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        低齡、低體重先天性心臟病患兒體外循環(huán)管理體會

        2022-11-25 11:00:49馬常天
        當(dāng)代臨床醫(yī)刊 2022年1期
        關(guān)鍵詞:嬰幼兒血漿手術(shù)

        馬常天

        (山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院<菏澤市中醫(yī)醫(yī)院>胸心外科,山東 菏澤 274000)

        近年來,隨著心外科及體外循環(huán)(ExtracorpereaL circulation,ECC)技術(shù)發(fā)展水平不斷提高,嬰幼兒先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)手術(shù)逐漸趨于低齡化、復(fù)雜化和低體重化[1]。但是,嬰幼兒有其特定的生理發(fā)育特點(diǎn),與成年人的生理特點(diǎn)存在很大差異。尤其是對于低齡、低體重嬰幼兒,機(jī)體各臟器在快速生長發(fā)育之中,結(jié)構(gòu)及功能均不成熟,對手術(shù)、麻醉及體外循環(huán)均表現(xiàn)較差的耐受能力,容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及危險。因此,對手術(shù)、麻醉及體外循環(huán)技術(shù)水平均提出了更高要求?,F(xiàn)就2016年12月至2018年6月共68例低齡、低體重CHD患兒心內(nèi)直視手術(shù)(Open heart surgery,OHS)術(shù)中ECC管理的資料進(jìn)行分析總結(jié),以期提高ECC管理水平。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組共68例CHD患兒,男31例,女37例,月齡1~36個月;平均(26.5±9.4)個月;體重3.2~15kg,平均(11.2±2.7)kg。其中:室間隔缺損(Ventricular septal defect,VSD)36例,ASD 7例,三房心(Cor Triatriatum,COA)1例,肺動脈瓣狹窄(Pulmonary valve stenosis,PS)2例,法洛氏四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot,TOF)10例,右室雙出口(Right ventricular double outlet,DORV)3例,完全性大動脈轉(zhuǎn)位(Complete transposition of the great arteries,CTGA)3例,完全性肺靜脈異位引流(Complete ectopic pulmonary venous drainage,CEPVD)2例,完全性心內(nèi)膜墊缺損(Complete endocardial cushion defect,CEPCD)4例。

        1.2 方法 本組所有CHD患兒麻醉方式均采用靜吸復(fù)合全麻(氣管插管);ECC所用機(jī)器與材料包括:Stockert C型人工ECC機(jī),TERUMO RX 05嬰幼兒專用膜式氧合器,DEDICO 90嬰幼兒專用管道、微栓過濾器及血液濃縮器,術(shù)中監(jiān)測靜脈血氧飽和度(Venous oxygen saturation,VOS0)和 紅 細(xì) 胞 比 容(Hematocrit,HCT)。轉(zhuǎn)機(jī)過程中,連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(Central venous pressure,CVP)、泵壓(Pump pressure,PP)、HCT、VOS0、鼻咽溫和肛溫,定時測血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì),使各項(xiàng)指標(biāo)維持在正常水平。同時,監(jiān)測并調(diào)整血漿膠體滲透壓(Colloidal osmotic pressure,COP)使其接近患兒術(shù)前基礎(chǔ)值的60%以上[2]。轉(zhuǎn)機(jī)前預(yù)充液均給予中度稀釋,預(yù)充液總量為300~700mL,其中膠體溶液占主要成分,多為血漿、白蛋白或萬汶等液體,晶體溶液一般為少量醋酸林格氏液,及5%碳酸氫鈉和地塞米松等,晶體液與膠體液比例一般為0.06~0.60。根據(jù)患兒術(shù)前Hct,確定要加入的懸浮紅細(xì)胞的量,使轉(zhuǎn)機(jī)過程中Hct維持在0.28~0.30。心肌保護(hù)液用高鉀晶體停跳液或含氧血停跳液,灌注方式為主動脈根部順行灌注(低溫),首次灌注劑量(First perfusion dose,F(xiàn)ID)20~30mL/(kg·min),維持灌注量(Maintain perfusion dose,MPD)為半量,間隔時間20~30min,灌注壓(Perfusion pressure,PEP)小于150mmHg。本組有55例采用中、高流量灌注(Medium and high flow perfusion,MAHFP),灌注流量(Perfusion flow,PF)在80~150ml/(kg·rain),轉(zhuǎn)機(jī)過程中維持MAP在30~80mmHg,平均(56.3±9.2)mmHg,在出現(xiàn)MAP過高時,一般通過加深麻醉或應(yīng)用擴(kuò)血管藥物處理;有13例復(fù)雜心臟畸形手術(shù)采用深低溫低流量灌注(Deep hypothermia and low flow perfusion,DHLFP),PF在lO~50ml/(kg·min)。有2例處理動脈導(dǎo)管時采用短時間停循環(huán)(Stop loop,SL),有41例在轉(zhuǎn)流中或轉(zhuǎn)流后采用平衡超濾(Balanced ultrafiltration,CUF)或改良超濾(Modified ultrafiltration,MUF)。

        2 結(jié)果

        本組68例CHD患兒均順利完成OHS,均順利脫離ECC。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間(Cardiopulmonary bypass time,CPBT)17~219min,平均(57.9±31.2)min;升主動脈阻斷時間(Ascending aorta block time,AABT)5~126min,平均(35.6±21.3)min;轉(zhuǎn)中尿量0~580mL,平均230mL;經(jīng)超濾者平均濾液400mL。中高低溫轉(zhuǎn)流中Hct0.28~0.30,深低溫轉(zhuǎn)流中HCT0.20~0.25,超濾后HCT達(dá)O.35~O.40。有65例患兒術(shù)中開放升主動脈后自動復(fù)跳,自動復(fù)跳的比率為95.5%。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間(Ventilator assist time,VAT)6~72h,24h胸腔引流量25~200mL。術(shù)中及術(shù)后近期無死亡病例,未發(fā)現(xiàn)與ECC有關(guān)的并發(fā)癥。

        3 討論

        嬰幼兒ECC管理與大齡兒童及成人ECC管理相比,其重點(diǎn)仍在于維護(hù)良好的心、腦、肺等重要臟器功能,防止液體潴留導(dǎo)致的組織水腫,使患兒順利渡過圍手術(shù)期等方面。但嬰幼兒ECC管理也有其特殊性,主要包括合理及個體化的預(yù)充方法,合理的灌注管理和心肌保護(hù),及超濾技術(shù)的合理應(yīng)用等。首先,合理及個體化的預(yù)充需術(shù)前對患兒病情進(jìn)行詳細(xì)了解,根據(jù)病情選擇合理的ECC材料,包括管道的長短、粗細(xì)和氧合器、微栓過濾器及血液濃縮器的型號等,這些是減少預(yù)充量的關(guān)鍵因素。例如,一些優(yōu)質(zhì)膜肺可明顯減少預(yù)充量,可提供良好的氧合,優(yōu)質(zhì)的制作材料可最低限度減少血液的破壞,有些膜肺和管道可使整個ECC系統(tǒng)的預(yù)充量減少至300~380mL。血液稀釋可減少ECC對紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞及術(shù)中的血液丟失。不同的ECC溫度需不同的血液稀釋度。因此,既要達(dá)到血液稀釋,又要滿足機(jī)體需要。有關(guān)資料顯示[3],血液的攜氧能力在HCT處于0.30時即能滿足良好的氧供。本組均以勃脈力為基礎(chǔ)預(yù)充液,加入適量新鮮血漿或白蛋白,并根據(jù)嬰幼兒術(shù)前HCT,加入適量懸浮紅細(xì)胞,使術(shù)中HCT維持在28%~30%,即可確保良好的組織器官灌注,滿足機(jī)體的血氧供應(yīng)。血漿和白蛋白可保持良好的COP,可有效降低微循環(huán)毛細(xì)血管的通透性,在很大程度上避免了組織器官水腫的發(fā)生。術(shù)中我們常規(guī)監(jiān)測血漿COP,使其接近術(shù)前基礎(chǔ)值的60%以上。此外,預(yù)充液中需加入激素可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),對預(yù)充液進(jìn)行預(yù)熱,可明顯減少ECC開始時機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

        由于嬰幼兒代謝快,耗氧量大,在體外循環(huán)期間需采用相對高流量灌注才能滿足組織器官的血氧需要。一般在不影響手術(shù)操作視野的情況下,宜采用高流量灌注。但PF也應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的溫度合理把握,盡量不采用深低溫SL。ECC開始時應(yīng)注意緩慢啟動,觀察各監(jiān)測指標(biāo),包括PEP、CVP、PP及MAP等,以輸出量、回收量平衡為原則,可避免心肌因過度膨脹而導(dǎo)致的損傷,防止MAP驟升驟降,以免引起周圍血管的劇烈反應(yīng),從而影響灌注效果。我們發(fā)現(xiàn)因患兒組織發(fā)育不完善,對麻醉等藥物有較強(qiáng)的敏感性,在高流量灌注時,嬰幼兒PEP一般要低于成人PEP。因此,有些學(xué)者認(rèn)為[4],對嬰幼兒PF的強(qiáng)調(diào)比PEP更有意義。由此,在常溫下,PF應(yīng)在150~200ml/(kg·rain),平均PEP宜在30~60mmHg左右,而VOS0宜高于65%。在ECC初期,血壓會降低,這時處理宜適當(dāng)增加PF;在體溫降低后,機(jī)體耗氧也會隨之下降,這時再適當(dāng)減小PF。需要注意的是,不該盲目使用多巴胺等升壓藥物,這類藥物會關(guān)閉微循環(huán)血管,影響組織器官灌注。對于復(fù)雜CHD,如TOF、DORV、CTGA等,采用DHLFP可提供清晰術(shù)野,對保證較長時間ECC的安全性也是十分必要的。本組55例采用MAHFP,轉(zhuǎn)機(jī)過程中,PEP控制在30~80mmHg,當(dāng)PEP值大于80mmHg時,宜應(yīng)用擴(kuò)血管藥物適當(dāng)擴(kuò)張周圍血管,減小外周阻力,改善組織器官灌注。另外,還應(yīng)根據(jù)患兒及手術(shù)的具體情況適當(dāng)延長后并行時間,以充分償還氧債,盡量減少ECC對組織器官的影響。同時,應(yīng)注意對VOS0、電解質(zhì)、尿液量及顏色的持續(xù)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。

        超濾技術(shù)曾一直被作為輔助手段使用,起初的目的僅是為了糾正血液稀釋造成的低HCT現(xiàn)象。最近有關(guān)研究表明[5-6],該技術(shù)不僅可使稀釋的血液得以濃縮,而且可去除ECC及術(shù)中出現(xiàn)的炎癥介質(zhì),使器官功能得以快速恢復(fù)。很大程度上降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。一般認(rèn)為,血漿蛋白濃度經(jīng)過超濾之后會明顯上升,不但可提高血漿COP,還可減少組織間隙和細(xì)胞內(nèi)潴留的水分,促進(jìn)OHS術(shù)后的心、肺、肝腎等臟器功能的恢復(fù),縮短術(shù)后VAT。目前常用的超濾方法有兩種:一種為CUF,是在ECC過程中進(jìn)行超濾,維持濾出液與添加液平衡。另一種是MUF,是在ECC結(jié)束時對患者體內(nèi)的血液進(jìn)行超濾。CUF能有效濾出ECC術(shù)后炎性細(xì)胞因子,MUF則能有效濾出ECC術(shù)后多余水分。兩種超濾均能有效使ECC稀釋血液得以濃縮,給腎臟提供休息恢復(fù)的時間,促使內(nèi)環(huán)境接近正常生理狀態(tài),使血液動力學(xué)得到良好恢復(fù)。目前,又有人提出復(fù)合超濾,即是復(fù)合運(yùn)用上述兩種超濾方法,以達(dá)到更好的超濾效果,這也是對超濾技術(shù)的進(jìn)一步認(rèn)識和靈活運(yùn)用。此外,許多超濾通路的改良也使超濾的使用更為方便。

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