李云峰 王翔玉

（1.威海市立醫(yī)院麻醉科，山東 威海264200；2.中國人民解放軍第970醫(yī)院麻醉科，264200）

手術(shù)中的患者，由于麻醉、全身被敷料覆蓋等原因,難以觀察過敏反應(yīng)出現(xiàn)，現(xiàn)將圍術(shù)期2例輸注血漿引起的嚴(yán)重過敏病例進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 病歷資料

病例1：患者，女，年齡56歲，病人心功能Ⅱ級，ASA分3級，診斷為風(fēng)濕性心臟病，在體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)。整個手術(shù)過程比較順利，二尖瓣置換之后病人心跳恢復(fù)，有創(chuàng)動脈血壓在12/7.3kPa左右，用450mg魚精蛋白綜合肝素停機(jī)，在多巴胺5ug/kg/min，硝酸甘油0.3ug/kg/min泵入，有創(chuàng)動脈血壓14/8.7kPa,心率90次/分，血氧飽和度99%。停體外循環(huán)機(jī)后剩余的體外循環(huán)機(jī)里血液通過周圍靜脈緩慢輸入。申請600mL血漿，三方核查后輸入血漿，發(fā)現(xiàn)病人血壓從13.3/8.7kPa降到8/5.3kPa，心率125次/min左右，心電圖房顫心律?？紤]病人心功能及尿量多巴胺泵入輸入加大，給予去甲腎上腺素10ug間斷靜推，未見好轉(zhuǎn)。病人氣道壓略有上升，肺動脈壓監(jiān)測并未發(fā)現(xiàn)升高。再次給予葡萄糖鈣1g，地塞米松10mg，考慮與心功能有關(guān)系腎上腺素0.1ug/kg/min泵入，腎上腺素泵入，過10min左右血壓有所好轉(zhuǎn)，逐步恢復(fù)到正常。手術(shù)結(jié)束掀開手術(shù)消毒巾發(fā)現(xiàn)病人全身起蕁麻疹，考慮到血漿相關(guān)過敏反應(yīng)。術(shù)后回顧，病人曾有輸入血漿病史。

病例2：患者，男，24歲，7天前診斷為全身多發(fā)骨折收入院，外傷出血多輸過冰凍血漿640mL,紅細(xì)胞6u,血小板2u。ASA分級2級，診斷為外傷后全身多發(fā)骨折，在全身麻醉下股骨干，肱骨，下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)經(jīng)3個小時，術(shù)中出血多申請4u紅細(xì)胞，400mL血漿，三方核查后先輸注輸入血漿300mL，病人突然出現(xiàn)血壓降低，血壓從18/8.7kPa降到6.7/kPa，心率80次/分上升到105次/min。暫停手術(shù)，間斷給予去甲腎上腺素25ug，氣道壓17逐步上升到24cmH2O，考慮血漿相關(guān)引起的過敏，推注苯海拉敏10mg,地塞米松10mg,葡萄糖酸鈣1g。未見好轉(zhuǎn)，腎上腺素50ug間斷推注加0.1ug/kg/min持續(xù)泵入。過了20min病人狀態(tài)明顯改善，血壓逐步恢復(fù)到15.3/8.7kPa，心率降到80次/min，手術(shù)繼續(xù)，剩余的紅細(xì)胞4u輸完未再出現(xiàn)其他異常情況。手術(shù)經(jīng)歷7h，術(shù)后病人未出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，恢復(fù)良好。

2 討論

這2例患者均有術(shù)前曾用過凍干血漿史，輸血過程中雖然核對血型輸血，患者輸注血漿5min后出現(xiàn)了上述癥狀，從癥狀和出現(xiàn)時間及處理經(jīng)過上看，是由抗原(異體血漿蛋白質(zhì))與抗體相互作用引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)及類過敏反應(yīng)是常見的輸血不良反應(yīng)。過敏及類過敏反應(yīng)的即刻反應(yīng)一般在輸血后的1～15min內(nèi)出現(xiàn)，延遲反應(yīng)可在輸血20min后出現(xiàn)。如未能及時識別、正確處理，嚴(yán)重時很可能導(dǎo)致致命性后果。根據(jù)臨床癥狀可分為4級:Ⅰ級僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和蕁麻疹等皮膚癥狀;Ⅱ級出現(xiàn)明顯的但尚無生命危險的癥狀，除皮膚癥狀外，合并低血壓、心動過速，呼吸困難和胃腸道癥狀;Ⅲ級出現(xiàn)威脅生命的癥狀，除皮膚癥狀外，合并心動過速或心動過緩和心律素亂，支氣管痙攣及胃腸功能紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥；Ⅳ級心臟停搏。Ⅰ級反應(yīng)癥狀較輕微，經(jīng)處理后可繼續(xù)輸血。如患者出現(xiàn)Ⅱ級反應(yīng)，如嚴(yán)重皮疹、明顯的局部水腫、呼吸道及胃腸道癥狀，則應(yīng)停止輸血。對于Ⅲ～Ⅳ級嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路并補(bǔ)充循環(huán)容量，吸氧，給予腎上腺素、氨茶堿及抗組胺藥，喉頭水腫嚴(yán)重者應(yīng)及時氣管插管甚至氣管切開。對于過敏性休克者應(yīng)積極維持血壓、尿量，抗休克治療[1]。

有人報(bào)道發(fā)生血漿過敏的患者缺乏IgA(血清IgA≤50mg/L)，IgA缺乏的患者可能產(chǎn)生特異性的抗IgA抗體，當(dāng)輸注含有IgA的成分血時可能發(fā)生抗IgA介導(dǎo)的輸血反應(yīng)(gA過敏反應(yīng))。IgA缺乏患者在人群中的比例約為1/1200～1/500[2]。這說明在他體內(nèi)存在特異性(抗異體血漿蛋白質(zhì))的抗體。當(dāng)再次輸入血漿時，引起了過敏反應(yīng)。通過此例反應(yīng)，提示我們在應(yīng)用血液制品時，應(yīng)詳細(xì)詢問患者用藥史及過敏史，需記錄用藥次數(shù)及時間，必要時先給抗過敏藥物，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。

綜上，手術(shù)中的患者，由于麻醉、全身被敷料覆蓋難以觀察等原因，其皮膚反應(yīng)常不能被及時發(fā)現(xiàn)，如已經(jīng)輸入血漿對于不明原因且難以被糾正的低血壓、氣道阻力增加、心律失常等應(yīng)考慮過敏及類過敏反應(yīng)的可能。