炎，所以其不是真菌球性真菌性慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病因素中的主要原因。