張偉艷 陸 凡 徐 婷 周 涵 宋 磊

南通大學第二附屬醫(yī)院(南通市第一人民醫(yī)院)兒科(江蘇 南通 226001)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是圍生期常見并發(fā)癥，也是導致新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要原因[1]。臨床實踐證實給予輕度治療的HIE患兒預后較好，而重度可導致患兒出現(xiàn)腦癱、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)遠期后遺癥[2]。因此，早期預防和診斷新生兒HIE發(fā)生對于改善預后至關重要。影像學檢查可直觀反映患者顱內(nèi)病變的類型、范圍、程度等，既往常采用CT檢查判斷HIE發(fā)生的范圍和程度，但該方法存在早期診斷敏感性差、小范圍病灶檢出率低等缺點，診斷價值不夠理想[3]。近年來，隨著磁共振成像(MRI)技術的迅速發(fā)展，MRI因具有良好的組織分辨率、多方位、多參數(shù)成像等特點，可為HIE的早期診斷提供影像學依據(jù)[4]。因此，本研究對本院收治的120例HIE患兒進行回顧性分析，對其高危因素和MRI影響特點進行研究，旨在探討新生兒HIE的臨床特點及MRI早期診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2016年8月至2019年12月收治的120例缺氧缺血性腦病患兒的臨床資料，以此作為研究組。另選擇同期來本院進行體檢的健康新生兒

100例作為對照組，行MRI檢查的目的主要包括吸入性肺炎或者其他部位先天畸形懷疑合并顱腦異常者，排除顱腦畸形、染色體異常者等。研究組：男72例，女48例；平均孕齡(37.78±2.28)周；對照組：男68例，女32例；平均孕齡(37.65±2.36)周。兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

納入標準：均符合HIE診斷標準[5]；經(jīng)腦電圖、B超、臨床癥狀等確診；均在本院接受MRI檢查；患兒臨床資料完整。排除標準：腦梗死、膽紅素腦病等其他疾病引起的腦損傷者；MRI檢查禁忌證者；先天性代謝性疾病或者腦發(fā)育不良者。

1.2 方法均進行MRI檢查，檢查前20~30min給予所有患兒10%的水合氯醛口服，劑量約為0.5~1.0mL/kg，待患兒熟睡后進行掃描，掃描前采用棉花團、海綿等堵塞外耳道，頭部置于襁褓外，并采用海綿固定，掃描過程由兒科醫(yī)生和家屬陪同，并密切觀察掃描過程中患兒心率、呼吸等基本生命體征情況。儀器選用磁共振掃描儀(德國Siemens 3.0T超導型)，受檢患兒取仰臥位，頭先進，先進行常規(guī)掃描，設置掃描參數(shù)：采用軸位T1WI-SE(TR為2000ms，TE為9.0ms)、T2WI-SE(TR為5500ms，TE為95ms)序列和SWI(TR為36ms，TE為30ms)序列，層厚為4mm，層間距為1mm，F(xiàn)OV為180mm×180mm，矩陣為512×512。由兩名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師進行診斷。

1.3 觀察指標(1)收集兩組患兒一般情況，包括性別、出生體重、圍產(chǎn)期情況、分娩方式、新生兒窒息評分(Apgar評分)，并采用單因素、多因素回歸分析導致HIE發(fā)生的危險因素。(2)比較兩組患兒不同時間點MRI腦血流參數(shù)，包括收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)和阻力指數(shù)(RI)。(3)根據(jù)臨床表現(xiàn)將HIE患兒分為輕度組、中度組和重度組，比較三組患兒常規(guī)MRI表現(xiàn)和SWI表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；危險因素分析采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床特點比較兩組患兒在出生體重、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫以及Apgar評分方面比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在性別、分娩方式、前置胎盤、臍帶繞頸方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床特點比較[n(%)]

2.2 HIE發(fā)生的危險因素分析低體重、宮內(nèi)窘迫、Apgar評分≤4分是導致新生兒發(fā)生HIE的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 HIE發(fā)生危險因素分析

2.3 兩組患兒MRI腦血流參數(shù)比較研究組患兒0~24h、24~72h內(nèi)的Vs、Vd均顯著低于對照組，RI顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒MRI腦血流參數(shù)對比

2.4 不同嚴重程度的HIE患兒MRI和SWI表現(xiàn)雙側(cè)丘腦-基底節(jié)區(qū)存在對稱性、不均勻的T1WI高信號，多見于中、重度HIE患兒，且重度患兒腦內(nèi)靜脈擴張、顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于輕中度患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；其余常規(guī)MRI表現(xiàn)三組患兒比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 不同嚴重程度的HIE患兒MRI和SWI表現(xiàn)[n(%)]

3 討 論

HIE的病理生理機制復雜多樣，對新生兒的神經(jīng)發(fā)育危害較大。既往研究表明缺氧引起的腦組織代謝異常是發(fā)生HIE的主要因素，缺血缺氧早期會導致嚴重的腦水腫、梗塞、出血等癥狀，持續(xù)時間延長，會影響側(cè)支循環(huán)的建立，最終導致神經(jīng)元的壞死、凋亡，形成腦軟化，進而導致新生兒不良結(jié)局[6-7]。傳統(tǒng)影像學方法具有早期檢查敏感度低、主觀性強等缺點，檢查準確率較低。因此，尋求一種HIE的早期影像學診斷方法迫在眉睫。

有學者研究顯示，導致圍生期窒息的因素均會促進腦組織缺血缺氧地發(fā)生，從而帶來一系列的病理變化和臨床表現(xiàn)[8]。本研究通過對HIE患兒和非HIE患兒的臨床特點進行比較分析，結(jié)果顯示，兩組患兒在出生體重、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫以及Apgar評分方面比較有統(tǒng)計學意義，在性別、分娩方式、前置胎盤、臍帶繞頸方面比較無統(tǒng)計學意義，同時多因素分析顯示體重異常、宮內(nèi)窘迫、Apgar評分≤4分是導致新生兒發(fā)生HIE的獨立危險因素。究其原因，低體重患兒由于各個器官系統(tǒng)相比于正常體重患兒發(fā)育成熟度較低，導致大腦對缺氧更為敏感，在脫離母體后更容易發(fā)生腦部缺血缺氧癥狀，從而造成腦損傷；胎膜早破、前置胎盤等可引起胎盤、臍帶與胎兒之間血流循環(huán)障礙的因素也容易導致新生兒窒息的發(fā)生，尤其是宮內(nèi)窘迫，會造成新生兒窒息，當其缺氧程度高于新生兒耐受能力后便會對其腦部造成損傷，導致HIE的發(fā)生[9]；Apgar評分作為判斷新生兒窒息發(fā)生程度的指標，其分值越低表示患兒窒息程度越為嚴重，即缺氧較為嚴重，會影響腦血管血流動力學和腦細胞能量代謝，造成細胞腫脹和溶解，從而發(fā)生HIE[10]。因此，要加強產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)高危因素的存在，并聯(lián)合經(jīng)驗豐富的兒科醫(yī)師會診和參與分娩時新生兒的搶救。

隨著影像學檢查方法的不斷完善，MRI現(xiàn)已成為HIE患兒診斷的重要方法。腦部動脈是頸內(nèi)動脈最大的分支，其血流動力學參數(shù)是反映腦組織血流灌注情況的重要指標[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患兒0~24h、24~72h內(nèi)的Vs、Vd均顯著低于對照組，RI顯著高于對照組，與既往研究相一致[12]，提示血流動力學參數(shù)可為HIE的早期診斷提供依據(jù)。與輕度HIE患兒比較，中重度患兒機體內(nèi)環(huán)境紊亂和臟器功能受損更為嚴重，腦血流量不能完全恢復時，其內(nèi)部動脈的血流供應速度恢復較慢；同時重度患兒腦細胞受損更為嚴重，導致血管內(nèi)皮細胞等腫脹變形，減小血管腔內(nèi)徑，促使血管阻力增加，降低了血流速度[13]。此外，常規(guī)MRI檢查還可客觀地反映腦組織病理變化、病程進展，其功能成像SWI技術利用不同組織之間不同的磁共振序列的原理，可更為清晰地顯示出HIE患兒的動靜脈解剖形態(tài)和顱內(nèi)出血狀態(tài)等[14]。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)丘腦-基底節(jié)區(qū)存在對稱性、不均勻的T1WI高信號，僅見于中、重度HIE患兒，這是因為中重度患兒存在彌漫性的神經(jīng)節(jié)細胞壞死、出血，且出血后毛細血管的增生和過度髓鞘形成縮短了T1、T2時間；重度患兒腦內(nèi)靜脈擴張、顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于輕中度患兒，推測其原因可能是重度患兒缺血缺氧更為嚴重，從而導致內(nèi)環(huán)境失衡，腦血管自主調(diào)節(jié)功能失常，引發(fā)腦血流或者靜脈壓升高，最終導致腦內(nèi)靜脈擴張、血管床破裂出血等現(xiàn)象[15]。

綜上所述， 低體重、宮內(nèi)窘迫、Apgar評分≤4分是HIE發(fā)生的高危因素，臨床應加以關注，同時結(jié)合MRI診斷早期發(fā)現(xiàn)HIE及其病變部位，為HIE的預防和診治提供指導。