李明全 婁曉宇 王 沖

漯河市中心醫(yī)院磁共振科(河南 漯河 462000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，多由子宮切口愈合不佳導(dǎo)致，患者剖宮產(chǎn)切口部位部分組織呈現(xiàn)局限性薄弱，且還伴隨局部肌層不連續(xù)，會(huì)引起患者不孕、盆腔疼痛、陰道不規(guī)則出血等，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-3]。當(dāng)前主要采用藥物治療及手術(shù)治療，但有研究提出，藥物治療主要是口服中藥、小劑量孕激素及避孕藥，療效欠佳，個(gè)體因素對療效影響較大，宮腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)是常見的治療手段，在PCSD臨床治療中均具有良好效果，但當(dāng)前缺乏明確定論選擇何種手術(shù)對其進(jìn)行治療[4-6]，本研究回顧性分析142例PCSD患者一般臨床資料，比較采用不同手術(shù)治療患者在B超及MRI檢查方面的區(qū)別，并探討兩種治療方式對患者經(jīng)期改善及憩室清除率的影響，旨在分析MRI在PCSD患者手術(shù)前后中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床選擇何種術(shù)式治療PCSD提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2020年6月在漯河市中心醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的142例PCSD患者為研究對象，回顧性分析患者一般臨床資料，將行宮腔鏡手術(shù)治療者納入對照組(n=32)，將行宮腹腔鏡手術(shù)治療這納入研究組(n=110)，年齡24~35歲，平均年齡(29.56±2.31)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1~2次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合PCSD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均有手術(shù)指征需進(jìn)行手術(shù)治療者；均自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)不規(guī)則引起子宮出血者；合并子宮頸病變、子宮內(nèi)膜息肉及功能性子宮出血導(dǎo)致子宮出血者；宮內(nèi)節(jié)育器引起子宮出血者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 142例患者在就診時(shí)均行陰道B超檢查。患者取仰臥位，排空膀胱，并采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號為VOLUSON)，設(shè)定探頭頻率為5~8MHz后將超聲探頭放置在陰道中，仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)膜下段處的瘢痕解剖學(xué)形態(tài)，并測定憩室深度、長度、寬度及子宮肌層厚度。MRI檢查：使用GE公司提供的1.5T、3.0T-750磁共振掃描系統(tǒng)對患者進(jìn)行檢查，掃描序列為軸位T1WI、軸位抑制脂肪T2WI，矢狀位抑制脂肪T2WI，測量切口憩室的深度、寬度、長度及上方子宮肌層厚度。所得圖片均由2名資深醫(yī)師盲法閱片，并在討論后確定統(tǒng)一觀點(diǎn)。

1.2.2 治療方法 (1)宮腔鏡手術(shù)：憩室頂端殘留肌層在2mm以上，有癥狀，希望術(shù)后繼續(xù)妊娠，且憩室體積較小，周圍組織與子宮無明顯黏連者行宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)操作：應(yīng)用宮腔鏡，直視子宮下段瘢痕缺損處形態(tài)特征，全面了解子宮內(nèi)膜及宮腔特征，采用點(diǎn)切刀切除憩室下方的凹陷開口、缺陷內(nèi)小孔及瘢痕組織，確保經(jīng)血可順暢流出，并應(yīng)用滾球電極對憩室內(nèi)膜組織進(jìn)行破壞，消除宮腔內(nèi)膜與憩室內(nèi)膜發(fā)育不同步導(dǎo)致的出血。(2)宮腹腔鏡手術(shù)：肌層厚度在2mm以下或憩室頂端殘留肌層在2mm以下者，有臨床癥狀，且要求在術(shù)后繼續(xù)生育者，憩室體積較大，周圍組織與子宮有明顯黏連者行宮腹腔鏡手術(shù)切除憩室并修復(fù)宮腔內(nèi)膜。手術(shù)操作：應(yīng)用腹腔鏡全面檢查子宮，并打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段，隨后給予宮腔鏡檢查，確定憩室的大小及位置，而在腹腔鏡下可見憩室處透出紅光，采用針狀電極順憩室頂部向子宮漿膜面切開，并根據(jù)腹腔鏡檢查結(jié)果判斷憩室的切除面積，應(yīng)用剪刀或針狀電極在腹腔鏡下全層切除憩室處的瘢痕組織，并應(yīng)用電凝止血，縫合膀胱反折腹膜及肌層，并于術(shù)后行宮腔鏡檢查，確保成功手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄142例患者手術(shù)前后B超檢查結(jié)果及MRI檢查結(jié)果，其中MRI檢查結(jié)果主要包含憩室頂端殘留肌層厚度及憩室近似體積。(2)應(yīng)用陰道B超觀察術(shù)后患者憩室消除情況。(3)比較兩組一般手術(shù)資料，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間。(4)依據(jù)文獻(xiàn)[8]比較兩組經(jīng)期改善有效率：顯效：患者在術(shù)后經(jīng)期恢復(fù)到正常水平；有效：患者術(shù)后經(jīng)期明顯縮短，且7~10d；無效：患者在治療后經(jīng)期無明顯改善，月經(jīng)改善有效率為顯效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)比例。(5)比較兩組術(shù)后子宮憩室深度、子宮憩室寬度。(6)記錄兩組憩室修復(fù)有效率及復(fù)發(fā)率。依據(jù)文獻(xiàn)[9]對憩室修復(fù)有效率進(jìn)行評估：治愈：術(shù)后應(yīng)用B超及MRI均顯示子宮切口無憩室圖像；顯效：術(shù)后經(jīng)B超及MRI檢查仍存在憩室，但消除程度在70%以上；有效：術(shù)后經(jīng)B超及MRI檢查憩室消除30%以上；無效：術(shù)后經(jīng)B超及MRI檢查發(fā)現(xiàn)憩室無明顯改變；有效率為治愈、顯效、有效例數(shù)占總例數(shù)比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果(1)術(shù)前：B超檢查發(fā)現(xiàn)患者超聲圖像表現(xiàn)為子宮下段切口處黏膜層不平整，且肌層回聲全部或部分缺損，還存在與宮腔相連的不規(guī)則液性暗區(qū)。MRI檢查發(fā)現(xiàn)影像上可見憩室處肌層及子宮內(nèi)膜不連續(xù)，肌層全部或部分缺損(圖1)。且MRI檢查提示有110例患者憩室頂端殘留肌層厚度低于2mm，且其厚度為0.2~2.0mm，平均厚度為(1.21±0.21)mm，憩室近似體積30.14~1641.25mm3，平均近似體積為(281.64±20.15)mm3，有32例患者子宮憩室頂端殘留肌層厚度在2mm以上，其厚度為2.1~5.4mm，平均厚度為(3.21±0.34)mm，憩室近似體積為17.21~243.64mm3，平均近似體積為(175.16±11.29)mm3。142例患者憩室平均厚度為(1.66±0.31)mm，憩室平均近似體積為(257.65±21.17)mm3。

圖1 為患者術(shù)前行MRI掃描檢查圖，其中圖1A為T2WI矢狀位掃描圖像，提示憩室形成于子宮下段；圖1B為T2WI矢狀位掃描圖像，顯示憩室形成與子宮峽部；圖1C為T2WI矢狀位掃描圖像，顯示憩室形成與宮頸口。

(2)術(shù)后：142例患者在術(shù)后行陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)，109例患者手術(shù)成功，33例患者仍存在憩室，其中憩室體積消失70%以上有23例，憩室體積消失30%以上有7例，3例患者在治療前后憩室無明顯改善。且33例患者在術(shù)后應(yīng)用MRI檢測發(fā)現(xiàn)憩室平均體積為(91.24±6.41)mm3，與術(shù)前[(257.65±21.17)mm3]比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=72.316，P＜0.05)；33例患者在術(shù)后通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)肌層厚度有明顯增加，肌層厚度為(5.16±1.01)mm，與術(shù)前[(1.66±0.31)mm]比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較142例患者中行宮腔鏡手術(shù)治療者有32例，行宮腹腔鏡手術(shù)治療者有110例，分析兩組資料發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)中出血量顯著少于研究組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均明顯短于研究組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較研究組月經(jīng)改善有效率

90.00%，顯著高于對照組(75.00%，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.4 兩組手術(shù)前后子宮憩室深度及寬度比較術(shù)前兩組子宮憩室深度、子宮憩室寬度、經(jīng)期時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后研究組子宮憩室深度、子宮憩室寬度均顯著小于對照組，經(jīng)期時(shí)間明顯短于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后子宮憩室深度及寬度比較

2.5 兩組術(shù)后憩室修復(fù)、術(shù)后妊娠及復(fù)發(fā)情況分析兩組術(shù)后妊娠及復(fù)發(fā)情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但研究組憩室修復(fù)有效率90.00%，顯著高于對照組(56.25%，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后憩室修復(fù)、術(shù)后妊娠及復(fù)發(fā)情況分析[n(%)]

3 討 論

PCSD為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道異常出血的重要因素之一，臨床尚未了解其發(fā)病機(jī)制，缺乏相應(yīng)的治療指南，但PCSD患者盆腔疼痛、陰道異常出血等均會(huì)導(dǎo)致排卵異常，甚至影響受孕，對患者的身心健康構(gòu)成一定影響，因此尋找科學(xué)、有效、安全的治療手段是臨床研究重點(diǎn)[10-13]。

對癥狀較輕且無生育要求者可使用激素類藥物進(jìn)行治療，療效較佳，但長期應(yīng)用藥物治療存在一定毒副作用，還無法改變憩室結(jié)構(gòu)，極易導(dǎo)致經(jīng)血蓄積、流出不暢，加劇痛經(jīng)的發(fā)生，限制其臨床應(yīng)用，因此在短期內(nèi)應(yīng)用藥物治療是可取的，但PCSD的治療原則為消除憩室并恢復(fù)子宮內(nèi)膜正常組織結(jié)構(gòu)，故手術(shù)為最佳解決方案[14-15]。唐莉鴻等[16]研究中提出，陰道手術(shù)能有效利用患者自然腔道進(jìn)行治療，無疤痕、無創(chuàng)傷，操作簡便是其特點(diǎn)，但術(shù)野有限、術(shù)腔狹小，限制了術(shù)中對腹腔病變的探查及處理。宮腔鏡手術(shù)能有效利用天然通路全面了解PCSD患者宮腔解剖結(jié)構(gòu)，宮腹腔鏡則結(jié)合宮腔鏡與腹腔鏡優(yōu)勢，在了解宮腔形態(tài)同時(shí)還可掌握腹腔及盆腔的病變情況，能輔助臨床更精準(zhǔn)對憩室進(jìn)行切除[17-19]。但選擇何種手術(shù)對患者進(jìn)行治療是臨床研究難點(diǎn)，臨床對PCSD發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，但有研究提出，憩室局部過薄，則在術(shù)中可能損傷膀胱或發(fā)生子宮穿孔，而肌層厚度在2.1~4mm是子宮破裂或撕裂的陰性預(yù)測值，肌層厚度在0.6~2.0mm時(shí)是子宮破裂或撕裂的陽性預(yù)測值[20-21]，因此可應(yīng)用影像學(xué)方式對肌層厚度進(jìn)行評估，并決定其手術(shù)方式對PCSD患者進(jìn)行治療，即憩室頂端殘留肌層在2mm以上者應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)，而肌層厚度在2mm以下或憩室頂端殘留肌層在2mm以下者應(yīng)用宮腹腔鏡手術(shù)。陰道B超是PCSD常用的檢查手段，無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)，操作簡便是其優(yōu)點(diǎn)，但受到檢查時(shí)間、測量范圍及超聲醫(yī)師技術(shù)影響，導(dǎo)致臨床可能漏診較小的憩室；而宮腔鏡為有創(chuàng)操作，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不適合反復(fù)進(jìn)行；MRI是一種無輻射、無創(chuàng)的檢查方式，可多方位成像，且對軟組織具有較高的分辨率，能多角度、多方位的顯示子宮內(nèi)膜跟層解剖結(jié)構(gòu)，利于臨床確定憩室位置及大小[22-23]，本研究通過采用MRI對PCSD患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)MRI影像上可見憩室處肌層及子宮內(nèi)膜不連續(xù)，肌層全部或部分缺損，還可全面了解憩室頂端殘留肌層厚度、憩室近似體積的情況，為臨床手術(shù)方案的制定及風(fēng)險(xiǎn)評估提供有效依據(jù)，另外本研究中在術(shù)后應(yīng)用MRI檢查發(fā)現(xiàn)33例患者術(shù)后依舊存在憩室，且肌層厚度較術(shù)前有明顯增加，提示MRI還可應(yīng)用在術(shù)后對PCSD患者憩室存在與否進(jìn)行有效判定，進(jìn)一步分析臨床治療情況。本研究中宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量顯著少于研究組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均明顯短于宮腹腔鏡手術(shù)患者，分析可能是因?yàn)閷m腔鏡能借助天然通路了解宮腔解剖結(jié)構(gòu)，且創(chuàng)傷小，操作簡便，但應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)患者月經(jīng)改善有效率、憩室修復(fù)有效率均顯著低于采用宮腹腔鏡手術(shù)治療者，分析可能是因?yàn)閱渭儜?yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療無法有效改善憩室導(dǎo)致的肌層薄弱解剖結(jié)構(gòu)，且在電切過程中還會(huì)損傷子宮基底層組織。此外，宮腹腔鏡還能避開腹壁，觀察盆腔及腹部具體情況，準(zhǔn)確分離黏連，定位憩室深度、大小、范圍及具體位置，徹底清除瘢痕[24-25]。因?qū)m腔鏡及腹腔鏡均為有創(chuàng)手術(shù)，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此不適宜在臨床反復(fù)應(yīng)用，而本研究在術(shù)后給予MRI對患者進(jìn)行檢查，進(jìn)一步分析憩室形態(tài)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后研究組子宮憩室深度、子宮憩室寬度均顯著小于對照組，提示MRI也可應(yīng)用在術(shù)后對憩室形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估。

綜上所述，PCSD患者在術(shù)前應(yīng)用MRI能有效分析肌層厚度，為臨床術(shù)式選擇提供有效依據(jù)，而術(shù)后還可應(yīng)用MRI對憩室清除率及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評估，是一種無創(chuàng)的檢查方式，推薦在臨床應(yīng)用。